血液凈化技術(shù)的概述課件

1、血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,目 錄,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化發(fā)展史,血液凈化是指把患者血液引出體外凈化去除某些致病物質(zhì)，達(dá)到治療目的過(guò)程的統(tǒng)稱(chēng)。 血液凈化源于血液透析，近30多年發(fā)展出一系列治療方法：血液透析濾過(guò)、連續(xù)性腎替代治療、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、血脂分離和腹膜透析。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)發(fā)展史,1943319447 荷蘭 Groningen 大學(xué)的年輕醫(yī)生William Kolff 制造了第一臺(tái)人工轉(zhuǎn)鼓式人工腎。 19459 Kolff治療1例急性膽囊炎 伴急性腎功能衰竭的昏迷患者， 透析1周后，開(kāi)始利尿，好轉(zhuǎn)出院。 此為首例由人

2、工腎救活的急性腎衰竭患者。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)發(fā)展史,第二次世界大戰(zhàn)期間，Murray and Delmore and Jhomas成功研制第一臺(tái)蟠管（coil）人工腎，于1946年應(yīng)用于臨床。 1947年MacNeil、1948年Skeggs 先后報(bào)道了平流型透析器 1955年Kolff制成雙蟠管型人工腎，透析面積為1.8m2，尿素清除率140ml/min,具明顯超濾效果,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)發(fā)展史,1960年挪威人Kiil制成Kiil平板型透析器。 1967年Lipps將醋酸纖維拉成直徑200um的空心纖維，將8000-10000根纖維裝在一個(gè)硬殼里，為空心纖維透

3、析器（Hollow fiber）。現(xiàn)在，已有200多種類(lèi)型。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)發(fā)展史,血管通路尤其是永久性 通路是血液透析能否用于 治療慢性腎衰的關(guān)鍵。1960 年美國(guó)Quinton、Dillard創(chuàng)建 了動(dòng)靜脈分流，使慢性透析 成為現(xiàn)實(shí)。1966年Brescia 創(chuàng)建了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺， 成為另一個(gè)里程碑。,血液凈化技術(shù)的概述,透析人群流行病學(xué),（一）透析患者的發(fā)病率,血液凈化技術(shù)的概述,透析人群流行病學(xué),（二）透析患者的住院率及死亡率 血液透析患者的死亡率上升，中國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)也統(tǒng)計(jì)以心腦血管并發(fā)癥為第一住院死亡原因。,血液透析患者易發(fā)并發(fā)癥,血液凈化技術(shù)的概述,腎臟主要功能,1.

4、排泄功能,2.調(diào)節(jié)體液平衡,3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,4.調(diào)節(jié)酸堿平衡,5.分泌活性物質(zhì),血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理,一、溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制（一）彌散1.定義：溶質(zhì)依濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)稱(chēng)。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理-影響彌散清除的因素,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理,（二）對(duì)流 1.定義：通過(guò)透析膜兩側(cè)的壓力梯度使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象為對(duì)流。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理,血液凈化技術(shù)的概述,跨膜壓計(jì)算公式P總=(PBi+PBo)/2-(PDi+PDo)/2 PBi:血液入口處壓力；PBo：

5、血液出口處壓力；PDi：透析液入口處壓力；PDo：透析液出口處壓力。 跨膜壓：透析液流出泵可以在透析液流出側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓（為跨膜壓，簡(jiǎn)稱(chēng)TMP），,血液透析基本原理 -影響對(duì)流清除的因素：,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析基本原理,（三）吸附 通過(guò)正、負(fù)電荷相互作用或范德華力和透析膜親水性的原理，將可被吸附的物質(zhì)如2-微球蛋白、補(bǔ)體、IGg抗體、內(nèi)毒素等吸附。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析方法,血液透析使用透析機(jī)分別驅(qū)動(dòng)血液及透析液通過(guò)透析器來(lái)完成透析和超濾。 血液和透析液被分隔在半透膜兩側(cè)。血液中的小分子代謝廢物通過(guò)彌散進(jìn)入透析液被排除。 透析液和血液在透析膜兩側(cè)逆向流動(dòng)，保持二者高流速可增加溶質(zhì)彌

