診斷學(xué)心電圖課件

1、診斷學(xué) （diagnostics） 心 電 圖 (Electrocardiogram),目的要求：,了解心電圖的產(chǎn)生機(jī)理及描記 熟悉正常心電圖各波段的正常范圍 掌握心電圖的主要臨床應(yīng)用,第一節(jié) 心電的發(fā)生原理與心電向量,心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ),心電向量的概念,心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ),1、極化階段,2、除極階段,3、復(fù)極階段,+ +,+ +,+,- -,+,- -,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,+ +,- -,除極,復(fù)極,極化狀態(tài),- -,+ +,開始除極,繼續(xù)除極,- +,+ -,- -,+ +,除極完成,+ +,- -,去極化狀態(tài),- -,+ +,開始復(fù)極,+ -,- +,繼續(xù)復(fù)極,+ +,- -,

2、極化狀態(tài),動作電位曲線,心電向量的概念,（一）向量 （二）瞬間綜合心電向量,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,心室除極程序與各瞬間向量,摸擬空間心向量環(huán),（三） 立體心電向量環(huán),1、P向量環(huán) 心房除極 2、QRS向量環(huán) 心室除極 3、T向量環(huán) 心室復(fù)極,第二節(jié) 心電圖的導(dǎo)聯(lián)以及心電圖的形成,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),其他心電圖導(dǎo)聯(lián),常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),心電圖的形成,聯(lián)接方式及導(dǎo)聯(lián)軸,心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位,常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián),雙極肢體導(dǎo)聯(lián),心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),加壓單極導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián),正極 負(fù)極 左手腕 右手腕 左腳踝 右手腕 左腳踝 左手腕,標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的連接方式,加壓單極導(dǎo)聯(lián),正極 負(fù)極 aVR 右手腕 左手腕+左腳踝 aVL

3、 左手腕 右手腕+左腳踝 aVF 左腳踝 左手腕+右手腕,加壓單極導(dǎo)聯(lián)的連接方式,導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),正極 負(fù)極 V1 胸骨右緣第4肋間 V2 胸骨左緣第4肋間 V3 V2與 V4連線中點 V4 左鎖骨中線第5肋間 V5 左腋前線V4 水平處 V6 左腋中線V4 水平處,左手腕 + 右手腕 + 左腳踝,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的連接方式,心電圖導(dǎo)線連接,紅線-右上肢 黃線-左上肢 綠線-左下肢 黑線-右下肢 白線帶吸球-胸前區(qū),心電圖的形成,立體心電向量環(huán)的第一次投影 心電向量圖形 立體心電向量環(huán)的第二次投影 心電圖波形,立體心電向量環(huán)的第一次投影,額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)

4、聯(lián)心電圖的關(guān)系,橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位,心電軸,鐘向轉(zhuǎn)位,心電軸,心電軸：心室除極時產(chǎn)生的總QRS 綜合向量所指的方向。 正常：左下,電軸偏移：輕、中、重度左偏或右偏、 電軸不確定。,正常心電軸與其偏移,心電軸,判定心電軸的方法：,1、目測法：,根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸的大致方位。,2、計算法：,平均心電軸的目測法,振幅法測定心電軸,鐘向轉(zhuǎn)位,鐘向轉(zhuǎn)位： 指心臟沿其長軸方向發(fā)生逆時針 或順時針的轉(zhuǎn)動,其他心電圖導(dǎo)聯(lián),（一） 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) （二） 附加導(dǎo)聯(lián),思考題,解釋導(dǎo)聯(lián)、心電軸、心臟鐘向轉(zhuǎn)位的概念 列舉常規(guī)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)的連接方法,第三節(jié)

5、 正常心電圖,心電圖各波段的組成和命名,心電圖的測量方法,正常心電圖的波形特點,心電圖各波段的組成和命名,1、P波：代表心房除極,心電圖各波段的組成和命名,QRS波群的命名,2、QRS波：代表心室除極,心電圖各波段的組成和命名,請為下列QRS波命名：,3、T波：代表心室復(fù)極 4、U波： 5、ST段：心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始 6、P-R間期：激動從竇房結(jié)傳到心室所需 的時間 7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總 時間,心電圖各波段的組成和命名,心電圖各波段的組成和命名,走紙速度：25mm/s 橫線每小格0.04s 定準(zhǔn)電壓：1mv 縱線每小格0.1mv,心電圖的測量方法,心電圖的測量方法,工

