婦產科學：妊娠時限異常—自然流產

1、妊娠時限異常自然流產,只開花不結果 強扭的瓜不甜 瓜熟蒂落 藤干瓜癟 流產 早產 足月分娩 過期妊娠,1,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,12周,27+6周,11+6周,過期妊娠,足月產,早產,晚期流產,早期流產,妊 娠 時 限,主要內容,自然流產的定義 自然流產病因 臨床表現 臨床類型 診斷與鑒別診斷 治療,流產 abortion,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g終止者稱為流產,早期流產 early abortion 妊娠12周（80%） 晚期流產 late abortion 12周27+6周 自然流產 spontaneous abortion（31%） 人工流產 ar

2、tificial abortion 隱性流產 clinical silent abortion （約占2/3） 生化妊娠 chemical pregnancy,1、胚胎因素 2、母體因素 3、父親因素 4、環(huán)境因素,病 因,1、胚胎因素： （最常見）染色體異常：早期 50%-60% 中期 1/3 晚期 5% 數目三體、X單體、多倍體等 結構平衡易位、倒置、缺失、重疊、嵌合,遺傳、感染、藥物等其他原因,2、母體因素： （1）全身性疾?。簢乐馗腥?、高熱疾病、心力衰竭、TORCH等 （2）生殖器官異常：子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、宮頸機能不全等,第26章 P279,2、母體因素： （3）內分泌異常

3、：女性內分泌異常、甲狀腺功能異常、 糖尿病控制不佳等 （4）強烈應激和不良習慣：嚴重軀體、心理刺激、過 度煙、酒等等,2、母體因素： （5）免疫功能異常：自身免疫型同種免疫型,自身免疫型,2、母體因素： （5）免疫功能異常：自身免疫型同種免疫型,妊娠類似一種半同種移植,3、父親因素：精子染色體異常（畸形率 96%） 4、環(huán)境因素：物理（放射線） 化學（砷、鉛、甲醛、苯等）,臨床表現,停經+陰道流血+腹痛 停經 陰道流血:絨毛與蛻膜剝離血竇開放陰道流血 腹痛：子宮收縮 陣發(fā)性 早期流產：先陰道流血后腹痛 晚期流產：先腹痛后陰道流血,病 理,8w前：胎盤絨毛發(fā)育不成熟、與底蛻膜聯系不牢 胚胎死亡底

4、蛻膜出血 多完全排出，出血少,病 理,812w：胎盤絨毛發(fā)育旺盛、與底蛻膜聯系較牢固 不易完整排出，出血較多,病 理,12w：胎盤完全形成先腹痛、后出血,死亡過久：血樣胎塊、肉樣胎塊、石胎、壓 縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒等,自然流產發(fā)展的不同階段,先兆流產,完全流產,難免流產,繼續(xù)妊娠,不全流產,臨床類型,先兆流產（Threatened Abortion）,臨床表現：先少量陰道流血，暗紅色或血性白帶， 繼之陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。 婦科檢查：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出， 子宮大小與停經周數相符。 預后： 流血停止、下腹痛消失 繼續(xù)妊娠 流血增多或下腹痛加劇 難免流產,難免流產（Inevit

5、able Abortion）,定義：流產不可避免 臨床表現：陰道流血增多，腹痛加重 或出現陰道流液(胎膜破裂) 婦科檢查：宮口擴張 宮頸口見妊娠物堵塞 子宮大小與停經周數相符或略小,不全流產（Incomplete Abortion）,定義：妊娠物部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內 臨床表現：陰道流血多且持續(xù)不止，甚至發(fā)生失血性休克 婦科檢查：宮口擴張 宮口見妊娠物堵塞 宮頸外口見血液不斷流出 子宮小于停經周數,完全流產 （ Complete Abortion ）,定義：妊娠物全部排出 臨床表現：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失 婦科檢查：宮口閉，子宮接近正常大小,流產的三種特殊情況,稽留流產 m

6、issed abortion: 過期流產 胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者 復發(fā)性流產 recurrent spontaneous abortion RSA： 同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產 流產合并感染 septic abortion：,病史： 末次月經、早孕反應、反復流產史 癥狀： 停經 陣發(fā)性腹痛：部位、性質、程度 陰道流血：量、色、質、持續(xù)時間、排液/組織物 體征： 全身檢查：生命體征、貧血、發(fā)熱 婦科檢查：宮頸（擴張、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞）、子宮（大小、壓痛）、附件（壓痛、增厚、包塊）,診斷,輕柔,輔助檢查 （1）B超（妊娠5周后）： 確定宮內妊娠，妊娠數目，

