多發(fā)傷的急救與護(hù)理

1、外科片教學(xué)查房,多發(fā)傷的 急救與護(hù)理,匯報(bào)內(nèi)容,多發(fā)傷的定義,多發(fā)傷是指: 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,且至少有一處損傷是危及生命的.,病情介紹,姓名:黃海 性別:男 年齡:29歲 職業(yè):無(wú)業(yè) 患者2013-3-7日10:00因高空墜落（11樓）致右側(cè)上、下肢、右髖部損傷由120送我科,入科時(shí),神志清楚 P:133次/分 BP:68/50mmHg R：30次/分 SPO2：91 立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧 、開(kāi)通靜脈通路同時(shí)給予輸血前檢查并備血。繼之一系列相關(guān)檢查(CT、X線）初步診斷：全身多發(fā)傷、左側(cè)氣胸、失血性休克。立即給予輸入紅細(xì)胞懸液6個(gè)單位、左側(cè)胸腔閉式引流

2、、左側(cè)頸靜脈置管、留置導(dǎo)尿等搶救措施，血壓維持在BP:86/42mmHg于13：15收住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。,收治入ICU后，給予特級(jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、四肢骨折固定、輸血抗休克、右側(cè)大腿擴(kuò)創(chuàng)引流，妥善固定各導(dǎo)管。遵醫(yī)囑給予輸血、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等，左側(cè)胸腔閉式引流管、鎖骨下深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管。患者神志清楚，既往有抑郁癥病史。 3月26日轉(zhuǎn)入四病區(qū)(骨科)行手術(shù)治療。,轉(zhuǎn)入骨科時(shí)胸帶固定，右上肢石膏固定，右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引中. 于2013年3月28日在全麻下行“右股骨切開(kāi)復(fù)位外固定支架固定、右大腿擴(kuò)創(chuàng)引流（給予VSD引流術(shù)）+右肱骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)” 于5月4日出院,一、多發(fā)

3、傷的急救,（一）急救措施,（二） 改變?cè)\療模式,由平時(shí)的診斷 治療,（三） 保證三個(gè)通道的暢通,（四） 重要功能衰竭的監(jiān)測(cè),2,3,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),二、進(jìn)一步生命支持的護(hù)理,護(hù)理診斷(1),1、 立即給予高流量吸氧 2、取半臥位 3、 閉合性氣胸給予胸腔閉式引流,患者呼吸功能恢 復(fù)正常，肋骨 骨折痊愈,護(hù)理診斷(2),1、 遵醫(yī)囑給予物理降溫 2、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 3、注意保暖 4. 傷口給予勤換藥 5.做好口腔護(hù)理,體溫恢復(fù)正常,護(hù)理診斷(3),P,I,1.建立兩條以 上的靜脈通路 快速補(bǔ)液 2.密切觀察生 命體征及尿量 3. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),護(hù)理診斷(4),護(hù)理診斷(5),P,I,1.保持適當(dāng)?shù)?體位

4、，防止骨 折移位，正 確搬運(yùn)病人。 2.指導(dǎo)病人正 確活動(dòng),軀體活動(dòng)障礙 - 與多處 骨折有關(guān),身體部分 活動(dòng)自如,護(hù)理診斷(6),P,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)- 與骨折軟組織損傷有關(guān),護(hù)理診斷(7),P,I,1.加強(qiáng)心理護(hù)理 ， 及嚴(yán)密巡視。 2. 講述疾病治療， 加強(qiáng)溝通。 3.讓家人多溝通， 并理解患者,溝通障礙 - 與抑郁癥有關(guān),患者能夠 配合治療,護(hù)理診斷(8),2,3,自理能力缺陷 - 與急性期需絕對(duì)臥床有關(guān),三、腹部損傷的臨床表現(xiàn)及觀察,胰腺損傷,1,2,3,4,有上腹部 穿透?jìng)?嚴(yán)重?cái)D壓 傷史。,輕度損傷早期 多無(wú)特殊臨床 癥狀和體征。 較重?fù)p傷者傷 后即出現(xiàn)上腹 部劇烈疼痛、

