胸內(nèi)手術(shù)麻醉李明星.ppt

1、討論要點(diǎn),麻醉一般原則（麻醉概述） 胸內(nèi)手術(shù)麻醉的普遍特點(diǎn) 常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn),麻醉概述,麻醉實(shí)施的過(guò)程為主動(dòng)干預(yù)并不斷調(diào)控內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動(dòng)態(tài)過(guò)程 麻醉管理的目的應(yīng)為確立一個(gè)針對(duì)病人個(gè)體的恰當(dāng)?shù)膬?nèi)穩(wěn)態(tài)目標(biāo)，并合理調(diào)控維持其動(dòng)態(tài)平衡,動(dòng)態(tài)平衡 平衡麻醉要素 1） 鎮(zhèn)靜 2） 鎮(zhèn)痛 三方面合理平衡是麻醉重要內(nèi)容 3） 肌松 但僅是三個(gè)主要方面，絕不是全部?jī)?nèi)容 其他植物神經(jīng)功能平衡？氧供需？酸鹼？電解質(zhì)？液體出入量、質(zhì)？血壓心率升降動(dòng)態(tài)平衡？,主動(dòng)干預(yù)和調(diào)控、維持這些動(dòng)態(tài)平衡主要通過(guò)三方面： 合理藥物應(yīng)用 合理呼吸管理 合理循環(huán)管理,藥代藥效學(xué)的臨床考慮 1） 根據(jù)藥代藥效學(xué)特性，按照適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和方

2、法選擇、應(yīng)用藥物 麻醉藥的常用途徑：iv,im,吸入，椎管內(nèi) 常用方法：?jiǎn)未?、多次重?fù)、持續(xù) 2） 藥物對(duì)機(jī)體的作用結(jié)果為：產(chǎn)生藥理效應(yīng) 機(jī)體對(duì)藥物的處理：吸收-分布-消除-排泄 一系列過(guò)程，一系列平衡；通過(guò)數(shù)學(xué)模型擬合后認(rèn)為其符合一室、二室或三室模型，研究其規(guī)律。 機(jī)體總是不停地積極處理藥物 3） 加快機(jī)體對(duì)藥物處理的方法,呼吸管理終極目的：供氧、排出CO2 通氣四要素： 1） 呼吸動(dòng)力（呼吸肌、呼吸支持器） 2） 氣道（呼吸方式的氣道要求；肺的 交換在乎氣能否進(jìn)出） 3） 肺（有效交換面積） 4） 肺循環(huán)（穩(wěn)定循環(huán)，通氣血流匹配）,循環(huán)管理維持有效循環(huán) 循環(huán)要素： 1） 循環(huán)動(dòng)力（心、泵）

3、 2） 有效循環(huán)容量與質(zhì) 3） 血管通暢與恰當(dāng)?shù)难h(huán)阻力,胸內(nèi)手術(shù)麻醉遵循所有麻醉 的一般原則,胸內(nèi)手術(shù)麻醉的一般特點(diǎn),術(shù)前評(píng)估 遵循術(shù)前評(píng)估一般原則，更精細(xì) 評(píng)估重點(diǎn)： 疾病對(duì)病人呼吸和循環(huán)的影響 麻醉和手術(shù)對(duì)病人的影響 病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力,麻醉和手術(shù)對(duì)病人的不利影響 合理麻醉和手術(shù)對(duì)病人的有益影響 （如胸內(nèi)大病灶術(shù)后壓迫解除、心瓣膜缺損修補(bǔ)后、氣道狹窄術(shù)后狹窄解除）,麻醉前評(píng)估應(yīng)關(guān)注： 病史、體征 動(dòng)脈血?dú)夥治?影像學(xué)檢查 肺功能測(cè)定 心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖,超聲心動(dòng)圖 同位素掃描 運(yùn)動(dòng)肺功能實(shí)驗(yàn) 氣管鏡檢,術(shù)前準(zhǔn)備 禁煙、抗感染、呼吸功能鍛煉 改善全身狀況、處理合并癥 合理應(yīng)用