6、具：兩腳規(guī) 測量項目：,各波、段、間期的電壓和時間,心率的計算,電壓、時間的測量,波幅的測量,波寬的測量,S-T段移位的測量,取T-P段為對照基線，QRS波起點為 對照點 ST段移位時，取J點后0.060.08S 為測量點,J點,S-T段移位的測量,各段及間期的測量,P波起點到Q波起點 P-R間期 Q波起點到T波終點 Q-T間期,心率的計算,正常心電圖的波形特點,1、心率和心律： 正常為竇性 頻率范圍：60100次/分,2、P波： 形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡，峰距0.04s 、56導(dǎo)聯(lián)直立 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 ：一般0.11s，多在0.06-0.10s之間 ：0.25mv,正常心電圖的波形特點,竇

7、性P波,時間,電壓,3、P-R間期 時間：0.12-0.20 s,正常心電圖的波形特點,正常心電圖的波形特點,4、QRS波 Q波： 主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4 時間：小于0.04S 壞死性Q波（異常Q波、病理性Q波）,心梗的典型體征,正常心電圖的波形特點,4、QRS波 主波形態(tài)： 、aVF、46導(dǎo)聯(lián)主波向上 16 ：R波逐漸增高，S波逐漸變淺 時間：0.06-0.10s之間，0.11s ：,電壓,正常心電圖的波形特點,6、ST段： 正常：位于基線上，可有輕度偏移 S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過 0.05mv S-T段抬高：不應(yīng)超過0.1mv（除胸導(dǎo)聯(lián) 可抬高不超過0

8、.3mv外）,7、T波： .形狀： .方向：多與QRS波群的主波方向一致 .時間：0.05-0.25s 振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,正常心電圖的波形特點,T波形狀,正常心電圖的波形特點,8、U波： 時間：0.16-0.25s 電壓：0.05mv 方向：與T波一致,9、Q-T間期： 時間：0.32-0.44s,思考題：,1.解釋下列概念：QRS波、ST段、QT 間期、異常Q波、肺型P波、P-R間期、 二尖瓣型P波 QRS波的命名原則 P波、P-R間期和QRS波的正常值,第四節(jié) 異常心電圖,目的要求:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常見心律失常尤其 是房顫、期前收縮和急性心肌梗死的心電圖特征

9、正確解釋二尖瓣型P波、肺型P波、竇性心律、 代償間歇(完全性和不完全性) 、多源性室性 期前收縮、房顫、逸搏、文氏現(xiàn)象、預(yù)激綜合 征等 正確閱讀并識別上述異常心電圖,心房、心室 肥 大,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,雙心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,雙心室肥大,左心房肥大,心電圖特點：,雙峰型P波，峰距0.04s ， P波時間 0.11s，電壓正常，以在、aVF 導(dǎo)聯(lián)上最為顯著， 典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二 尖瓣型P波”,左心房肥大,右心房肥大,P波尖而高聳，振幅0.25mV，在II、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波” 常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心

10、 臟病,心電圖特點：,右心房肥大,雙心房肥大,心電圖特點：,異常高大，又增寬呈雙峰型的P波 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性 心臟病,雙心房肥大,（一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、 RV52.5mV 或 RV5+ SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性） 、aVL1.2mV或aVF 2.0mV 3 、1.5mV 或 R+ S 2.5mV,左心室肥大,（二）QRS總時間0.10s （三）額面心電軸左偏，但一般不超過-30 （四）ST-T改變,心電圖特點：,左心室肥大,左心室肥大,右心室肥大,（一）右心室高電壓的表現(xiàn) 1、RV11.0mV 或 RV1+ SV51.2mV 2、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1 3、aV

11、R導(dǎo)聯(lián)R/S 1或R 0.5mV,心電圖特點：,心電圖特點：,右心室肥大,（二） QRS時限多正常，VATV10.03s （三） 額面平均電軸90（重癥可110） （四） ST-T改變,右心室肥大及心肌勞損,雙心室肥大,大致正常的心電圖 一側(cè)心室肥大圖形：多為左室肥大的圖形 同時表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥大,心電圖特點：,雙側(cè)心室肥大,心肌缺血,心肌血供下降 心肌除極和復(fù)極,影響,ST段改變,心電圖表現(xiàn),T波改變,T波改變,T波高大直立 心內(nèi)膜下心肌缺血,T波改變,T波倒置 心外膜下心肌缺血,冠狀T波,T波低平或雙向 雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血 心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時缺血,T波改變,ST段改變,ST段移位

