危重患者的觀察和相關護理_演示課件

1、危重病人的觀察 與護理,ICU 郭羅秀,大房間備用床,三腔喂養(yǎng)管,危重病人的觀察 常用急救技術 常見危重疾病急救護理,病情觀察的意義及對護士要求,為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù) 有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù) 可及時了解治療效果和用藥反應 及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護理措施及時處理，防止病情變化，挽救病人生命。 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力,病情觀察的意義及對護士要求,為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù) 有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù) 可及時了解治療效果

2、和用藥反應 及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護理措施及時處理，防止病情變化，挽救病人生命。 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力,病情觀察的意義及對護士要求,為疾病診斷、治療和護理提供科學依據(jù) 有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸 在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù) 可及時了解治療效果和用藥反應 及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護理措施及時處理，防止病情變化，挽救病人生命。 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力,要做到五勤：,勤巡視 勤觀察 勤思考 勤詢問 勤記錄,什么是危重病？,發(fā)病急 病情危重 預后

3、難預料,一、危重病人的病情觀察,觀察的方法：直接法和間接法 1、直接法：試、觸、叩、聽、嗅 2、間接法：隨時觀察、主動觀察、重點觀察 觀察的內(nèi)容：與醫(yī)生家屬的交流，閱讀病例、借助各種儀器。,1、生命體征,T:體溫低于35 或高于40 提示病情嚴重。 P:脈搏60次/分或140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說 明病情有變化。 R:出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分或少于8次/分時都提示病情危重表現(xiàn)。 BP：收縮壓持續(xù)90mmHg以下。提示休克；舒張壓持續(xù)95mmHg則考慮高血壓。,2、意識,意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)。 按意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、

4、昏睡、昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷） GCS評分法 GCS評分內(nèi)容：睜眼反應、言語反應、肢體運動三方面、三方面的總數(shù)和即為昏迷指數(shù)。根據(jù)三方面反應情況予以計分，總分15分，最低為3分?？偡衷?分以下者表明昏迷，總分越低，表明意識障礙越重。,格拉斯昏迷評分表,急性腦出血意識狀態(tài)警惕,1、神志清醒轉(zhuǎn)變?yōu)槭人癄顟B(tài) 2、對疼痛反應趨向遲鈍 3、原躁動不安突然轉(zhuǎn)向安靜、昏睡或昏睡中出現(xiàn)鼻鼾聲 4、在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)小便失禁,3、瞳孔,正常瞳孔2-4mm 異常的瞳孔 散大5mm 縮小2mm 1mm針尖樣,4、嘔吐物觀察,顏色 鮮紅色 急性大出血時 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢 黃綠色膽汁反流入胃 暗灰色胃

5、內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃時間較長 氣味： 普通嘔吐物酸味 ； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味 ； 幽門梗阻腐臭味 腸梗阻糞臭味 ； 有機磷農(nóng)藥中 毒大蒜味,5、尿量,尿量：正常30ml/h， 25ml/h為少尿， 5ml/h為尿閉，提示脫水、休克、腎功能衰竭。,6、CVP,中心靜脈壓-是指右心房以及上、下腔靜脈胸腔段內(nèi)的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況。 正常值：成人6-12cmH2O。,CVP測量注意事項,1、為測量準確，最下取下肝素帽，直接連接測量。 2、機械通氣時病人應脫機10秒在讀數(shù)值。 3、每次測量時要保證患者平臥，輸血時不宜測量。 4、若躁動、咳嗽、嘔吐或

6、用力時，應在患者安靜10-15min后再行測量。 5、測壓時，應將測壓管中的氣泡排盡，測壓持續(xù)應持續(xù)點滴，保持管道通暢。 6、測壓管不能輸入血管活性藥物或含鉀溶液，防止藥物中段或輸入過快引起病情變化。,CVP的臨床意義,7、心理狀態(tài),有無恐懼、憂郁、焦慮等心理反應。,如何判斷呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失：頸動脈 呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失 傷口不出血,二、常用急救技術,1、2010年國際心肺復蘇指南,1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治。 2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o反應，立即呼救并撥打急救電話或請求他人

7、撥打。 3.立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！ 4.按壓30次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。 人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。 單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。 有條件要及早實施體外除顫。,2010年心肺復蘇實施步驟,1、基礎生命支持（BLS) 迅速判斷病人反應、呼救 胸外心臟按壓（C） 暢通氣道（A） 人工呼吸（B),2、高級生命支持（ALS）,電復律 室速：同步電復律150U 室顫：非同步電復律300U,3、延續(xù)生命支持（PLS）,生命評估 心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧監(jiān)測、尿量監(jiān)測、 酶學監(jiān)測、血氣監(jiān)測 腦復蘇 降溫、脫水、護

