CRS-R量表及特殊意識(shí)障礙鑒別

1、特殊類型意識(shí)障礙一、去皮質(zhì)綜合征 去大腦強(qiáng)直(decerebrate rigidity)：中腦與橋腦之間聯(lián)系中斷，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過(guò)分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐 去皮層強(qiáng)直(decorticate rigidity)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲二、無(wú)動(dòng)緘默狀態(tài)(akineticmutism,AM) 也稱醒狀昏迷，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致，盡管對(duì)刺激可有反射性的四肢運(yùn)動(dòng),但無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)、自發(fā)言語(yǔ)以及任何的情緒反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼、注視、追視動(dòng)作。三、植物狀態(tài)

2、（Vegetative State，VS） 定義：嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失語(yǔ)言，而僅保留無(wú)意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)。 1999年：外傷性12個(gè)月后很少清醒，缺血缺氧性6個(gè)月后很少清醒。 2005年英國(guó)指南：指出持續(xù)性植物狀態(tài)“persistent vegetative state”容易與永久性植物狀態(tài)“permanent vegetative state”相混淆，縮寫都為PVS。植物狀態(tài)患者如果超過(guò)4周，就可能是持續(xù)性的。 美國(guó)：植物狀態(tài)持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，稱為持續(xù)性植物狀態(tài)；外傷性性植物狀態(tài)持續(xù)超過(guò)超過(guò)1年，非外傷性植物狀態(tài)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，稱為永久性植物狀態(tài)。 為了避免

3、患者家屬的心理壓力和不必要的糾紛，持續(xù)性或永久性植物狀態(tài)的診斷更加謹(jǐn)慎，也已逐漸較少臨床中使用。 判斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年蘇格蘭腦外傷康復(fù)指南）（1）沒(méi)有對(duì)自我或者環(huán)境的認(rèn)知、或者與他人互動(dòng)的證據(jù)；（2）對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)或者持續(xù)性傷害刺激沒(méi)有持續(xù)、可重復(fù)、有目的性或者自發(fā)行為反應(yīng)的證據(jù)；（3）沒(méi)有言語(yǔ)理解或表達(dá)的證據(jù)；（4）存在睡眠覺(jué)醒周期的間歇性覺(jué)醒；（5）充分保留下丘腦和腦干的自主神經(jīng)功能，可以維持生命；（6）二便失禁；（7）保留各種顱神經(jīng)反射和脊神經(jīng)反射。四、微意識(shí)狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS) 定義：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙,卻又有別于植物狀

4、態(tài),主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的能力，預(yù)后相對(duì)更好。 判斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下一種或多種行為（1）完成一些簡(jiǎn)單指令；（2）能用手勢(shì)或言語(yǔ)表示是否（無(wú)論是否準(zhǔn)確）；（3）言語(yǔ)理解；（4）對(duì)于環(huán)境刺激表現(xiàn)出有目的的行為，包括運(yùn)動(dòng)或情感反應(yīng)（例如適當(dāng)?shù)奈⑿奁⒁曈X(jué)追蹤、對(duì)于問(wèn)題或指令的相對(duì)應(yīng)的言語(yǔ)或手勢(shì)響應(yīng)）MCS-：存在水平較低行為反應(yīng)，非反射性運(yùn)動(dòng)，如對(duì)有害刺激定位、視覺(jué)追蹤、對(duì)刺激做出恰當(dāng)行為或者情感反應(yīng)。MCS+：指病人具有較高的行為反應(yīng)，例如執(zhí)行指令、可理解的語(yǔ)言，用手勢(shì)或者說(shuō)“是或否”來(lái)做出反應(yīng)，以及非功能性交流。脫離MCS：可靠且持續(xù)的表現(xiàn)出以下一種活全部行為時(shí)：功

5、能性交互式交流（例如可用口頭或手勢(shì)回答口頭或者書面問(wèn)題）；對(duì)于兩個(gè)不同物品的功能性使用。五、功能性閉鎖綜合征 功能影像學(xué)通過(guò)恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)患者能夠以某種方式正確回答問(wèn)題。 通過(guò)fMRI研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給這類患者下達(dá)“打乒乓球”的指令時(shí)，運(yùn)動(dòng)前區(qū)發(fā)生了反應(yīng)，而運(yùn)動(dòng)區(qū)無(wú)反應(yīng)，這說(shuō)明任務(wù)的運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)和執(zhí)行兩個(gè)部位之間失去聯(lián)系。 有學(xué)者從傳統(tǒng)的“閉鎖綜合征”（locked-in syndrome，LIS）的診斷中受到啟發(fā)，認(rèn)為這類患者診斷為“功能性閉鎖綜合征”更為恰當(dāng)。幾種意識(shí)狀態(tài)鑒別 意識(shí)狀態(tài)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 ComaVSMCSLIS意識(shí)無(wú)無(wú)部分完全睡眠覺(jué)醒周期不存在存在存在存在運(yùn)動(dòng)功能僅有反射和姿勢(shì)反應(yīng)對(duì)于不

6、良刺激有姿勢(shì)或回縮反應(yīng)，偶爾有無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)能定位不良刺激，能觸取物體，能以適合物體的大小和形狀的方式握住或觸摸該物體，有自主的運(yùn)動(dòng)（如抓撓等）四肢癱瘓聽(tīng)覺(jué)功能無(wú)驚恐的，能對(duì)聲音有短暫的定向能對(duì)聲音定位，有不一致的命令執(zhí)行保留視覺(jué)功能無(wú)驚恐的，有短暫的視覺(jué)注視持續(xù)的視覺(jué)注視和持續(xù)的視覺(jué)跟蹤能力保留交流能力無(wú)無(wú)偶爾能發(fā)音，不持續(xù)但可理解的言語(yǔ)表達(dá)或者手勢(shì)不能發(fā)聲，但可通過(guò)垂直方向的眼球運(yùn)動(dòng)和眨眼達(dá)到交流情感無(wú)無(wú)強(qiáng)哭強(qiáng)笑偶爾能笑或哭保留CRS-R量表（昏迷恢復(fù)量表修訂版）聽(tīng)覺(jué)4-對(duì)指令有穩(wěn)定的反應(yīng)3-可重復(fù)執(zhí)行指令2-聲源定位1-對(duì)聲音有眨眼反應(yīng)（驚嚇?lè)磻?yīng)）0-無(wú)視覺(jué)5-識(shí)別物體4-物體定位：夠向物體3-眼球追蹤性移動(dòng)2、視覺(jué)對(duì)象定位（2秒）1-對(duì)威脅有眨眼反應(yīng)（驚嚇?lè)磻?yīng)）運(yùn)動(dòng)6-會(huì)使用物體（脫離最小意識(shí)狀態(tài)）5-自主性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4-能擺弄物體3-對(duì)傷害性刺激定位2-回撤屈曲1-異常姿勢(shì)0-無(wú)言語(yǔ)3