5、 嘔吐，甚至休 克。,較重的胰腺損 傷腹膜刺激征 為陽(yáng)性，腸鳴 音減弱或消失。,血清淀粉酶增高 腹腔穿刺液或 灌洗液淀粉酶 升高，若高于 100U/dl，更具 有早期診斷意 義。,內(nèi)臟損傷,1,實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要是腹腔內(nèi)出血，腹腔穿 刺可抽出不凝固血液。面色蒼白，脈搏加快、 細(xì)弱、脈壓變小,嚴(yán)重時(shí)血壓不穩(wěn)甚至休克。,四、圍手術(shù)期的護(hù)理及其健康教育,多發(fā)骨折,定義：凡兩個(gè)或兩個(gè)以上部位發(fā)生的骨折稱為多發(fā)性骨折。,多發(fā)骨折的處理,防殘,恢復(fù)受傷肢體的功能,搶救生命,右股骨開(kāi)放性骨折伴感染,右肱骨、左尺橈骨骨折,L1、L2左側(cè)橫突骨折,右側(cè)肩胛骨骨折 右鎖骨骨折,左側(cè)恥骨骨折 骶骨骨折,右眼眶壁骨折

6、 多發(fā)肋骨骨折,該患者骨折部位,外固定支架（外固定器）又被稱為經(jīng)皮穿針的骨外固定器或外固定支架。 由固定針、連桿、固定夾等組成。 穿入骨骼的固定針通過(guò)固定夾等與連桿固定，達(dá)到對(duì)骨折復(fù)位、固定、加壓及延長(zhǎng)等作用。,固定針 可調(diào)針桿夾鉗 橫夾鉗,外固定支架的禁忌癥,因骨及軟組織疾病而不適合置入螺釘?shù)牟∪?外固定的優(yōu)點(diǎn),對(duì)軟組織覆蓋干擾少,加壓與延長(zhǎng)隨意調(diào)整,對(duì)開(kāi)放性骨折的穩(wěn)定非常有效,對(duì)骨的血供破壞少,操作簡(jiǎn)單,感染風(fēng)險(xiǎn)下良好的選擇,1,2,3,外固定的缺點(diǎn),骨折后期骨成角畸形,病人不能忍受,釘?shù)栏腥?笨重,限制關(guān)節(jié)活動(dòng),固定針穿過(guò)軟組織,外固定支架的護(hù)理,囑患者保持釘孔周圍皮膚干燥，每日用75

7、乙醇滴 2次，隔日更換敷料 1次。如局部滲出結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除,圍手術(shù)期的護(hù)理,定義：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理,身體準(zhǔn)備,皮膚準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備,胃腸道準(zhǔn)備,手術(shù)晨護(hù)理,術(shù)后護(hù)理（常規(guī)）,生命體征的觀察 術(shù)后切口的護(hù)理 術(shù)后引流管的護(hù)理 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 術(shù)后尿潴留的護(hù)理 術(shù)后腹脹的護(hù)理 術(shù)后疼痛的護(hù)理,并發(fā)癥預(yù)防,功能鍛煉,原則：由主動(dòng)到被動(dòng) 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 循序漸進(jìn)

8、,功能鍛煉（續(xù)）,早期：術(shù)后1天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的趾屈、背伸或股四頭肌的靜力收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第4天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后5-7天可坐輪椅下床 中期：術(shù)后3-4周后可扶拐杖下地，患肢部分負(fù)重 晚期：3個(gè)月后患肢稍負(fù)重，6個(gè)月后患肢可完全負(fù)重,健康教育,心理護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉 定期門診復(fù)查 囑患者保持針道周圍皮膚干燥，每日用75%酒精滴3-4次，隔日更換輔料1次 發(fā)現(xiàn)針道膿性分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,五、VSD在多發(fā)傷創(chuàng)面的應(yīng)用,(VSD)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù),負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的用于治療創(chuàng)面的一項(xiàng)新技術(shù)，它利用生物半透膜使開(kāi)放創(chuàng)面封閉，使用專用負(fù)壓機(jī)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，通過(guò)引