6、散。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析的方法,高效血液透析 指尿素清除率高于210ml/min,同時(shí)透析器的尿素KoA 即，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)*透析器面積），高于600ml/min。 高效血液透析需要膜面積大、KoA高、透析液流速高，而且只能使用碳酸氫鹽透析液。 高效血液透析還需要好的血管通路提供高血流速。 只有當(dāng)血流速大于200ml/min時(shí)，將透析液流速提高至500ml/min以上才可能增加溶質(zhì)清除率。,血液凈化技術(shù)的概述,高通量血液透析,高通量血液透析指水通過(guò)透析膜的速率，常常意味著使用高通透性膜，如2-微球蛋白清除率大于20ml/min。 高通量血液透析需要透析

7、機(jī)具有超濾容量控制模式以避免可能出現(xiàn)的嚴(yán)重容量失衡。 因透析膜孔徑較大，中分子和大分子的清除率也較高，可以使合成透析膜或纖維素透析膜。 為避免超濾液由透析液室回滲到血液室，需要使用超純的，無(wú)致熱源的碳酸氫鹽透析液。,血液凈化技術(shù)的概述,血液濾過(guò),血液濾過(guò)僅僅通過(guò)對(duì)流的方式來(lái)清除溶質(zhì)，即水和溶質(zhì)一起順壓力梯度被濾出。由于大量溶液被濾出，需補(bǔ)充大量置換液（大于40l/次）。 血液濾過(guò)比血液透析能更好的清除大分子溶質(zhì)如2-微球蛋白、糖基化終產(chǎn)物等，提高小分子物質(zhì)的清除率，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，改善炎癥反應(yīng)。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析濾過(guò),血液透析濾過(guò)由血液透析和血液濾過(guò)組成，同時(shí)通過(guò)對(duì)流和彌散兩種方式

8、清除溶質(zhì)。 置換被直接輸入患者體內(nèi)，置換液必須超純，內(nèi)毒素的污染要降至最小。 血液透析濾過(guò)需要高通透性、大面積半透膜、高血流速以及對(duì)置換量的精確控制。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,透析器是整個(gè)透析裝置的核心功能部分，也成人工腎。 在臨床上使用過(guò)的透析器主要有三類(lèi)： (一)平板型透析器 早期使用Kill型大平板型人工腎，后多采用多層小平板型透析器。 多層平板透析器由外殼、支撐片和透析膜組成。 血液在膜中間流動(dòng)，透析液流經(jīng)膜與支撐片之間的空間。 此類(lèi)透析器尿素清除率可達(dá)100150ml/min。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,優(yōu)點(diǎn)：1）膜內(nèi)部血流阻力小 2）破膜率比蟠管型低 3）溶液清除率和超濾能力

9、比蟠管型高 4）透析器內(nèi)殘留血量小 缺點(diǎn)：與空心纖維透析器相比，壓力耐受性差，預(yù)充量多，破膜率高，清除率和超濾量低。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,(二)蟠管型透析器 臨床應(yīng)用最多的是封閉式的蟠管型透析器 由外殼、內(nèi)襯網(wǎng)片及透析膜三部分構(gòu)成 透析膜為扁管型，寬15-20cm，長(zhǎng)4-6m，用尼龍或聚乙烯塑料網(wǎng)片做成夾具，將透析袋加于網(wǎng)片之間，卷成桶裝。 血液在透析膜之間流動(dòng)，透析液在膜外流動(dòng)進(jìn)行透析，尿素清除率為110-150ml/min。 像口袋狀的透析膜與合成樹(shù)脂網(wǎng)一起卷成圓桶狀，血液從口袋一端進(jìn)入，另一端流出。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,優(yōu)點(diǎn):1)價(jià)格低廉 2）血液阻力小 缺點(diǎn):1）預(yù)充量

