呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防與控制規(guī)范

1、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制規(guī)范一 范圍本規(guī)范規(guī)定了呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制的基本要求、醫(yī)務(wù)人員管理、患者管理、氣道管理、器械的消毒或滅菌管理、環(huán)境管理以及監(jiān)測管理等。二、術(shù)語和定義1 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者。2 人工氣道（artificialairway, AA）：為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切

2、開等。3 機械通氣（mechanicalventilation, MV）：借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。根據(jù)機械通氣是否建立人工氣道分為無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)正壓通氣。4 無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NIPV）：無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。5 有創(chuàng)正壓通氣（invasive mechanical ventilation, IMV

3、）：需建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。6聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管（Endotracheal tube with subglottic secretion drainage）：一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管插管患者定時或持續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。7選擇性消化道脫污染（ selective decontamination of the digestive tract, SDD）：局部使用抗菌藥物以殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物。8 加熱濕化器（heatedhumidifier, HH）：將無菌水加熱，產(chǎn)生

4、水蒸汽，與吸入氣體混合，使吸入氣體加溫、加濕的裝置。9 熱濕交換器（heat-moistureexchanger, HME）：將呼出氣中的水分和熱量吸收，使吸入氣體加熱、加濕的裝置。又稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制做而成的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。三、基本要求 1、醫(yī)院應(yīng)將呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。2、呼吸機使用部門應(yīng)制定呼吸機使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。3、從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感

5、染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。4、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門及其它醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機相關(guān)肺炎的各項預(yù)防與控制措施。四、醫(yī)務(wù)人員1、開展呼吸機相關(guān)診療工作的有關(guān)部門，應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。5、從事呼吸機相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)人員，每年宜接種流感疫苗。五、患者管理1、若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30-45為宜。

6、2、應(yīng)定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患者。3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。4、實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)避免胃過度膨脹，宜采用遠端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。5、應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。6、多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。7、應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎而常規(guī)

7、給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。六、氣道管理1、嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPV）。2、宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險。短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。3 、應(yīng)選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O。4、插管時間可能超過72h的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。5、盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管。同時要盡量避免拔管后再插管。6、應(yīng)定時抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，

8、應(yīng)及時吸引氣道分泌物。7、可采用開放式吸痰。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。8、 抽吸氣道分泌物時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。氣道分泌物抽吸方法見附錄。9、連續(xù)使用機械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機管路，宜每周更換1次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則應(yīng)及時更換。10、呼吸機管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時傾倒，操作時要謹慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒入下水道，不應(yīng)隨意傾倒在室內(nèi)地面上。11、應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常

9、規(guī)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無菌水。12、使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現(xiàn)障礙。13、霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。14、不應(yīng)常規(guī)使用細菌過濾器預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細菌過濾器防止病原體污染呼吸機內(nèi)部。七、醫(yī)用物品的清潔、消毒管理1、 應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒、滅菌基本要求。2、使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應(yīng)消毒。3 、無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應(yīng)一人一用一消

10、毒。中度和高度危險性醫(yī)用物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中處理。4、 對呼吸機內(nèi)部不必進行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。5 、麻醉機應(yīng)使用細菌過濾器防止病原體污染麻醉機內(nèi)部，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說明進行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生處理。加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道應(yīng)一周一更換，污染或功能出現(xiàn)障礙時應(yīng)隨時更換。當(dāng)感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過濾器和管道。八、環(huán)境管理:患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。九、監(jiān)測管理1、應(yīng)開展呼吸機相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進行分

11、析、總結(jié)和反饋。2、 應(yīng)定期開展呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并有對干預(yù)效果的評價和持續(xù)質(zhì)量改進措施。3、 不宜常規(guī)進行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測，但潔凈病房應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定進行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測。4、出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發(fā)以及發(fā)生軍團菌醫(yī)院感染時，應(yīng)針對特定環(huán)境進行目標(biāo)微生物監(jiān)測，以尋找感染源和評價控制措施的效果。附錄:氣道分泌物抽吸方法：1、 抽吸氣道分泌物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴無菌手套或清潔手套，不宜使用鑷子等替代方式。2 、吸引氣道分泌物時，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。3 、每次吸引應(yīng)充分。4 、沖洗吸痰管分泌物的無菌溶液，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不應(yīng)交叉使用，一日一更換。5、 清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。（1） 將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。（2） 在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