急性腦梗死的橋接治療

1、急性腦梗死的橋接治療,神經(jīng)內(nèi)科 陶中海,腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）,1990年世界衛(wèi)生組織報告,在我國，卒中是極其嚴(yán)重的問題,發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中存活者: 600700萬 無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍,腦血管病造成的死亡日益攀升,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升（占卒中的85%），且有年輕化趨勢 危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆,急性腦梗死的靜脈溶栓治療,IST-3研究(第三次國際卒中

2、試驗(yàn))是一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對照非雙盲研究，研究入選了從2000年5月至2011年7月共3035例患者，來自12個國家156家中心?；颊吣挲g80-90歲的占47%，90歲以上患者占7%； 住院期間終點(diǎn)事件評估是開放的，采用盲法評估6個月時患者情況。 是最大規(guī)模的溶栓RCT研究。 IST-3研究的溶栓時間窗為6小時。 入組患者的規(guī)則是醫(yī)生和患者及家屬均不確定患者溶栓是否獲益才納入研究，確定不獲益或獲益者均不進(jìn)入此研究。 80歲以上的患者超過50%。 合并房顫、小卒中患者比例均比既往研究高。,IST-3研究結(jié)果,治療時間窗延長至6h后，短期（7天）的神經(jīng)功能惡化以及死亡率顯著增加； 中長期（6，18

3、個月）死亡率無顯著差異； 中長期（6，18個月）神經(jīng)功能明顯改善； 80歲以上患者獲益并未降低。 總的來說靜脈溶栓更強(qiáng)調(diào)的是時間的觀念，就是盡可能縮短時間。,近期一項(xiàng)58353例靜脈溶栓患者的回顧性隊(duì)列研究提示： 在4.5h時間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時間（OTT）每降低15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風(fēng)險降低4%，步行離院率增加3%。 如果OTT延誤因此超過8分鐘，就會抵消群體獲益。,2013年美國指南的更新,發(fā)病3小時內(nèi)者取消了年齡的限制。 對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南也給予了明確治療推薦。 對于以往認(rèn)為是相對禁忌證的情況（既往3個月有大手術(shù)和心肌梗死史

4、），新指南也采用了更為積極的態(tài)度。同時須權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益（b/C）。 對于在溶栓時間窗內(nèi)的患者，指南首次引入急診流程時間控制的概念，把患者到院至用藥時間（DNT）作為指南的重要內(nèi)容。新指南指出，對于適合靜脈rtPA溶栓治療的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始，到院至用藥時間應(yīng)在60min以內(nèi)（/A）。,靜脈溶栓的再通率,平常的靜脈溶栓的確能看到很多大血管的病變 基底動脈的再通率只有30%左右 頸動脈末端的病變只有6%的再通率 頸總動脈只有27%左右的再通率 這些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益。,腦梗死治療的關(guān)鍵：血管再通和早期治

5、療,盡可能早的進(jìn)行靜脈溶栓，在靜脈溶栓不同的情況下以最快的速度去明確是不是大動脈的病變。,急性腦梗死的血管內(nèi)治療,急性腦梗死早期血管內(nèi)治療包括急性期動脈溶栓，多模式動脈內(nèi)機(jī)械血管再通及其他血管內(nèi)輔助治療方式。,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組和急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識組制訂的急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識發(fā)布，全文刊登在中華醫(yī)學(xué)雜志2014年7月15日第94卷第27期。,急性缺血性卒中(AIS)治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。 目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時間窗限制（3-4.5小時），且

6、合并大動脈閉塞再通率低（13%-18%），能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到3%，90天病死率和致殘率高達(dá)21%和68%，治療效果并不令人滿意。 近年來一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動脈取栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景。,血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀,但在目標(biāo)人群及時間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機(jī)對照研究的支持，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救性治療手段。,血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥,（一）適應(yīng)癥 1、年齡18-80