10、多，體外循環(huán)血量多 2）容易破膜、漏血。 3）只能用正壓型透析機(jī)，需用血泵。 4）殘余血量小 5)與空心纖維透析器相比，清除率低。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,（三）空心纖維型透析器 目前臨床應(yīng)用最多，透析效果最好。 由聚碳酸酯材料鑄造成型的外殼與空心纖維透析膜構(gòu)成。 臨床上更常用中空纖維透析器，其預(yù)充量較少，復(fù)用方便，但容易出現(xiàn)輕微的凝血，并可能滯留氧化乙烯等消毒劑。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,一個(gè)理想透析器應(yīng)具備以下條件： 小分子和中分子毒素清除率高。 足夠的超濾 蛋白質(zhì)和氨基酸丟失較少。 材料無(wú)毒性 組織相容性好 血液容量小 安全可靠 可復(fù)用 費(fèi)用低,血液凈化技術(shù)的

11、概述,透析器：技術(shù)說(shuō)明,預(yù)充量一般為40-150ml（不包括血液管路-約為150ml）。 膜面積一般為0.5-2.2m2 。 超濾系數(shù)Kuf一般為2.5-85 ml/(h.mmHg)。 Kuf小于4 ml/(h.mmHg)屬于中通透性，大于8 ml/(h.mmHg)為高通透性。高通透性膜需要采用容量控制方式以確保透析安全。 尿素KoA一般為200-1200，小于300屬于低效透析器，大于600屬于高效透析器。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器：技術(shù)說(shuō)明,透析器可以使用-射線(xiàn)、環(huán)氧乙烷或蒸汽滅菌。蒸汽和射線(xiàn)消毒對(duì)患者危害小。 在連接患者前應(yīng)用2.0L鹽水預(yù)充透析器，以避免透析器中的“碎片”（指可以進(jìn)入

12、身體的固體物質(zhì)或可溶解復(fù)合物）釋放進(jìn)入人體，同時(shí)清除透析器生產(chǎn)過(guò)程中其它潛在的污染物和消毒劑。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,近代科技及透析技術(shù)的發(fā)展使透析器性能有了很大提高，一些特殊類(lèi)型的透析器也在投入臨床應(yīng)用。 1. 用于小兒透析 面積0.5m2， UFR 2ml/(H.0.133KPa)的嬰幼兒透析器。 2. 用于出血傾向患者 乙烯聚乙烯醇（EVAL）透析器有防凝作用的半透膜，可少用肝素，也可選擇用肝素包被的血仿膜的透析器。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,3.高效透析器 透析膜具有大面積，能大量清除尿素。高效透析器的膜孔徑可大可小，大的孔徑清除中分子物質(zhì)多，小的孔徑不能清除中分子物質(zhì)。 4.

13、高通量透析器 對(duì)于高通量的定義還未統(tǒng)一，一般認(rèn)為Kuf20ml/(h.mmHg),尿素清除率100mL/L。而NIH HEMO研究小組對(duì)高通量透析器的定義為Kuf14ml/(h.mmHg), 2-微球蛋白20ml/min。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器,5.超通量透析器 如Fresenius F800S ，為聚砜膜，相對(duì)于高通量透析器具有更高的對(duì)流和內(nèi)濾過(guò)的能力。 6.透析濾過(guò)用透析器 兼有透析器和濾過(guò)器的特點(diǎn)。采用高通透性透析膜，截留分子量大于普通透析器。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器的主要技術(shù)性能,（一）清除率 透析器的清除率分別以小分子物質(zhì)（分子量 300Da）物質(zhì)：尿素（60Da）、肌酐（

14、113Da）為代表，應(yīng)能達(dá)到130-190ml/min； 中分子（分子量300-5000Da）：以維生素B12 （1360Da）為代表，應(yīng)能達(dá)到20-50ml/min（高通量應(yīng)達(dá)到50-100ml/min）； 大分子蛋白（分子量8*103-25*103）：以2-微球蛋白（分子量1.18*103）為代表。 清除率與膜材料、厚度、孔徑、面積等相關(guān)。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器的主要技術(shù)性能,(二)超濾系數(shù)（Kuf） 定義：每毫米汞柱跨膜壓（TMP）每小時(shí)超濾的毫升數(shù)。 代表透析器對(duì)水分的廓清效率。 低通量透析器Kuf為4.2-8.0 mL/(h.mmHg),高通量透析器為20-55 mL/(h.m