4、術(shù)前藥 （高齡和嚴(yán)重呼吸功能不全，氣道狹窄）,術(shù)中監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè) 心電圖、血壓、呼吸頻率、 氧飽和度、PETCO2和吸入氧濃度 加強(qiáng)呼吸音監(jiān)測(cè)和控制呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè) 直接動(dòng)脈測(cè)壓 中心靜脈置管 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,麻醉選擇 控制呼吸全身麻醉 吸入 靜脈 靜吸復(fù)合 全麻復(fù)合硬膜外麻醉 氣管狹窄 氣道控制問(wèn)題 局部麻醉？ 藥物選擇與使用 個(gè)體化,術(shù)中管理 特點(diǎn)之一：?jiǎn)畏瓮?肺隔離術(shù)和單肺通氣管理是胸內(nèi)手術(shù)麻醉的顯著特點(diǎn)和重要內(nèi)容,單肺通氣絕對(duì)適應(yīng)癥 大咯血、濕肺 支氣管胸膜漏 氣胸、肺大皰 肺泡灌洗術(shù) 胸腔鏡手術(shù) 肺移植,相對(duì)適應(yīng)癥 肺葉切除 全肺切除 大血管手術(shù) 食道手術(shù) 縱隔手術(shù) 多數(shù)情況用于相對(duì)適

5、應(yīng)癥,單肺通氣可行性：通氣四要素與單肺通氣,呼吸動(dòng)力 呼吸器 呼吸道 要求有效分隔雙肺 如無(wú)導(dǎo)管扭曲、位置不當(dāng)或痰血組織阻塞， 導(dǎo)管略大略小(不能差別太大)不是問(wèn)題,肺 單側(cè)有足夠肺可用于交換 正常成人靜息潮氣： 350-550ml 分通氣量 6-8L 深吸氣量 1900-2500ml 最大通氣量 50-120L 通氣儲(chǔ)備=(MVV-V)/MVV 93% 麻醉后可能改變 單側(cè)有足夠肺可用 成人 500ml1900/2,循環(huán) 分流必然存在 是不利因素 肺循環(huán)低阻力系統(tǒng) 側(cè)臥變化重力性重分布 疾病影響,補(bǔ)償： 通氣儲(chǔ)備 適當(dāng)提高吸氧濃度 麻醉后腦、呼吸肌等氧耗減少減輕了氧 供負(fù)擔(dān),1935年Mag

6、ill通過(guò)堵塞一側(cè)支氣管首先實(shí) 施肺隔離術(shù)，開(kāi)始單肺通氣,單肺通氣肺隔離方法 支氣管堵塞 插單腔支氣管導(dǎo)管 Univent管 雙腔支氣管導(dǎo)管等,雙腔支氣管插管操作簡(jiǎn)單，對(duì)雙側(cè)氣道的可控性強(qiáng)，目前仍然是實(shí)施單肺通氣的主要方法,雙腔支氣管插管操作簡(jiǎn)單？ NO 插管失敗、導(dǎo)管過(guò)淺過(guò)深、扭曲、反向 YES 兩個(gè)關(guān)鍵 選擇合適導(dǎo)管 正確的插管操作方法,理想的合適雙腔管？ 易于到位 良好匹配（小1-2mm） 套囊少量充氣即能分隔 位置：支氣管端上葉支氣管口近側(cè)緣、小套囊上葉支氣管口近側(cè)緣與隆突之間、雙腔管側(cè)孔另一側(cè)主支氣管口,合適雙腔管的選擇取決于 雙腔管品牌型號(hào)熟悉程度 對(duì)病人氣道的了解程度,雙腔管 分

7、類：左側(cè)、右側(cè) 有隆突鉤（Carlens管和White管）、無(wú) 隆突鉤（Robertshaw系列） 常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、 Mallinckrodt 型號(hào)：F35、F37、F39、F41， F26、F28、F32.,品牌型號(hào)差異在于： 主管、支氣管部分(端)的 外徑、長(zhǎng)度 套囊位置、長(zhǎng)度、容量 常用雙腔管品牌系進(jìn)口，設(shè)計(jì)并非基于國(guó)人,常用塑性左側(cè)雙腔管支氣管部分外徑（mm）,了解病人氣道有一定困難,氣管、支氣管內(nèi)徑難于精確測(cè)量，徑值及徑值比變異很大 上葉支氣管開(kāi)口變異很大（右上葉開(kāi)口可平或高于隆突） 受疾病影響,了解病人氣道什么？,主、支氣管徑值 左或右上葉開(kāi)口

