腰肌勞損門診病歷

1、.腰肌勞損門診病歷一、基本信息姓名：張三性別：男職業(yè)：辦公室主任年齡：35住址：重慶市永川區(qū)民族：漢婚姻：已婚籍貫：重慶市永川區(qū)桃花島入院日期： 2014 年 5 月 27 日記錄日期： 2014 年 5 月 27 日病史敘述者：張三可靠程度：可靠二、主訴主訴：腰部脹痛3年，加重1天。三、現(xiàn)病史2012年夏天，白天長時(shí)間坐在辦公桌工作并開著空調(diào)對著腰背部吹，下班回家過后也一直坐在電腦面前，晚上睡覺時(shí)就覺得腰背部疼痛，然后自己就買了點(diǎn)膏藥貼了下，休息了之后疼痛就減輕了。2013年春節(jié)，自己回老家過年的時(shí)候，突然碰到少見的冰凍災(zāi)害，當(dāng)時(shí)穿的以服務(wù)單薄，受寒之后就一直感覺到腰背部脹痛難受；于是就去了

2、一家推拿按摩店做了幾次推拿和拔罐之后疼痛減輕，也就沒怎么重視了。2013年夏天，天氣十分炎熱，辦公室的空調(diào)開得很低，公司效益不錯(cuò)，每天加班到很晚才結(jié)束?；氐郊液笱刻弁措y忍，腰部肌肉僵硬，貼膏藥后疼痛也沒有減輕；于是到某中醫(yī)院做了拔罐和針灸療法，做了幾次后疼痛明顯減輕，時(shí)常還有點(diǎn)疼痛，外加上工作繁忙，就沒有辦法去治療了。2014年植樹節(jié)，公司舉行植樹活動(dòng)，就在直樹的過程中，腰部突然疼痛，自以為當(dāng)天休息后就會(huì)減輕；第二天，腰部卻脹痛難忍直腰站立困難，不能彎腰工作，于是迅速到我院就診。既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。過敏史：無過敏史。四、?？茩z查1.有腰部勞損史，疲勞

3、后加重，休息后減輕。2.檢查時(shí)脊柱外觀一般正常，俯仰活動(dòng)多無障礙，一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌處、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止點(diǎn)處有壓痛。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，直腿抬高試驗(yàn)陰性。4.X線檢查：有時(shí)可見脊柱生理弓的改變，如腰椎側(cè)彎、腰前凸減弱或消失，或見第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、隱性脊柱裂等先天變異，或見有骨質(zhì)增生。5.髖膝屈曲試驗(yàn):病人取仰臥位，雙腿并攏，令其盡量屈膝屈髖，醫(yī)生一手扶住膝部，一手扶住兩腳踝，先用力向下壓，后左右環(huán)繞。如果病變，則腰骶部出現(xiàn)疼痛反應(yīng),說明腰骶部有疾患。五、診斷根據(jù)臨床結(jié)果與?？茩z查可診斷為慢性腰肌勞損。六、治療1、紅外線理療法。2、推拿治療：（1）掌摩腰背部 （單手對腰

4、背部進(jìn)行掌摩法，放松腰背部肌肉。23分鐘。） （2）按揉晃腰背部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯(cuò)用力晃動(dòng)背腰部12分鐘。）（3）撥足太陽膀胱經(jīng) （醫(yī)者以單掌或雙掌重疊，按揉患者脊柱兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)35次（4）點(diǎn)按腧穴（醫(yī)者以雙拇指指腹分別點(diǎn)按腎俞穴12分鐘。）（5）擦腰背部 （醫(yī)者用單手自上而下滾患者背腰部12分鐘。） （6)扳腰部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯(cuò)用力進(jìn)行扳動(dòng)。12分鐘。）（7）搖腰背部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯(cuò)用力進(jìn)行搖動(dòng)。12分鐘。） （8）直推腰背部（醫(yī)者以雙手掌從脊柱兩旁同時(shí)

5、向下推動(dòng)，1分鐘。）3、針灸治療：取委中、足三里、三陰交、腎俞、志室等穴，留針1520分鐘。4、藥物治療：（1）內(nèi)治法寒濕證：腰部冷痛重者，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥不減，陰雨天加重。舌苔白膩，脈沉。治宜祛風(fēng)散寒、宣痹除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，方用姜活勝濕湯或獨(dú)活寄生湯加減。濕熱證：痛而有熱感，炎熱或陰雨天氣疼痛加劇，活動(dòng)后減輕，尿赤。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱化濕，方用二妙湯加牛膝、木瓜、苡仁之類。 瘀滯證：腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，輕則仰俯不便，重則因劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，拒按。舌質(zhì)紫暗，脈弦。治宜活血化瘀、行氣止痛。方用地龍散加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊之類。腎虛證：腰部酸痛，綿綿不絕，腿膝乏力，喜按喜揉，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。偏陽虛者面白，手足不溫、少氣懶言，腰腿發(fā)涼，舌質(zhì)淡，脈細(xì)沉。偏陰虛者心煩失眠，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。腎陽虛者，治宜溫補(bǔ)腎陽，方用金匱腎氣丸、補(bǔ)腎活血湯加減。腎虛者，滋補(bǔ)腎陰，方用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸加減。（2）外治法可擦萬花油，或外貼傷濕止痛膏、狗皮膏等。（3）其他治療封閉治療用醋酸強(qiáng)的松龍或醋酸氫化可的松12.525毫克加12普魯卡因24毫升，準(zhǔn)確注入病變部位，每周1次，3次為1療程。穴位注射療法用當(dāng)歸注射液、丹參注射液或維生素B1、B120.20.4毫升做穴位注射。23日為1次，6次為1療程。采用循經(jīng)或鄰經(jīng)取