15、mHg)。 超濾率與透析膜材料、厚度、面積、工藝水平相關(guān)，通常耐受壓力為500mmHg。隨著膜對(duì)水的通透性的增加，所需的跨膜壓隨之降低。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器的主要技術(shù)性能,（三）血區(qū)預(yù)充量 空心纖維透析器的預(yù)充量一般為50-120ml，與透析面積成正比，跨膜壓增加時(shí)血區(qū)容積基本不變，當(dāng)復(fù)用透析器的部分纖維絲堵住時(shí)，實(shí)際預(yù)充量會(huì)減少。 （四）耐受壓力 新透析器耐受壓力標(biāo)準(zhǔn)不低于66.7KPa。 （五）殘留血量 透析結(jié)束時(shí)殘留在透析器中的血液量應(yīng)不超過(guò)1ml。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器的主要技術(shù)性能,（六）生物相容性 定義：指僅引起輕微的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專(zhuān)指生物膜對(duì)白細(xì)胞和補(bǔ)體系

16、統(tǒng)的活化作用。 使用生物相容性較好的聚砜膜透析器的患者，CPR顯著降低，這種差別在分別使用兩種透析膜透析數(shù)小時(shí)之后最為明顯。 臨床判斷生物相容性的指標(biāo)是檢查透析15min后白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血氧分壓，補(bǔ)體C3a、C5a水平。,血液凈化技術(shù)的概述,透析器的主要技術(shù)性能,（七）血流阻力 空心纖維透析器，膜內(nèi)阻力大于平板型，通常為 20mmHg壓力，如果阻力過(guò)大將會(huì)增加動(dòng)脈壓。 （八）重復(fù)使用率 透析器復(fù)用的優(yōu)點(diǎn)：改善生物相容性，減少首次使用綜合征和過(guò)敏反應(yīng)，減少浪費(fèi)。透析器復(fù)用的缺點(diǎn)：可能影響中分子、大分子物質(zhì)清除率，透析器容量減少，超濾率下降，增加熱源反應(yīng)和感染并發(fā)癥。,血液凈化技術(shù)的概述,透

17、析膜,透析膜材料分為纖維膜、改良纖維膜、合成材料三種。 纖維素膜通透性低，并可能激活補(bǔ)體和白細(xì)胞，生物相容性較差。 改良纖維素膜通透性有高有低，生物相容性可好（如三醋酸纖維素）可差（如醋酸纖維素）。 合成膜都有較好的生物相容性，其通透性有高有低。合成膜和改良纖維素膜對(duì)溶質(zhì)的清除率是相似的，但是合成膜對(duì)2-微球蛋白的清除效果更好。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),（一）體外循環(huán)通路 1.血泵 通常是蠕動(dòng)裝置，調(diào)節(jié)血流速率200-600ml/min之間。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),2.動(dòng)、靜脈壺 用以捕捉從上游進(jìn)入血路的空氣。 靜脈壺位于靜脈血路上，動(dòng)

18、脈壺位多位于血泵之前，為負(fù)壓。 動(dòng)靜脈壺通常有1-3個(gè)接頭，其作用：排除空氣，調(diào)節(jié)液面；壓力測(cè)定；動(dòng)脈壺常作為輸液、輸血接口；靜脈壺作為空氣探測(cè)部位。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),3.動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)器 檢測(cè)血管通路與血泵之間的壓力變化。 低壓報(bào)警原因：血壓下降；穿刺針與血路之間的管路扭結(jié)；血液凝結(jié)；血管壁貼附于穿刺針上。 高壓報(bào)警的原因：病人血壓升高；血管通路與血泵之間的管路破裂；輸注鹽水的管路未夾閉；血泵泵血部分?jǐn)嗔选?血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),4.靜脈壓力監(jiān)測(cè)器 低壓報(bào)警原因：靜脈管路破裂；血流量低 高壓報(bào)警原因：靜脈管路纏結(jié)；血液凝結(jié)；靜脈通路失去功能。 5.

