肺部感染性疾病-PPT課件

1、第三章 肺部感染性疾病,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科 劉 超,肺炎概述,肺炎（pneumnia）指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 病因 病原微生物 理化因素 免疫損傷 過(guò)敏 藥物 細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎,流行病學(xué),歐美： 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年發(fā)病率為12/1000 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)年發(fā)病率為101000 肺炎病死率門(mén)診患者為1%5%，住院為12% 原因： 人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下 病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素-耐藥性增加 部分人群貧困化加劇,病因與發(fā)病機(jī)制,病原體 宿主因素 社區(qū)獲得性肺炎： 1、病原體由空氣吸入 2、血流

2、播散 3、鄰近感染部位蔓延 4、上呼吸道定植菌的誤吸 醫(yī)院獲得性肺炎： 1、誤吸胃腸道的定植菌 2、人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,病理,病原體抵達(dá)下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn) 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞 肺炎治愈后多不遺留瘢痕,分 類,一、解剖分類 1 大葉性（肺泡性）肺炎 典型者為肺實(shí)質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實(shí)變陰影 2 小葉性（支氣管性）肺炎 X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊 3 間質(zhì)性肺炎 X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,二 、病因

3、分類,1 細(xì)菌性肺炎 需氧革蘭氏染色陽(yáng)性球菌 需氧革蘭氏染色陰性桿菌 厭氧桿菌 2 非典型病原體所致肺炎 軍團(tuán)菌、支原體 、衣原體 3 病毒性肺炎,4 真菌性肺炎 5 其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化學(xué)性肺炎 類脂性肺炎,三、患病環(huán)境分類,(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎 1 臨床診斷依據(jù) （1） 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀 （2） 發(fā)熱 （3） 肺實(shí)變體征或濕羅音 （4）WBC10109/L或4109/L （5）胸部X線示片狀 、斑片狀浸潤(rùn)

4、性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液 14項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng) 除外其它疾?。悍谓Y(jié)核、肺腫瘤等 常見(jiàn)：肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌和非典型病原體,(二)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 診斷依據(jù)同CAP 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)無(wú)特異性 注意鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 無(wú)感染高危因素患者的病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌 、大腸桿菌和肺克等 有感染高危因素患者的病原體：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等,臨床表現(xiàn),癥狀 咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、血痰、胸痛、發(fā)熱

5、、呼吸困難等 體征 重癥呼吸率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺 肺實(shí)變體征 ；并發(fā)胸腔積液體征 肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點(diǎn) 肺實(shí)變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫可波及胸膜,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷 肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別 肺炎與其他類似肺炎區(qū)別 鑒別診斷 1 肺結(jié)核 2 肺癌 3 急性肺膿腫 4 肺血栓栓塞癥 5 非感染性肺部浸潤(rùn)：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎,二、評(píng)估嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素： 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 下列因素會(huì)增加嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn) 1 病史：年齡65歲 ；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 2 體征： R3

6、0次/分 P 120次/分 BP90/60mmHg T 40 或35 意識(shí)障礙 存在肺外感染,3 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 WBC20109/L或 4109/L N計(jì)數(shù) 1109/L PaO2 60mmHg、PaO2 /FiO2300、PaCO2 50mmHg Cr 106mol/L或BUN7.1mmol/L；HB90g/L 血細(xì)胞比容0.3； 血漿白蛋白25g/L 有感染中毒癥或DIC證據(jù) 例：血培養(yǎng)陽(yáng)性、 代酸、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)證據(jù)；血小板減少 X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上,出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（未認(rèn)同） 需要呼吸支持 需要循環(huán)支持 需要加強(qiáng)

7、監(jiān)護(hù)和治療 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)） 意識(shí)障礙； R30次/min PaO2 60mmHg、 PaO2 /FiO2300 BP90/60mmHg 胸片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h或80ml/4h 、或急性腎衰需要透析,三、確定病原體 （一）痰：室溫采集2小時(shí)內(nèi)送檢 1、“合格標(biāo)本”：鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)， 白細(xì)胞 25個(gè)；或兩者的比值1：2.5 2、痰定量培養(yǎng)分離的致病菌 濃度107cfu/ml為致病菌 104cfu/ml為污染菌； 介于二者之間，復(fù)查 如分離到相同細(xì)菌，濃度105 106cfu/ml兩次以上，認(rèn)可,（二）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引 細(xì)菌培

8、養(yǎng)濃度105cfu/ml認(rèn)可，低于此濃度為污染菌 （三）防污染樣本毛刷 103cfu/ml認(rèn)可 （四）支氣管肺泡灌洗 104cfu/ml認(rèn)可 （五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸：敏感性、特異性好 （六）血和胸液培養(yǎng) 臨床上，病原菌診斷的陽(yáng)性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，常估計(jì)可能的病原選用抗生素,治療,經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類,重癥肺炎治療： 選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥 社區(qū)獲得性肺炎： 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)+第三

