急性腎功能衰竭課件演示課件

1、1,急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure),2,概念,急性腎功能衰竭(ARF)是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。,3,ARF的原因與分類,根據(jù)發(fā)病原因可ARF分為:,腎前性,腎性,腎后性,4,一、腎前性ARF,1. 是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致 2. 早期無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害 3. 但若腎缺血持續(xù)過久就會(huì)引起腎臟器 質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能 衰竭。,5,腎缺血,入球小動(dòng)脈收縮,腎小球有效濾過壓,腎小球?yàn)V過率,少尿,6,二、腎性ARF,1.腎臟本身的器質(zhì)性

2、病變所引起的 2. 較為常見的是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。,7,腎缺血、腎毒物,腎血液灌流量,入球小動(dòng)脈收縮,腎小球有效濾過壓,腎小球?yàn)V過率,少尿,腎小管上皮 細(xì)胞受損,重吸收鈉,刺激致密斑,腎素血管緊張素,腎小管上皮 細(xì)胞壞死,尿外滲,間質(zhì)水腫,管型 形成,梗阻,8,在許多病理?xiàng)l件下，腎缺血與腎毒物經(jīng)常同時(shí)或相繼發(fā)生作用。 腎缺血也常伴有毒性代謝產(chǎn)物的堆積。 一般認(rèn)為腎缺血時(shí)再加上腎毒物的作用，最易引起ARF。,9,在臨床上分為少尿型和非少尿型兩大類。 少尿型較為常見，患者突然出現(xiàn)少尿甚至無尿。 非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%

3、。,10,三、腎后性ARF,從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。 在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻?？墒鼓I臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對這類病人，應(yīng)及早明確診斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?11,12,病理生理改變,1.缺血：腎缺血引起氧輸送不能滿足細(xì)胞代謝需要時(shí)，則可引起腎衰竭。 缺血性腎衰分為：前驅(qū)期 維持期 緩解期 2. 腎小管損傷：各種毒素可引起近曲小管損傷，使之喪失重吸收、分泌和濃縮尿液的功能。繼發(fā)血管收縮和腎小管堵塞。,13,14,3.血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致凝血和炎癥反應(yīng)、腎小管內(nèi)色素沉著以及內(nèi)皮源

4、性血管松弛因子的失活等。 4.間質(zhì)性腎炎：免疫性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致腎小管功能異常和嗜酸粒細(xì)胞尿。,15,臨床表現(xiàn),急性腎功能衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段 。,16,一、少尿期,屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3天到數(shù)周不等，一般714天，此期間由于水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留可有以下癥狀。,17,1. 少尿: 24h尿量少于400ml者稱為少尿， 少于100ml者稱為無尿。,18,尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、紅白細(xì)胞、壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含鈉量增加，常超過40mmol/L。,19,2. 水中毒: 主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水

5、增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。,20,急性腎功能衰竭中約有一半病人出現(xiàn)高 血壓，可能與體液過多有關(guān)；嚴(yán)重者 可出現(xiàn)急性肺水腫、肺水腫和心功能不 全。,21,3. 代謝性酸中毒及尿毒癥: 主要為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。,22,4. 電解質(zhì)紊亂:可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)： （1）高鉀血癥少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是ARF少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。,23,（2）低鈉血癥 （3）低鈣血癥ARF多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。,24,（4）高鎂血癥在重癥時(shí)可出現(xiàn)，一般少見，可導(dǎo)致肌

6、力軟弱及輕度昏迷。 （5）有貧血及出血傾向。,25,二、多尿期,在少尿后期，尿量漸增，排尿超過600800ml/天即可認(rèn)為是多尿期開始，當(dāng)每日尿量超過1500ml/天正式進(jìn)入多尿期。,26,患者癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮及肌酐開始下降，水腫好轉(zhuǎn)。其他代謝紊亂也逐漸恢復(fù)，此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周，尿量逐漸恢復(fù)正常。,27,三、恢復(fù)期 多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期 此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。,28,診斷,一、病史 通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF。,

7、29,1了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)等的嚴(yán)重程度和當(dāng)時(shí)的具體情況。 2有無嚴(yán)重感染史。 3有無腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。,30,4有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。 5發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物及毒物史。 6有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。,31,二、體格檢查 要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。,32,三、輔助檢查 1. 尿液檢查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣

8、鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。,33,2. 氮質(zhì)血癥 除有明確的致病因素，突然少尿或無尿，若無少尿 ，血肌酐每日升高88.4176.8mmol/L（12mg/dl）、尿素氮升高3.610.7mmol/L（1030mg/dl）外，下述實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)具有診斷及鑒別診斷價(jià)值,34,3. 血液檢查 紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。,35,36,鑒別診斷：,與慢腎衰鑒別：慢腎衰多有慢性腎病史，有多尿或夜尿增多癥狀；慢性病容、貧血或合并心血管、骨病或神經(jīng)病變；B超示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)紊亂。 與腎前性氮質(zhì)血癥性少尿鑒別：通

9、過補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)與尿液檢查可以鑒別。 與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別：有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；梗塞發(fā)生后尿量突然減少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超檢查或腎盂造影、同位素腎圖及CT核磁共振等檢查。,37,治療,一、少尿期的治療： 1. 早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿3040mg，2次/d，肌注：或酚妥拉明1020mg，如無效，可用速尿8001000mg加入5葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時(shí)可達(dá)到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。,38,2. 保持液體平衡 一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加400ml；,39,具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為： 不可見失水量（900ml）內(nèi)生水（500

10、）可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、胃腸或膽道引流量等） 體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量6080ml/d。,40,3. 飲食與營養(yǎng)： 每日熱量應(yīng)6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為2040g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。,41,4. 注意鉀平衡：重在防止鉀過多 (1)要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入 (2)徹底清創(chuàng)，防止感染。 (3)如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用,42,(4)25葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進(jìn)糖原合成

11、，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。 (5) 鈉型離子交換樹脂2030g加入25山梨醇100200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol,43,(6) 糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 (7) 重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。,44,5. 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。 HCO3-需要量=（24- HCO3-測得值）體重0.4 6.積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對性強(qiáng)，效力高而腎臟無毒性的抗菌素。,45,7. 血液凈化療法： 是救治ARF的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液

12、濾過或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過，療效可靠。,46,47,血液凈化法指征： （1）為急性肺水腫； （2）高鉀血癥，血鉀達(dá) 6.5mmol/L以上； （3）無尿或少尿達(dá)4天以上； （4）二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）,48,（5）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常； （6）煩燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。,49,腹膜透析,50,適應(yīng)癥： 非高分解代謝型ARF 心血管功能異常 建立血管通路有困難 全身肝素化有禁忌,51,禁忌癥 有腹部手術(shù)史