19、空氣探測(cè)器 采用超聲波檢測(cè)法,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),6.自動(dòng)管路夾 能夠承受800mmHg的壓力。 7.管路 具有良好的生物相容性，無(wú)毒性的材料制成，血泵部分的管路由硅酮處理后防止血液凝結(jié)。 8.肝素泵 位于血泵和透析器之間。多采用注射泵或蠕動(dòng)泵。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),（二）透析液通路 1.加熱/熱交換 加熱裝置采用不銹鋼材料制成。透析液一般在33-39之間。過(guò)熱的透析液（ 42 ）引起溶血，低溫可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)等不適。 2.除氣裝置 防止透析液中氣體過(guò)多，通過(guò)透析膜進(jìn)入人體內(nèi)或者附著在透析膜表面，減少有效交換面積，引起超濾控制系統(tǒng)的測(cè)量誤差。,血液凈化

20、技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),3.透析液配比裝置 將濃縮液以一定的比例與反滲水混合，獲得有適當(dāng)離子濃度、溫度和電導(dǎo)率的透析液。 目前透析機(jī)所采用的配比泵有三種：陶瓷泵、計(jì)量泵、硅油泵。碳酸氫鹽透析液配比系統(tǒng)，需要兩個(gè)濃縮液泵，分別為酸性濃縮液泵和碳酸氫鹽濃縮液泵。 碳酸氫鹽應(yīng)臨時(shí)配制，否則配好的碳酸氫鹽會(huì)緩慢釋放CO2，利于細(xì)菌繁殖。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),4.電導(dǎo)率檢測(cè)元件 通過(guò)電導(dǎo)率檢測(cè)，以檢測(cè)透析液離子的總濃度。透析液的電導(dǎo)度主要反映鈉離子濃度。 5.旁路閥 用途一是可以將溫度或電導(dǎo)率異常的透析液導(dǎo)向透析器下游不流經(jīng)透析器。 用途二是在單純超濾時(shí)，旁路閥將透析液直

21、接導(dǎo)至透析器下游，使透析器中彌散過(guò)程停止。 6.超濾控制系統(tǒng) 7.漏血監(jiān)測(cè) 在規(guī)定的最大透析液流量下，每分鐘漏血0.5ml時(shí)，發(fā)出警報(bào)，同時(shí)關(guān)泵。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),（三）透析機(jī)脫水裝置 可分為壓力控制型和容量控制型 1.壓力控制型血透機(jī) 通過(guò)調(diào)節(jié)跨膜壓進(jìn)行脫水，機(jī)器通過(guò)負(fù)壓泵對(duì)透析器透析液側(cè)施加負(fù)壓（Po），而血側(cè)的靜脈壓為正值（Pv）。 Pv與Po的差值即為T(mén)MP。,血液凈化技術(shù)的概述,血液透析機(jī)的基本結(jié)構(gòu),容量控制型（平衡室型）血透機(jī) 平衡室型機(jī)在透析器的出水口設(shè)有一個(gè)超濾泵，設(shè)定脫水量后，超濾泵工作，泵每次工作脫水量固定不變，因此由每小時(shí)泵的工作次數(shù)可計(jì)算出每小

22、時(shí)的脫水量。 （四）微電腦控制檢測(cè)系統(tǒng) 負(fù)責(zé)接收操作面板發(fā)出的指令，處理來(lái)自水路及血路上所有傳感信號(hào)，按照預(yù)先編制的程序進(jìn)行。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)的主要特征,透析機(jī)主要由血泵、透析液供給系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)組成。 血泵：通常是蠕動(dòng)裝置，調(diào)節(jié)血流速率在200-600ml/min之間。 氣泡壺：與遠(yuǎn)端空氣檢測(cè)器聯(lián)合應(yīng)用，使返回患者體內(nèi)血液中存在血液的危險(xiǎn)降至最小。 肝素泵：由透析器自帶注射泵注射。 透析液供給裝置：通常每臺(tái)透析機(jī)按一定比例混合純凈水、濃縮透析液、碳酸氫鹽而配置透析液，或單個(gè)機(jī)器集中配置，然后將配好的透析液分配到多個(gè)透析機(jī)。濃縮透析液通常是液體（可能含有醋酸），而碳酸鹽以液體或