8、的位置與離隆突的距離 有無(wú)氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角改變等,方法一: 胸部CT片、磁共振片或CT三維重建圖形,影片1,CT片告訴我們什么? 氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變 上葉支氣管開(kāi)口的位置極其離隆突的距離,隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致極其偏移情況 雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等,大小,左右支氣管大小明顯不等病例,左支氣管隆突下極度狹窄,外壓，成角,左支氣管成角改變,右上葉開(kāi)口平隆突水平,右上葉開(kāi)口平隆突病例,兩支氣管所在平面扭曲,方法二： 纖支鏡檢 氣管、支氣管通暢； 隆突、上葉支氣管開(kāi)口； 測(cè)定

9、上葉支氣管口離隆突的距離； 不宜用作徑、線值的測(cè)量（嗆咳和氣道收縮）,方法三： 胸部X片、隆突分層片 氣道通暢情況 有無(wú)扭曲與成角改變 測(cè)量氣管、支氣管（部分）徑值 （校正方法: 氣管內(nèi)徑實(shí)值=投照獲得的內(nèi)徑測(cè)量值x球管至背部距離/球管至膠片距離）,X片用于選管 Brodsky 胸片鎖骨水平測(cè)量氣管直徑 計(jì)算左主支氣管的直徑 左支氣管/氣管 0.68 男 0.750.09 女 0.770.10,Hampton T 206例 左總/氣管徑 0.74 認(rèn)為：總左 用作估計(jì)不夠精確 直接測(cè)量左支氣管徑方可作為 選擇左側(cè)雙腔管的較好的依據(jù),其他方法,據(jù)性別、身高選擇 Hannallah等 氣管內(nèi)徑值=

10、0.032x年齡（歲） +0.072x身高（cm）-2.043 （男性成人）,據(jù)性別、身高、體重選擇？NO! 插管失敗、導(dǎo)管過(guò)淺過(guò)深、扭曲、反向 為什么？ 性別、身高、體重與氣管、支氣管徑并無(wú)很大相關(guān)性 據(jù)性別、身高、體重選擇不能針對(duì)病人氣管支氣管個(gè)體特異性 病人氣管支氣管個(gè)體差異大,實(shí)踐表明，利用CT片針對(duì)病人個(gè)體選擇雙腔支氣管導(dǎo)管的方法理想，其消除了由于個(gè)體差異所致的對(duì)導(dǎo)管選擇的影響，并預(yù)知了可能的困難插管和困難到位,雙腔支氣管導(dǎo)管大小的選擇,主要看擬插側(cè)支氣管的徑 值, 兼顧主氣管徑值,左、右側(cè)雙腔管的選擇,右側(cè)手術(shù)左側(cè)管 右側(cè)管 左側(cè)手術(shù) 左側(cè)管 寧左勿右,發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔

11、管,擬插側(cè)支氣管狹窄 擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變(如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時(shí)常易反向) 隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯 擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近,不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定 擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯(cuò)位難于調(diào)整到位,雙腔管選擇步驟,據(jù)病人CT片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息 據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開(kāi)口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導(dǎo)管，多選左側(cè)；,據(jù)擬插側(cè)支氣管徑值和氣管徑值（主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值）結(jié)合雙腔管主管和支氣管部分外徑選擇雙腔管的大??； 據(jù)上葉支氣管

12、口離隆突的距離結(jié)合不同品牌導(dǎo)管的套囊位置、長(zhǎng)度、大小、支氣管部分長(zhǎng)短等設(shè)計(jì)特點(diǎn)選擇雙腔管的品牌,雙腔支氣管導(dǎo)管插管法,（影片2）,管端位置判定方法,聽(tīng)診法 必不可少 錯(cuò)位率高 41.2-54.3% 吸痰管通暢實(shí)驗(yàn) 14.7% 纖支鏡定位 是最準(zhǔn)確的定位方法,其他方法： 氣道阻力和氣道壓改變 據(jù)身高與雙腔管插入深度回歸方程 肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)法 氣泡溢出法 PETco2監(jiān)測(cè)法等,單肺通氣管理、低氧血癥及其防治策略,麻醉中通氣目的 單肺通氣最基本要求 供氧 排出CO2,單肺通氣管理 體位改變或手術(shù)牽拉重時(shí)檢查導(dǎo)管位置 維持潮氣量10-12ml/kg，PaCO2 353mmHg 適當(dāng)提高吸入氧濃度，可至F