9、流管和敷料作用于清創(chuàng)后創(chuàng)面。視頻設(shè)計(jì).mpg,(VSD)負(fù)壓引流的臨床意義,1、減少了機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物重吸收，降低了創(chuàng)傷的致死率。 2、大大減少了患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了病床周轉(zhuǎn)率。 3、避免了開(kāi)放換藥時(shí)院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。 4、大大減少了患者的痛苦，負(fù)壓引流期間病人無(wú)需換藥。 5、大大減少了患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用。 6、大大減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。 相對(duì)于現(xiàn)有的各種外科引流技術(shù)，負(fù)壓引流技術(shù)是一種革命性進(jìn)展。,適用范圍： 急性創(chuàng)傷 慢性創(chuàng)傷 嚴(yán)重感染性創(chuàng)面 糖尿病足和血管性病變導(dǎo)致的慢性潰瘍 、褥瘡 深度小面積、中等面積燒傷 植皮術(shù)和皮瓣移植術(shù)的輔助治療 術(shù)前常規(guī)清創(chuàng)術(shù),負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù),減

10、輕水腫，去除炎癥介質(zhì)堆積,清除創(chuàng)面壞死組織和滲出物，避免感染,增加局部血流量,促進(jìn)皮瓣和皮片成活,創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合,去除創(chuàng)面的滲出液,促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng),負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)-臨床作用,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)小結(jié),1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，阻斷病理反應(yīng)鏈 2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的通透性，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。 3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)，刺激了組織生長(zhǎng)。,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)禁忌癥: 活動(dòng)性出血的創(chuàng)面

11、暴露性的血管損傷、內(nèi)臟器官 合并厭氧菌感染 癌性潰瘍創(chuàng)面 大面積、滲出液很多的燒傷 因各種原因?qū)е聞?chuàng)面內(nèi)部無(wú)法形成有效的治療負(fù)壓壓力值、創(chuàng)面密封有困難 正在接受抗凝藥物治療或凝血功能障礙。,負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù),操作步驟,徹 底 清 創(chuàng),修 剪 并 固 定,清 潔 創(chuàng) 周 皮 膚,連 接 負(fù) 壓 源,常 規(guī) 密 封,調(diào) 節(jié) 負(fù) 壓 源,1,2,3,4,3,6,5,負(fù)壓引流管（套裝）示意圖,注意事項(xiàng),1. 較大的創(chuàng)面，可將兩塊或多塊材料串聯(lián)起來(lái)使用 2. 引流管的導(dǎo)出方向應(yīng)便于密封 3. 確保貼膜和皮膚貼牢無(wú)空隙； 4. 若創(chuàng)面滲液比較多，可先接通負(fù)壓源后貼膜密封； 5. 貼膜時(shí)確保皮膚相對(duì)干燥、清

12、潔； 6. 密封后的引流管避免牽拉,接通負(fù)壓源需要觀察以下幾點(diǎn),調(diào)節(jié)負(fù)壓源的壓力：-125-450mmHg 負(fù)壓封閉引流泡沫是否塌陷 引流管是否存在漏氣現(xiàn)象。達(dá)到極小漏氣為可以下手術(shù)臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)（人為操作不可能達(dá)到真空一點(diǎn)漏氣都沒(méi)有）,負(fù)壓吸引所需時(shí)間及次數(shù),1、對(duì)于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應(yīng)行負(fù)壓吸引法12次，時(shí)間應(yīng)在715天。 2、對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)植物外露，考慮到周圍肉芽爬行速度，一般行負(fù)壓吸引法34次，時(shí)間達(dá)1530天，臨床中還需依照具體情況而定。 3、對(duì)污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷等，一般行負(fù)壓吸引術(shù)23次，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)1520天。 4、植皮后用負(fù)壓吸引法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需要維持915天。,臨 床 應(yīng) 用,在刮除壞死組織和清潔創(chuàng)面后，應(yīng)用“專門的”敷料覆蓋創(chuàng)面，過(guò)程如下： 首先，創(chuàng)面上覆蓋PVA海綿。 用半透膜將海綿和引流管密封起來(lái) 。 最后將引流管接到負(fù)壓源,特殊情況及處理1：敷料干結(jié)變硬,1.原因： （1）密封不嚴(yán)。 （2）創(chuàng)面滲液被吸引干凈。 2.處理： （1）如術(shù)后48小時(shí)內(nèi)變硬，用生理鹽水沖洗引流管，檢查密封，確定位置，重新密封。 （2）如48小時(shí)后變硬，如引流管內(nèi)無(wú)引流物持續(xù)流出，可不處理。