23、固體方式單獨(dú)保存，使用時(shí)由透析機(jī)臨時(shí)與濃縮透析液混合配制。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)的主要特征,目前，碳酸鹽透析液的使用已經(jīng)很普遍。 每臺(tái)透析機(jī)單獨(dú)制備透析液具有更好的靈活性，而集中配置則更經(jīng)濟(jì)。 透析液必須被加溫到37并除氣后方可使用。 透析液泵可產(chǎn)生超濾所需的負(fù)壓。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)：附加設(shè)施,超濾控制：目前，透析機(jī)常采用容量控制方式進(jìn)行超濾，通過(guò)調(diào)節(jié)跨膜壓實(shí)現(xiàn)預(yù)定的超濾量，可精確到0.5%（大約25ml/H，）并可以在透析的不同時(shí)間分段設(shè)定，即在透析的全過(guò)程中，超濾率并非恒定不變，最大超濾速度約為4L/H。 鈉曲線(xiàn)：一些透析機(jī)可以改變濃縮液和水的比例來(lái)改變透析液中的鈉濃度。這

24、可通過(guò)電腦設(shè)定或人工操作。 置換液的制備：現(xiàn)在越來(lái)越多的透析機(jī)內(nèi)置2-3個(gè)超微濾器對(duì)標(biāo)準(zhǔn)純凈水進(jìn)行再過(guò)濾，以保證純凈水無(wú)菌和無(wú)污染，并聯(lián)機(jī)在線(xiàn)制作置換液。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)：附加設(shè)施,化學(xué)或熱消毒 單針或雙針透析：幾乎所有的透析機(jī)讀可提供兩種選擇。單針透析的優(yōu)點(diǎn)是只用一根靜脈穿刺針，但是通常效率較低，通路再循環(huán)量大?！癥”型連接通過(guò)一根穿刺針在不同時(shí)間使動(dòng)脈血被泵入透析機(jī)，使靜脈血被泵回到患者體內(nèi)。因?yàn)檠旱谋萌牒捅贸鍪欠謺r(shí)進(jìn)行的，因此需要專(zhuān)門(mén)的管道和大的儲(chǔ)液器，而且通常需兩個(gè)血泵。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)監(jiān)測(cè)裝置,血路監(jiān)測(cè)裝置： 1.血流速度 用血泵控制，其流速顯示實(shí)際上是用血

25、泵轉(zhuǎn)速換算成的。 2.空氣檢測(cè)器：安裝在靜脈回路，多為超聲裝置，配有氣泡閥，并和血管夾相連，一旦發(fā)現(xiàn)血液中存在氣泡，用血管夾夾閉，阻止血液回到患者體內(nèi)。 3.壓力檢測(cè)器：安裝在血泵（動(dòng)脈）前和透析器后（靜脈）。動(dòng)脈壓檢測(cè)器檢測(cè)并記錄患者體內(nèi)泵出血液的壓力，當(dāng)回流阻力增大時(shí)，檢測(cè)器顯示壓力過(guò)高，反之則反。這兩種檢測(cè)器都連有報(bào)警裝置，當(dāng)超過(guò)設(shè)定值時(shí)，能夠及時(shí)報(bào)警并停止血泵。,血液凈化技術(shù)的概述,透析液監(jiān)控,漏血：可以發(fā)現(xiàn)透析膜破裂，通常采用紅外線(xiàn)或光感檢測(cè)，靈敏度小于0.5ml/min血液。 溫度：連續(xù)檢測(cè)以保證透析液溫度。透析液高溫可能引起溶血，低溫引起體溫降低。一旦監(jiān)控器報(bào)警，透析液通過(guò)旁路作

26、為廢液流出透析機(jī)。（溫度檢測(cè)還可用于降低患者的體溫，通常降低0.5-1 ），以減少低血壓的發(fā)生及改善超濾。,血液凈化技術(shù)的概述,透析液監(jiān)控,電導(dǎo)度：透析液的電導(dǎo)度檢測(cè)用于檢測(cè)水和濃縮液的配制比例。通過(guò)改變透析液電導(dǎo)度，調(diào)整透析液中鈉的濃度，實(shí)現(xiàn)鈉曲線(xiàn)透析。一旦電導(dǎo)度過(guò)低或過(guò)高，監(jiān)控器自動(dòng)報(bào)警，透析液通過(guò)旁路作為廢液流出透析機(jī)。 跨膜壓：通過(guò)檢測(cè)透析液流出管的壓力來(lái)計(jì)算跨膜壓。 在線(xiàn)Kt/V：通過(guò)對(duì)透析液流出管內(nèi)的尿素濃度的檢測(cè)，不僅可以計(jì)算每次透析的劑量，還可以通過(guò)檢測(cè)透析液中離子透析度來(lái)替尿素清除率。在線(xiàn)Kt/V檢測(cè)提供了尿素清除的實(shí)時(shí)檢測(cè)。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)：患者監(jiān)控,血壓:部分