13、iO2=1 （吸呼比 1:21:1 呼吸頻率 12 ） 保持氣道通暢 勤聽(tīng)呼吸音，持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓、潮氣量和呼吸波形,單肺通氣低氧血癥 SpO290% 兩類病人此值的理解： 術(shù)前無(wú)低氧病人 術(shù)前低氧耐受病人 單肺通氣低氧發(fā)生率：9-27% 發(fā)生時(shí)間：20-30min 不一定,原因之一：導(dǎo)管位置異常,是主要原因 導(dǎo)管位置異常發(fā)生率：36.1-48%,防治 選擇合適導(dǎo)管（CT） 正確插管方法 正確定位 保持氣道通暢 痰 血 組織 可疑時(shí) 纖支鏡檢 當(dāng)單肺通氣發(fā)生低氧時(shí)建議鏡檢,原因之二：分流,必然存在 主要原因 但有分流不一定有低氧血癥 正常肺血流：右55% 左45% 單側(cè)約1/2 側(cè)臥位：下肺血

14、流上肺 下單肺通氣，分流21-39% 20-65%？ 疾病影響 分流適應(yīng) 肥胖和低肺容積患者 通氣儲(chǔ)備少 分流可能偏大,缺氧性肺血管收縮問(wèn)題 對(duì)減少分流有益 形成機(jī)制： 肺泡缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)收縮血管：肽類內(nèi)皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、內(nèi)皮細(xì)胞依賴收縮因子 缺氧刺激肺血管平滑肌代謝，ATP ，維持收縮 缺氧使氧自由基，脂質(zhì)過(guò)氧化物生成不足，肺血管收縮,麻醉影響 全麻 吸入麻醉藥抑制HPV 肺分流 氟烷安氟醚異氟醚七、地氟醚 我們的臨床 安、異吸入低氧發(fā) 生率并不高 靜脈麻醉藥 不抑制HPV 不影響分流,硬膜外阻滯 分歧：抑制HPV 分流 低氧發(fā)生 胸段交感阻滯 上肺血管擴(kuò)

15、張 心率、血壓、心輸出量 不影響HPV 分流 低氧發(fā)生 節(jié)段血管擴(kuò)張，重力性血液下肺 使下肺通氣血流比更匹配 Ishibe 對(duì)血管張力無(wú)明顯影響 輕微增加通氣肺血流,防治 非通氣側(cè)持續(xù)吹入純氧 1L/min? 持續(xù)氣道正壓(CPAP) 2-5cmH2O 10cm 高頻通氣或高頻振蕩通氣 通氣肺PEEP 5-8 cmH2O 增加呼氣末肺泡容積，改善肺的功能殘氣， 防止肺泡塌陷， 改善V/Q 過(guò)高 血管阻力 最近（2004）有認(rèn)為單獨(dú)用于健肺不改善PaO2 雙肺分別通氣,間斷雙肺通氣 1h? 據(jù)需要 加快手術(shù)進(jìn)程，盡早結(jié)扎血管 合理選擇麻醉方法？ NO吸入（5-80ppm） 選擇性通氣肺阻力，肺血

16、流 半衰期 110-130ms Schwarzkopf 20ppm 不能改善氧 合和降低O2Hb90%發(fā)生率 選擇性肺動(dòng)脈注射PGE1 0.04-0.4ug/(kg.min),原因之三：吸入氧濃度低,吸入氧濃度太低 Schwarzkopf（2001） 麻醉狀況下 FiO2 O2Hb90% 0.3 26/50 0.5 11/52 1 2/50 單肺通氣時(shí)由于分流等不利因素必然存在，應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度 短期內(nèi)吸入純氧是安全的，純氧的肺損害是有限的 處理：提高吸氧濃度 50% 100%,原因之四：通氣方式不恰當(dāng),雙肺通氣單肺通氣 氣道阻力 通氣量常不足 應(yīng)檢查調(diào)整通氣參數(shù) 參數(shù)調(diào)整以能維持足夠氧飽和