7、估計胎齡，胚胎是否存活,（2）人絨毛膜促性腺激素（HCG）：尿定性，血定量 6-8周時-HCG平均約24h 增加66%，48h 66%、持續(xù)低水平提示胚胎發(fā)育不良。 （3）孕酮： 穩(wěn)定在25g/L及以上，是絨毛生長良好的表現,宮頸機能不全診斷,病史： 不明原因晚期流產、早產或未足月胎膜早破史 分娩前或破膜前無明顯宮縮 胎兒存活 非孕期： 宮頸外口松弛、宮頸內口順利通過8號擴張器,妊娠期： 無明顯腹痛 宮頸內口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化 B超示宮頸內口寬度大于1.5cm,確診流產后，還應確定流產的臨床類型,各種類型流產的鑒別診斷,鑒別診斷,早期自然流產： 異位妊娠：腹痛劇烈、少量陰道流血

8、腹部檢查可有移動性濁音、婦檢附件包塊 及觸痛、后穹窿穿刺可抽出血液 B超 葡萄胎：B超、HCG偏高、子宮比停經周數大等,鑒別診斷,早期自然流產： 功能失調性子宮出血：無停經史，月經紊亂史，子宮可較正 常小或略大 子宮肌瘤：無停經史，子宮增大或表面凹凸不平，質硬等 其他等,流產的治療個體化,先兆流產 保胎 臥床休息，禁性生活 心理治療，鎮(zhèn)靜劑prn 黃體酮、絨毛膜促性腺激素、VitE，甲狀腺素（甲狀腺功能減退者） Hcg及B超監(jiān)測 清宮術（胚胎發(fā)育不良，流產不可避免）,難免流產 早期：及時清宮，病理檢查，絨毛染色體分析 晚期：宮縮劑，胎兒胎盤排出后必要時清宮， 預防感染。,不全流產（incomp

9、lete abortion） 盡快清宮 糾正休克 預防感染 完全流產（complete abortion） 觀察,吸宮術,刮宮術,一、稽留流產 處理： 清宮術（子宮小于12孕周）或引產（子宮大于12孕周） 術前查血常規(guī)、凝血功能，凝血功能好轉后再終止妊娠，備血 雌激素，提高子宮肌對縮宮素的敏感性 一次不能刮凈可57日后再刮，防穿孔,流產的三種特殊情況,二、復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion） 處理： 孕前及孕早期病因排查，遺傳咨詢 夫婦一方染色體異常者孕中期產前診斷 治療生殖道畸形或病變,經陰道宮頸環(huán)扎術,治療全身性疾病及內分泌異常 治療血栓前狀態(tài)和免疫異

10、常（阿司匹林、低分子肝素、淋巴細胞主動免疫、靜注免疫球蛋白）,復發(fā)性流產診治的專家共識（2016）：中華婦產科雜志，2016-51（1）：3-9,三、流產感染（septic abortion） 處理： 積極控制感染 盡快清宮： 陰道流血不多控制感染后清宮。 陰道流血多靜滴廣譜抗生素、輸血同時鉗出殘留組織 ，術后繼續(xù)應用抗生素，控制感染后徹底 刮宮。 手術引流，必要時切除子宮（嚴重感染或膿腫）,病 例 討 論,例1 30歲，停經9周，下腹墜脹1天，無陰道流血。超聲示：宮內探及妊娠囊，其內可見胎芽及心管搏動。 一周后該患者不慎滑倒，腹痛加劇，呈陣發(fā)性，陰道少量流血。查：宮口可容一指。 患者拒絕終止妊娠，要求繼續(xù)保胎，突然出現陰道大量流血，伴大量血塊。查：宮口有胚胎樣物堵塞。 診斷，處理原則？,例2 患者28歲，停經12周，超聲檢查見妊娠囊42mm*35mm（如孕9+周），內見胎芽3mm，無心管搏動。停經40天時查尿HCG（+），超聲示：宮內見妊娠囊18mm*15mm（如孕