7、歲。 2、臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30分鐘以上且在治療前未緩解。 3、發(fā)病時間8小時內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長至24小時。 適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環(huán)發(fā)病6小時以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24小時（癥狀出現(xiàn)時間定義為患者能夠被證實(shí)的最后正常時間）。 4、CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。 5、多模式或多時相（或單項(xiàng)）CT血管成像/磁共振血管成像（CTA/MRA）檢查證實(shí)責(zé)任大血管狹窄或閉塞。 6、患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。,血管內(nèi)治療的禁忌癥,（二）禁忌癥 1、有出血性

8、腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。 2、6個月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中改良Rankin量表評分（mRS）3分或顱腦、脊柱手術(shù)史。 3、卒中時伴發(fā)癲癇。 4、血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動脈夾層。 5、患者存在可能影響神經(jīng)和功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史。 6、可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 7、生存期預(yù)期 90天。 8、已知顱內(nèi)出血（ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、動靜脈畸形（AVM）或腫瘤病史。,血管內(nèi)治療的禁忌癥,9、既往最近3個月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。 10、過去10天內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。 11、

9、未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復(fù)測量確認(rèn)的收縮壓 185mmHg或舒張壓110mmHg。 12、腎衰，定義為：血清肌酐2.0mg/dl(177mol/L）或腎小球?yàn)V過率（GFR）22.2mmol/L。 15、患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5；或在48小時內(nèi)使用肝素且活化部分凝血酶時間（APTT）超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限。 16、臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。 17、無股動脈搏動者。,動脈內(nèi)溶栓,（一）動脈內(nèi)溶栓 推薦意見： 1、發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)

10、過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24小時。 2、動脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時間，對適合進(jìn)行動脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參與的“綠色通道”或臨床路徑。,動脈內(nèi)溶栓,動脈溶栓實(shí)際是一個鋪墊，單獨(dú)進(jìn)行動脈溶栓治療是不夠的，更多是橋接治療的準(zhǔn)備工作或者是靜脈溶栓失敗后還可以進(jìn)行動脈溶栓。急性期動脈溶栓的優(yōu)勢包括增加血栓局部藥物濃度，同時實(shí)施導(dǎo)絲或?qū)Ч芩樗ǎ敢曄麓_認(rèn)血管再通，可聯(lián)合其他治療方法（器械取栓等），此外，其再通率高于靜脈溶栓。但動脈溶栓最大的

11、好處是明確病變的血管部位在哪里。,血管內(nèi)治療的血管開通率及預(yù)后,動脈溶栓是血管內(nèi)治療的開拓者，現(xiàn)在多模式動脈內(nèi)機(jī)械血管再通包括微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管碎栓，栓子切除，吸栓裝置，球囊成型和支架以及支架樣取栓器等。如果單純通過支架，通過現(xiàn)有的的多模式動脈內(nèi)血管再通方法實(shí)現(xiàn)血管再通能達(dá)到95%-96%左右，但良好轉(zhuǎn)歸只有45%左右。,血管內(nèi)機(jī)械開通血管,（二）血管內(nèi)機(jī)械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法） 推薦意見： 1、對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8小時內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24小時），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚

12、不肯定，需要根據(jù)患者個體特點(diǎn)決定。 2、新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置（solitaire支架及trevo支架取栓）。,Solitaire支架所取血栓,血管成形術(shù),（三）血管成形術(shù) 推薦意見： 1、對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8小時內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24小時）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。 2、非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動脈粥樣硬化責(zé)任血管顱外段

13、高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。,血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期治療,1、動脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬IU,1萬-2萬U/min；rt-PA總劑量不超過40mg,1mg/min，每5-10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。 2、對使用血管內(nèi)機(jī)械開通治療的患者，可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3個月。 3、急診血管內(nèi)治

14、療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50-70IU/kg體重，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時間（ACT）200-300s。,血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期治療,4、圍手術(shù)期血壓管理：推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下；血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。 5、術(shù)后置神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（NICU），至少24小時心電、血壓監(jiān)護(hù)，24小時內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查經(jīng)顱多普勒（TCD）、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA），同時神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。,血管內(nèi)治療的療效評價,療效評價及隨訪 （一）血管造影分級標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中患者行動脈再通治療，使用TIMI分級與mTICI分

