內(nèi)科學(xué)：內(nèi)科病例十討論

1、內(nèi)科病例十討論,首先回顧一下上節(jié)課病例討論五的問題,病例五的問題討論,1、請總結(jié)支氣管肺癌的臨床癥狀。 2、肺癌的分類。 3、肺癌所致關(guān)節(jié)痛和低鈉血癥的機理。,1、請總結(jié)支氣管肺癌的臨床癥狀。,（一）局部表現(xiàn) （二）全身癥狀 （三）肺外癥狀 （四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀,2肺癌的分類。,一、按解剖部位分類 1、周圍型肺癌 2、中央型肺癌,二、按組織病理學(xué)分類 1、非小細胞肺癌 (1)鱗狀上皮細胞癌 (2)腺癌 (3)大細胞癌 (4)其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌(腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌) 2、小細胞肺癌,3、肺癌所致關(guān)節(jié)痛和低鈉血癥的機理。,1、關(guān)節(jié)痛: （1）癌細胞在增生分化過程中，會引

2、起生長激素分泌異常。大量的生長激素會刺激骨關(guān)節(jié)異常增生，侵犯膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)，出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀。 （2）關(guān)節(jié)痛、腰腿痛等還有可能是晚期肺癌的骨轉(zhuǎn)移引起的。骨轉(zhuǎn)移是肺癌晚期常見的并發(fā)癥，以肋骨、脊柱為多發(fā)部位，其次為盆骨、四肢、顱骨。疼痛是肺癌骨轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀，大約有75%肺癌骨轉(zhuǎn)移患者都會出現(xiàn)疼痛。,2、低鈉血癥： 分泌抗利尿激素： 不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠?，惡心、嘔吐等水中毒癥狀，使鈉排泄增加。 此外，抗利尿激素提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，使循環(huán)血量增加，鈉濃度降低。,3、肺癌所致關(guān)節(jié)痛和低鈉血癥的機理。,接下來進入病例十的討論了,呼吸病例十,男性，28歲，

3、發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛2周。 患者于2周前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動于37.638.4，無伴畏寒。一周后咳黃痰，每日數(shù)口，痰中偶有血絲。同時伴右胸痛，深吸氣及咳嗽時胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點滴一周后，痰量略有減少，但低熱，胸痛緩解不明顯。故收入院治療。發(fā)病以來食欲不佳、乏力、夜間盜汗、大小便正常，夜間睡眠尚可，體重下降2Kg。,既往史：體健，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：吸煙6余年，20支/日。 家族史：無特殊,體格檢查 T 37.5 P 84次/分 R 23次/分 BP 120/70mmHg 神志清，精神萎靡，消瘦。全是皮膚粘膜無黃染、無出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染

4、，口唇無紫紺。頸無抵抗，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸運動對稱，右肩胛間區(qū)叩診濁音，雙肺呼吸音弱，可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。 實驗室檢查 血常規(guī)：WBC10.2109/L，N78%，Hb132g/L。 尿常規(guī)：無異常 糞便常規(guī)：無異常 ESR：86mm/h（血沉降速率 010mm/h） 胸片：右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平，空洞周圍有滲出影。,思考題,1.寫出初步診斷及診斷依據(jù)。 2.寫出鑒別診斷。 3.進一步需做哪些輔助檢查？ 4.提出治療原則。,一、診斷,1.繼發(fā)型空洞性肺結(jié)核？ 2.結(jié)核性胸膜炎？

5、3.社區(qū)獲得性肺炎?,1.繼發(fā)型空洞性肺結(jié)核？,依據(jù)： 患者是體質(zhì)較弱的青年。 局部癥狀：2周前干咳，1周后咳黃痰，普通抗感染治療仍咳痰（有空洞形成時，痰量增多，若合并其他細菌感染，痰可成膿性。），少量咯血（1/3患者可出現(xiàn)咯血癥狀，多為少量咯血） 全身癥狀：精神萎靡、消瘦、午后低熱、體溫波動在37.638.4、夜間盜汗（結(jié)核中毒癥狀）； 體格檢查：右肩胛間區(qū)叩診成濁音，呼吸音弱，可聞及少量細濕羅音（提示滲出性病變）,1.繼發(fā)型空洞性肺結(jié)核？,實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC10.2109/L（4.010.0）109/L），N78%（） ESR（血沉降速率）：86mm/h（ ,010mm/h）（血