12、心內(nèi)膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或 下斜型下移,弓背向上型,缺血型ST段的形態(tài),水平型 下斜型 低垂型,心肌梗死,基本圖形,缺血型改變,損傷型改變,壞死型改變,T波倒置,ST段抬高,壞死型Q波,可逆,不可逆,心肌梗死的圖形演變,早期（超急性期或梗塞前期） 急性期 充分發(fā)展期（也稱近期） 陳舊期（愈合期）,急性心肌梗塞的圖形演變,心肌梗塞的定位診斷,下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) V1、 V2、 V3導(dǎo)聯(lián)-前壁、前間壁 V1- V6導(dǎo)聯(lián)-廣泛前壁 、 aVF導(dǎo)聯(lián)-下壁心梗,心律失常,

13、心臟的傳導(dǎo)體系,分 類 （一）,激動起源異常,竇性心律失常 過速、過緩、不齊、停搏、病竇 異位心律： 主動性異位心律：期前收縮、心動過速 撲動與顫動 被動性異位心律：逸搏以及逸搏心律,激動傳導(dǎo)異常,分 類 （二）,傳導(dǎo)障礙： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 異常傳導(dǎo)途徑： 預(yù)激綜合癥,竇性心律失常,正常竇性心律,特點：,正常竇性心律,竇性心動過速,特點：,竇性心動過速,常見于：,生理：運(yùn)動或情緒激動、過量煙、酒、 濃茶及咖啡 病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、 心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、 阿托品、硝甘油等藥物后,竇性心動過速,竇性心動過緩,竇性心動過緩,特

14、點：,常見于：,竇性心動過緩,生理：運(yùn)動員、老人或睡眠情況下 病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、青 光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低 下、洋地黃過量及應(yīng)用受體阻滯劑,特點：,竇性心律不齊,竇性心律不齊,常見于：,生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期 綜合癥 病理：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒,竇性心動過緩及竇性心律不齊,快速心律失常,期前收縮,房性期前收縮,提前出現(xiàn)P波，其形態(tài)與竇性P波稍有差異 2. P-R間期0.12s 期前P波后的QRS波群通常正常 4. 房性早搏后多有一不完全性代償間歇,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),期前收縮,房室交界性期前收縮,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,室性期前收縮,期

15、前收縮,室性早搏,期前收縮,臨床意義,陣發(fā)性心動過速,陣發(fā)性心動過速,特點：,陣發(fā)性室上性心動過速,以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個或3個以上快速 勻齊的QRS波，形態(tài)為室上性 2. 頻率為160240次分左右 3. 常有繼發(fā)性ST、T改變,陣發(fā)性室上性心動過速,1.以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個或3個以上寬大 畸形的QRS波 2.節(jié)律整齊，頻率約為150220次分 3.有時可見正常節(jié)律的竇性P波,陣發(fā)性室性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速,撲動和顫動,是一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快的異位 快速心律失常 頻率常在250600次/分,心房撲動,1.P波消失，代之以鋸齒樣且形態(tài)一致F波， 頻率240400次/min 2

16、.QRS波群呈室上性型 3.房室傳導(dǎo)比例位2:14:1，固定或不固定,心房撲動（呈21下傳）,心房顫動,心房顫動,心室撲動與顫動,基本圖形以及等電位線消失 心室撲動：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替 頻率：200-250次/分 心室顫動：QRS-T波被形態(tài)、振幅、時限均不 規(guī)則的顫動波代替 頻率：180-500次/分,心室撲動,心室顫動,停搏,心室撲動與顫動,緩慢心律失常,逸搏與逸搏心率,在規(guī)律的心臟節(jié)律中突然延遲出現(xiàn)的單 個或連續(xù)的心搏 1-2個出現(xiàn)時稱為逸搏，連續(xù)3個獲3個以 上稱為逸搏心率,房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,規(guī)律的P-QRS-T節(jié)律中出現(xiàn)QRS波脫落， 按脫落的特點分為： 度型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） 度型房室傳導(dǎo)阻滯,度型房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,度型房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,度房室傳導(dǎo)阻滯,P、QRS波規(guī)律出現(xiàn)，但兩者之間無 固定關(guān)系 心房率大于心室率,III度房室傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合癥,當(dāng)室上性激動沿