9、代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類 青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類+氨基苷類 醫(yī)院獲得性肺炎： 喹諾酮類或氨基苷類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素,抗生素治療的評(píng)價(jià) 體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常 72小時(shí)癥狀無(wú)改善原因： （1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥 （2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等 （3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制） （4）非感染性疾病誤診為肺炎 （5）藥物熱,預(yù)防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 減少危險(xiǎn)因素 注射肺炎疫苗,第二節(jié)細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血

10、痰、胸痛 X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變,病因和發(fā)病機(jī)制 肺炎球菌為革蘭氏陽(yáng)性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬19型，以第3型毒力最強(qiáng) 以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒 吸煙者、慢支、支擴(kuò)、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲 致病力 菌體的多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞,病理,充血期：1224小時(shí) 紅肝變期：發(fā)病后12天 灰肝變期：發(fā)病后35天 消散期：35天 病變消散后不留纖維瘢痕。 機(jī)化性肺炎：肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全 未及時(shí)抗生素510并發(fā)膿胸 肺外感染：腦膜炎、心包炎等,臨床表現(xiàn),誘因 受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染

11、史 1、寒戰(zhàn)、高熱：稽留熱 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血絲或呈鐵銹色,體征 急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。 敗血癥、腦膜炎癥 肺部早期：可無(wú)異常 肺實(shí)變典型體征： 消散期：濕羅音 嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、ARDS及神經(jīng)精神癥狀 自然病程約12周 使用抗生素，體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常,并發(fā)癥,感染性休克： 血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常 胸膜炎 膿胸 肺膿腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)有1020109/L 中性粒細(xì)胞在80%以上 核左移或中毒顆粒 痰涂片、培養(yǎng) PCR檢測(cè)和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè) 重癥患者做血培養(yǎng) 有胸液者做胸腔抽液培養(yǎng),X線檢查,早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊 典型

12、大葉實(shí)變：實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征 肋膈角有少量胸腔積液征 肺炎消散期：炎性浸潤(rùn)逐漸吸收 “假空洞”征 機(jī)化性肺炎,診斷與鑒別診斷,干酪樣肺炎 其他病原體所致的肺炎 急性肺膿腫 肺癌 其他：與滲出性胸膜炎、肺梗塞 與膽囊炎、闌尾炎等鑒別,治療,一、 抗菌藥物治療：青霉素為首選 重癥：頭孢唑啉46g/d。 氟喹諾酮類藥物 頭孢噻肟或頭孢曲松；萬(wàn)古霉素 療程：14天，或在退熱后3天停藥改口服 二、支持療法：臥床休息；營(yíng)養(yǎng)、鼓勵(lì)飲水 觀測(cè)生命體征；一般不用退熱藥 重癥患者需補(bǔ)液、吸氧、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等,三、并發(fā)癥的處理,用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退或下降 如體溫降而復(fù)升或3天后仍

13、未降，考慮有并發(fā)癥 肺外感染如膿胸、心包炎和關(guān)節(jié)炎 其他：混合細(xì)菌感染 藥物熱,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌 急性肺部化膿性感染 易患者： 糖尿病、血液病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、 酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者,病因和發(fā)病機(jī)制,金葡菌產(chǎn)生各種毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素 具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用 外毒素：溶菌酶、過(guò)氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白溶解酶、-內(nèi)酰胺酶、凝固酶等 院內(nèi)感染占1125% 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌,病理,吸入性：呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺

14、?？砂榘l(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等 血源性感染： 皮膚感染灶,敗血癥,肺膿腫,臨床表現(xiàn),癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，帶血絲 重癥者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。常有傷口。 體征：不平行 胸部X線： 肺段或肺葉實(shí)變，呈小葉狀浸潤(rùn)，空洞、液氣囊腔。膿胸或膿氣胸 四大X線征象： 肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸。 易變性。,實(shí)驗(yàn)室檢查 1、WBC 152510 9 /L （高達(dá)5010 9 /L） N:90%，核左移并有中毒顆粒 2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)可為金葡菌，凝固酶陽(yáng)性 3、胸部X線,診斷,全身毒血癥狀 咳嗽、膿血痰 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多 X線表現(xiàn) 痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng),

15、血源性金黃色葡萄球菌肺炎,治療,早期引流原發(fā)病灶 選用敏感的抗菌藥物： 1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等） 2、聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星） 阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效 3、對(duì)MRSA，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等 4、療程68周,第三節(jié)其他病原體所致肺炎,肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥 占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%,病因和發(fā)病機(jī)制,在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物之一 通過(guò)呼吸道傳播 以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮本病 病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵

16、入肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞 其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),病理,肺部病變：片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎 肺泡內(nèi)可含少量滲出液 可發(fā)生灶性肺不張 肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn) 支氣管粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落 胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲液,臨床表現(xiàn),癥狀：乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等 體檢：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大 胸部體檢無(wú)明顯體征 肺外表現(xiàn)：皮炎（斑丘疹或多形紅斑）,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線胸片：肺部多形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn) 血WBC正?；蚵栽龈?冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性1：32 血清支原體抗體IgM測(cè)定 單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交及PCR技術(shù)等,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血清學(xué)