8、腦、促醒 重癥監(jiān)護 維持心、肺、腦、腎及內(nèi)環(huán)境平衡,與2005主要變化,1、生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán) 早期識別與呼救 早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR。 早期除顫：如有指征應快速除顫、 有效的高級生命支持 完成的心臟驟停后處理,2、幾個數(shù)字的變化,胸外按壓頻率由2005年的“100次/min”改為至少“100次/min”。 按壓深度由2005年度的“ 4-5cm ”改為“至少5cm ” 。 人工呼吸頻率“ 8-10次/分”不變，按壓與呼吸比“ 30:2 ”不變。 強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工

9、呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)镃AB即胸外按壓、氣道和呼吸。,除顫能量不變，但更強調(diào)CPR。 腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈活動者常規(guī)使用阿托品。 維持自主循環(huán)恢復的血氧飽和度在94-98%。 血糖超過10mmol/L即應控制，但應強調(diào)應避免低血糖。 強化按壓的重要性，按壓間斷不超過5S。,注意事項,1、胸外心臟按壓用力快速、持續(xù)勿中斷 2、胸外心臟按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直，手掌掌根不離開胸壁。 3、人工呼吸不應過度通氣，且需經(jīng)常輪換。（每2-3分鐘）,效果評價,1、瞳孔由大變小 2、面色紅潤 3、頸動脈搏動 4、意識：有知覺反射 5、自主呼

10、吸,終止指標,1、病人已恢復自主呼吸和心跳 2、心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮 3、確定病人已死亡。,2010年國際心肺復蘇指南的新亮點,C-A-B代替 A-B-C 取消“看、聽和感覺呼吸” 胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次 胸外按壓幅度 5 厘米 先給予電擊與先進行心肺復蘇,2、簡易呼吸氣囊使用技術,簡易呼吸器組成： （1）面罩 （2）安全閥 （3）球囊 （4）儲氣安全閥 （5）氧氣儲氣袋 （6）氧氣導管,簡易呼吸囊使用技術,實施步驟 1、擺好體位，去枕仰臥 2、開放氣道，仰頭抬頦法,簡易呼吸囊使用技術,3、將簡易呼吸囊連接氧氣，氧流量8-10L/

11、min。 4、一手以“EC”（如圖)的手法固定面罩，另一手擠壓簡易氣囊，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/min。,簡易呼吸囊使用技術,注意事項 1、定期檢查活瓣是否漏氣 2、擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約呼吸囊的1/3-2/3為宜，亦不可時快時慢，以免損傷肺組織。 3、發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應按病人的呼吸動作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。 4、對清醒患者做好心理護理，緩解緊張情緒，使其主動配合。 5、呼吸氣囊使用后，呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，涼水沖凈、晾干、裝好備用。,3、電除顫技術,實施步驟 1、迅速攜除

12、顫器及導電糊至床旁，解釋。 2、將患者平臥予硬板床上，充分暴露胸壁。 3、在電極板上涂以使用導電糊，涂抹均勻 4、監(jiān)測患者心律，判斷心律失常的類型，確定電復律方式為同步或非同步，選擇合適的能量。 5、正確安放電極板的位置，一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方、另一電極置于乳頭外側(cè),電除顫技術,6、再次觀察心電圖，確實需要除顫，其他人員離開，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕除顫。 7、放電后將電極固定原位片刻，觀察患者心電圖的改變，了解除顫效果。 8、如復律未成功，理解重新選擇能量充電，重復以上步驟。 9、操作完畢，將能量開關恢復至零點。 10、清潔皮膚，安置患者于合適體位。 11、持續(xù)監(jiān)測心率、心律，并

13、遵醫(yī)囑用藥。 12、記錄搶救時間及過程。,三、常見危重病人的急救護理,心臟驟停,定義 又稱心源性猝死，是指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導致循環(huán)中斷的現(xiàn)象。,心臟驟停,常見原因 1、心源性 冠心病 心肌病變 主動脈疾?。褐鲃用}破裂、夾層動脈瘤,2、非心源性原因 呼吸停止 嚴重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 藥物中毒或過敏 電擊或溺水 麻醉或手術意外,臨床判斷,意識喪失或伴有短陣抽搐 脈搏摸不到，血壓測不出 心音消失 呼吸停止 瞳孔散大 面色蒼白兼有青紫,心臟驟停心電圖評估,肺栓塞,定義 肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembo

14、lism) ，是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎上進一步發(fā)生肺出血或壞死者即稱為肺梗死，臨床上兩者有時難以區(qū)別。,肺栓塞,臨床特征 1，突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛，咯血，甚至暈厥等癥狀。 2，呼吸和心律增快，肺部羅音，肺動脈瓣第二心音亢進，胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，盤狀肺不張一側(cè)膈肌抬高，肺動脈增粗和局限性肺紋理減少。 3，心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。 4，血氣分析PaO240%;血乳酸脫氫酶450U,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高。 5，肺通氣/灌注(V/