17、度、排出CO2、避免肺損傷和循環(huán)影響為度 PetCO2 353mmHg,單肺通氣時(shí) 壓力模式優(yōu)于容量模式 潮氣量8-12ml/kg 不宜15ml/kg 氣道壓不宜30-35 cmH2O 40cmH2O 或呼吸頻率 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 1:21:1.5，1:1 可降低氣道峰壓、降低吸入氣體流 速，利于氣體在肺內(nèi)分布和術(shù)側(cè)肺血 流往通氣側(cè)分布，順應(yīng)性和通氣量， 氣道壓力 PEEP 5-8 cmH2O,原因之五：肺播散,氣道內(nèi)痰、血廣泛進(jìn)入肺泡影響氣體交換 必須絕對(duì)禁止 一旦發(fā)生應(yīng)終止單肺通氣 預(yù)防： 有效分隔雙肺 保持雙側(cè)氣道通暢，積極吸凈痰、血 呼吸音監(jiān)測(cè),單肺通氣發(fā)生低氧血癥處理步驟,1，雙肺通氣，

18、提高氧飽和度至安全范圍 2，聽(tīng)呼吸音，確認(rèn)無(wú)播散、上下肺呼吸音正常 3，纖支鏡檢，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確、雙肺有效分隔和雙側(cè)氣道通暢 4，提高吸氧濃度 100% 5，改變通氣參數(shù) 吸呼比 頻率 潮氣量 6，非通氣側(cè)通氧 7，間斷雙肺通氣，加快手術(shù)進(jìn)程 8，其他,術(shù)中管理特點(diǎn)之二 循環(huán)干擾大 胸腔開(kāi)放，血壓略降 出血量常較大 心律失常，心跳驟停 機(jī)械性影響心肌收縮和胸內(nèi)大血管受阻 嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè),易出現(xiàn)交感和副交感系的均衡性破壞 血容量的補(bǔ)充遵循一般原則，但對(duì)肺手術(shù)時(shí)補(bǔ)液量略少,特點(diǎn)之三：關(guān)胸-麻醉處理 直視下膨肺 輕 慢 關(guān)胸時(shí)避免損傷肺 關(guān)胸畢張肺充分排胸內(nèi)殘氣至水封瓶負(fù)壓,術(shù)畢處

19、理,拔管 患者清醒 肌松充分恢復(fù) 呼吸功能恢復(fù)良好 病情穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛 盡早開(kāi)始！ 當(dāng)肌松充分恢復(fù)（自主呼吸動(dòng)力恢復(fù)）、氣道通暢、有足夠肺泡用于呼吸和循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，疼痛是影響胸內(nèi)手術(shù)后呼吸的主要因素,對(duì)術(shù)前明顯肺功能減退、肥胖、高齡、合并冠心病、哮喘、術(shù)中出血明顯患者術(shù)畢謹(jǐn)慎拔管，據(jù)情況提前或推遲拔管 對(duì)“不能拔管”病例，請(qǐng)認(rèn)真評(píng)估病人的鎮(zhèn)痛狀況，病人是否不痛？,常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)麻醉要點(diǎn),食道手術(shù)麻醉 一般情況差，術(shù)前常應(yīng)適當(dāng)糾正，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài) 手術(shù)創(chuàng)傷大，常出血較多，術(shù)中操作易致機(jī)械性循環(huán)干擾 注意保持胃管位置 術(shù)后注意因胃上提入胸腔和術(shù)中膈肌操作對(duì)呼吸功能的不利影響,氣道手術(shù)麻醉,關(guān)鍵為麻醉通氣方式的確立 易出現(xiàn)痰、血肺內(nèi)播散和組織脫落阻塞遠(yuǎn)端氣道，應(yīng)高度警惕 手術(shù)操作和麻醉氣道管理常發(fā)生矛盾，應(yīng)確立與術(shù)者的配合方案 術(shù)畢拔管操作輕柔