6、常規(guī)、血沉提示細菌性感染） 胸片：右上肺纖維條索狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平。空洞周圍見滲出影。（提示為結(jié)核空洞） 需進行痰涂片檢查確診。,2.結(jié)核性胸膜炎？,依據(jù)： 癥狀：胸痛（結(jié)核病灶累及胸膜時，可出現(xiàn)胸模性胸痛。） 胸片：空洞周圍見滲出影（未提及范圍，可累及胸膜）。,3.社區(qū)獲得性肺炎?,依據(jù): 局部癥狀：前2周咳黃痰，普通抗感染治療減輕咳痰癥狀。 全身癥狀：持續(xù)發(fā)熱，精神萎靡，乏力，食欲不佳。 體征: 右肩胛間區(qū)叩診成濁音，呼吸音弱，可聞及少量細濕啰音。 實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC10.2109/L（4.010.0)109/L），N78%（） ESR（血沉降速率）

7、：86mm/h（010mm/h） 胸片：右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平。空洞周圍見滲出影。 需進一步取痰病原學(xué)檢查才能確診。,二、鑒別診斷,1、肺膿腫 2、肺癌 3、支氣管擴張,1、肺膿腫,支持點 1、咳痰、痰中偶有血絲、右胸痛，且深呼吸及咳嗽時加重 2、胸片：右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平，空洞周圍有滲出影。 3、血常規(guī)：白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高,不支持點 1、干咳、無伴畏寒、青霉素治療效果不佳、午后低熱、夜間盜汗、體重下降 2、胸片：右上肺纖維索條狀影,結(jié)論：暫不排除，進一步完善痰涂片檢查予以排除,2、肺癌,支持點 1、高危因素：吸煙6余年 2、痰中偶有血絲、胸痛

8、、青霉素治療效果不佳、消瘦、體重下降,不支持點 1、年齡：28歲 2、胸片：右上肺纖維索條狀影 ，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平，空洞周圍有滲出影。,結(jié)論：暫不排除，進一步完善痰涂片檢查、纖支鏡檢查、胸部CT檢查予以排除,3、支氣管擴張,支持點 1、年齡：28歲；高危因素：吸煙6余年 3、咳痰、痰中偶有血絲、胸痛、青霉素治療效果不佳,不支持點： 1、午后低熱、夜間盜汗、消瘦、體重下降、口唇無紫紺 2、胸片：右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平，空洞周圍有滲出影,結(jié)論：暫不排除，進一步完善胸部CT檢查予以排除,三、進一步輔助檢查,1、痰結(jié)核分枝桿菌檢查 痰涂

9、片檢查 痰液培養(yǎng)檢查 2、胸部CT檢查,四、治療,初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月不變（鞏固期縮短1個月）；若第5個月痰涂片仍呈陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程為8個月,謝謝大家的聆聽,愛護我們的肺,（一）局部表現(xiàn),1、咳嗽（常見的早期癥狀，常刺激性干咳） 2、咯血或痰中帶血（中央型肺癌多見，痰中帶血或間斷血痰） 3、胸痛（不規(guī)則的鈍痛或隱痛） 4、胸悶、氣急（中央型肺癌，腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)多見） 5、聲音嘶啞（壓迫喉返神經(jīng)）,（二）全身癥狀,1、發(fā)熱（抗生素藥物治療療效不佳。） 2、消瘦和惡病質(zhì),（三）肺外癥狀,1、肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥（杵狀指

10、（趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病） 2、與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌癥狀 異位ACTH分泌綜合癥（肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高） 異位促性腺激素分泌綜合癥（男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病） 異位促性腺激素分泌綜合癥（Cushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高） 異位甲狀旁腺激素分泌綜合癥（高血壓、低血磷） 異位胰島素分泌綜合癥（亞急性低血糖綜合癥） 類癌綜合癥（支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮熱、陣發(fā)性心動過速和水樣腹瀉）,（三）肺外癥狀,神經(jīng)-肌肉綜合癥（小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病） 異位生長激素綜合癥（肥大性骨關(guān)節(jié)?。?系統(tǒng)（慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白細胞病樣反應(yīng)，DIC） 3、其他表現(xiàn) 皮膚病變（腺癌：黑棘皮病和皮膚炎；小細胞癌：皮膚色素沉著） 心血管系統(tǒng)（游走性靜脈栓塞、靜脈炎、非細菌性栓塞性心內(nèi)膜炎） 血液學(xué),（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀,1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膈淋巴結(jié)、鎖骨上