15、Q)掃描呈Vn/Qo(n正常，q沒灌注)。 6，肺血管造影，其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動脈有斷流現(xiàn)象，本方法是診斷肺栓塞最準確而可靠的措施。 7，如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。,肺栓塞預防 雖然肺栓塞的栓子可來源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應減少臥床時間，鼓勵早日下床活動，如需長期臥床者應定期做下肢應臥床休息，下肢減少活動，同時應用抗生素和抗凝劑。手術和創(chuàng)傷后主動和被動活動，以減輕血液停滯。,慢性心肺疾

16、病患者除積極治療心肺基礎疾病外，亦應減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時可行預防性抗凝治療。長途乘車、乘機者應適時活動下肢，以防血栓形成。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時診斷，早期治療。對于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。,國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學

17、資料，但阜外醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%)，占風心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。 預防肺栓塞關鍵在于預防原發(fā)病。,1、中心靜脈置管的護理,1、穿刺點敷貼至少每周一次，紗布應兩天更換一次，如敷貼變濕或松動受污染，應立即更換。 2、出汗多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或滲血情況 應首選無菌紗布敷料。 3、為避免感染，應盡可能使用單腔導管，導管必須有明確標識，注明管道名稱和穿刺日期，常規(guī)不需要更換導管。當不需要或發(fā)生導管相關感染時，應及時拔除導管。 4、導管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。,人工氣道的建立

18、 簡易人工氣道 氣管內(nèi)插管 氣管切開置管 人工氣道的管理 環(huán)境管理 插管位置管理 氣囊的管理 人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 濕化,2、氣道的建立與護理,建立人工氣道的方法,簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻 氣管切開置管,簡易人工氣道,口咽通氣管 作用 防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻 預防病人咬傷舌頭 長度 以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂， 成人9CM,附：口咽管置入,特點：易插入，方便迅速 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐 容易異位和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙齒的損傷,簡易人工氣道,簡易人工氣道,鼻咽通氣管 作用 解除咽腔組織或器官對聲門的梗阻 吸引咽腔分泌物，保證上呼吸

19、道通暢 長度 從鼻前庭到咽腔聲門的前方,附：鼻咽管置入,特點：利于口腔護理,無惡心、嘔吐 病人能耐受，避免損傷舌牙 鼻粘膜潰瘍壞死 導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足 凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用,簡易人工氣道,氣管插管,適應癥 嚴重低氧或高碳酸血癥 呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者 上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者 因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)需反復插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管,氣管插管經(jīng)口氣管插管,位置：隆突上2-3cm 長度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm) 男性：22-24； ID 7.5-8.5 女性：21-23； ID 7.0-8.

20、0 兒童：1歲 (年齡/2)+13 1歲 1/2體重 + 8(9),氣管插管經(jīng)鼻氣管插管,位置：隆突上2-3cm 鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm) 男性：23-26 ID 7.0-8.0 女性：22-24 ID 6.5-7.0 兒童：1歲 (年齡/2) + 15 ID（年齡/4)+4mm 1歲 1/2體重 + 8(9) ID 4mm,用物準備：選擇氣管導管，插管導芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布 向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物 檢查氣囊是否漏氣 擺體位，仰臥頭后仰位， 使用簡易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征

21、插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣 將導管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機 記錄插管位置并標記 協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手 洗手記錄,經(jīng)口氣管插管護理配合流程,氣管切開,明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗 管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物 不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受,可長期保留或終身帶優(yōu)點,氣管切開,適應癥 長期機械通氣者 已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物 上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者 對咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預防措施,氣管切開的并發(fā)癥,出血 手術止血不充分、手術機械刺激、長時間壓迫、套管前端壓

22、迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管 皮下、縱隔氣腫 氣道閉塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥 氣管狹窄 切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄,氣管切開護理配合流程 用物準備：選擇氣管切開導管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉鎮(zhèn)靜劑吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設備、無菌紗布、無菌手套等 向病人做解釋，必要時約束患者雙手 檢查氣囊是否漏氣 擺體位，肩下墊起，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中 與手術醫(yī)生配合，密切觀察病人反應及監(jiān)測生命體征 插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣 固定好氣管套管，

23、固定帶松緊度以通過一指為宜，清理氣道，接呼吸機 協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手 洗手記錄,氣囊的管理,選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O氣囊壓力35cmH2O 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染 高容積量低壓氣囊不需要定時放氣減壓 氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值,氣囊的管理,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍 氣囊充氣方法 應用氣囊測壓表 最小漏氣技術、最小閉合容積,氣囊的管理,理想的套囊充氣 封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時不影響氣管粘 膜毛細血管血流灌注，可采用最小漏氣技術和最小閉合容量技術兩種方法 最小閉合容量（MOV） 最小漏氣技術（MLT） 定義 套囊充氣后，吸氣時無氣體漏出 套囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出 步驟 1將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，1同前 直到聽不到漏氣聲為止 2抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量。 2然后抽出氣體，從