15、級對療效預(yù)測的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mTICI分級方法明顯優(yōu)于TIMI分級，推薦mTICI2b級及3級作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。,血管內(nèi)治療的療效評價,（二）療效評價 療效評價為術(shù)后90天的臨床預(yù)后評估，使用改良Rankin量表評分（mRS）標(biāo)準(zhǔn)，mRS2分為預(yù)后良好，mRS 0-2 分為神經(jīng)功能獨(dú)立預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS評分較術(shù)前增加 4分。,血管內(nèi)治療的隨訪,（三）隨訪 建議分別于術(shù)后24小時、1、3、6和12個月定期對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，行MRS和NIHSS評分，并行相關(guān)腦血管檢查（TCD、MRA、CTA或DSA）；當(dāng)懷疑靶病變血管再次閉

16、塞時，行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每6個月復(fù)查1次。,血管內(nèi)治療并發(fā)癥與處理推薦意見,五、并發(fā)癥與處理 推薦意見： 1、急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療（包括動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形術(shù)等），應(yīng)該在設(shè)備完善、技術(shù)力量較強(qiáng)的卒中中心，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)，在盡可能短的時間內(nèi)，完成患者的選擇、評估和血管內(nèi)治療操作。 2、設(shè)備選擇新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。,專家共識的補(bǔ)充說明,（1）本共識內(nèi)容用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實(shí)踐，不具有法律約束性質(zhì)； （2）共識內(nèi)容會根據(jù)新的臨床證據(jù)隨時更新； （3）寫作小組人員構(gòu)成涵蓋神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

17、,2013年AHA/ASA美國指南,如何有效的再通來避免這種無效的灌注？2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南倡導(dǎo)的也是一個類似于橋接治療的理念： I/C 動脈溶栓需在有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行； I/A 支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）； IIa/B 單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的； IIb/B 有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇。,2013年對血管內(nèi)治療的研究結(jié)果,IMS-III研究實(shí)際上是一個橋接治療，計劃招募900名患者，所有入組病人均給予靜脈溶栓，以2:1隨機(jī)分為橋接溶栓治療與標(biāo)準(zhǔn)治療組，兩組均在卒中3

18、h內(nèi)接受治療。2012年4月研究中止，共入組656例，主要終點(diǎn)無顯著差異。 SYNTHESIS Expansion研究對急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的362例患者按1:1接受靜脈tPA/血管內(nèi)治療（56例使用機(jī)械取栓），結(jié)果顯示兩組治療3個月后的無殘疾生存率無顯著差異。 DEFUSE-2研究：138例發(fā)病在12h內(nèi)的急性腦梗死患者，在接受磁共振灌注成像后行血管內(nèi)治療，90天的良好轉(zhuǎn)歸率是一個陽性結(jié)果，也就是說這個亞組中的患者可以從血管治療中獲益。,血管內(nèi)治療的困擾, 動脈治療或者接入取栓的時間延誤可抵消血管內(nèi)治療效果； 神經(jīng)影像學(xué)的半暗帶甄別方法尚不明確； 第一代取栓裝置開通率低臨床療效不理想（應(yīng)選擇支架樣取栓或其他新裝置）； 血管再通良好預(yù)后（無效灌注）。,解決策略, 盡量縮短發(fā)病至救治的時間，盡量減少接診病人接受IV-tPA/動脈穿刺的時間； 多模式影像篩選，完善臨床路徑，但不能導(dǎo)致治療的時間延誤； 對入選患者的正確評估：梗死核心區(qū)、半暗帶、側(cè)支循環(huán)； 橋接治療：IV-tPA介入取栓IA-tPA； 第二代支架樣取栓器械的使用； 其他多種潛在途徑降低無效再灌注比例：低溫、相關(guān)藥物的超早期聯(lián)合使用？,南總模式,2013年卒中小組成立，神經(jīng)