27、透析機(jī)具有自動(dòng)檢測(cè)動(dòng)脈壓裝置 血容量監(jiān)控：通過(guò)光學(xué)或超聲傳感器檢測(cè)動(dòng)脈血流中的紅細(xì)胞壓積（Hct）或蛋白濃度來(lái)進(jìn)行監(jiān)控。此方法可準(zhǔn)確測(cè)出相對(duì)血容量（RBV）變化，并且自動(dòng)調(diào)整超濾率。血容量的下降通常引起血壓降低。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)RBV降低時(shí)并及時(shí)干預(yù)，如降低超濾速度，增加透析液的鈉濃度，或輸入正?；蚋邼B鹽溶液，可防止血壓下降。 液體平衡監(jiān)測(cè)：血容量監(jiān)測(cè)能夠分析短時(shí)快速超濾對(duì)患者血容量的影響，從而明確患者體內(nèi)血容量狀態(tài)。根據(jù)患者血管的再充盈速度能夠測(cè)出血管外液體量。,血液凈化技術(shù)的概述,透析機(jī)：患者監(jiān)控,通路再循環(huán)：通過(guò)降低或升高透析液溫度（熱稀釋法，2.5 ）幾分鐘后測(cè)量動(dòng)脈血液的溫度變化。屬無(wú)創(chuàng)

28、檢測(cè)。 通路血流評(píng)估：通過(guò)Hct檢測(cè)時(shí)注入鹽溶液的方法來(lái)測(cè)量，或通過(guò)短期超濾引起的Hct變化來(lái)測(cè)量。 Kt/V值：通過(guò)尿素清除率或透析液電導(dǎo)度變化在線(xiàn)測(cè)量。,血液凈化技術(shù)的概述,透析液,透析液一般由濃縮透析液和碳酸氫鹽緩沖液制備。 醋酸鹽透析液容易生產(chǎn)和儲(chǔ)存，醋酸鹽透析液層被廣泛使用?，F(xiàn)在，碳酸氫鹽透析液基本取代醋酸鹽透析液。碳酸氫鹽透析液更符合生理，能更好的控制酸中毒，且透析中引起的并發(fā)癥和副作用少。 在透析液中的碳酸或乳酸，他們可以結(jié)合鎂、鈣溶液與碳酸氫鹽溶液混合后生成的碳酸鈣或碳酸鎂，降低透析液PH值至7.0-7.4，從而保證各種鹽類(lèi)的可溶解性。,血液凈化技術(shù)的概述,血液凈化技術(shù)的概述,

29、透析液成分簡(jiǎn)介,鈉：臨床上曾使用低鈉透析液以降低高血壓，但隨之引起了一些其他并發(fā)癥，如痙攣、失衡綜合征、低血壓，甚至由于引發(fā)腎素-血管緊張素分泌引起高血壓發(fā)生。 提高透析液鈉濃度可以減少肌肉痙攣、惡心、嘔吐和低血壓發(fā)生，然而，長(zhǎng)期使用高鈉透析液，由于鹽超負(fù)荷可引起高鈉血癥，加重口渴和高血壓。,血液凈化技術(shù)的概述,鈉曲線(xiàn)透析,是指在透析過(guò)程中的不同時(shí)間使用不同濃度鈉離子以減少低血壓的發(fā)生。 一般于透析起始階段使用高鈉透析液，之后逐步降低。 在尿素彌散速度最高的時(shí)期（透析早期）初始高鈉可保持血滲透壓，這樣可保持血漿從組織間隙中得到水分的再充盈。 透析液鈉濃度應(yīng)逐步下降 一些對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，鈉曲線(xiàn)透析有利于控制透析中的癥狀，尤其是減少痙攣和改善血管穩(wěn)定性。 如透析期間透析液鈉濃度沒(méi)有充分下降或騎士濃