重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法

1、重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法發(fā)布時(shí)間 :2014-4-17 4:21:45作者 :瀏覽次數(shù) :486第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌參保人員就醫(yī)管理,根據(jù)重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知 ( 渝府發(fā)號(hào) )( 以下簡(jiǎn)稱暫行辦法 ) 的有關(guān)規(guī)定 , 制定本辦法。第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌參保人員就醫(yī), 適用本辦法。第三條 參保人員患病時(shí) , 必須持本人重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證與重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷到渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)行政區(qū)域內(nèi) ( 包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)

2、開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū) ) 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用。第四條 參保人員就醫(yī)后 , 可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥 , 也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店 , 應(yīng)對(duì)參保人員就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)所使用的重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證與特殊疾病參保人員所使用的重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證及個(gè)人帳戶憑證等進(jìn)行核驗(yàn) , 發(fā)現(xiàn)無(wú)效證件或冒用她人證件的 , 應(yīng)暫扣其證件 , 并及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原

3、則 , 堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療 , 按規(guī)定收費(fèi)。對(duì)違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 , 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí) , 必須嚴(yán)格執(zhí)行重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的實(shí)施辦法等醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定 , 進(jìn)行或使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的檢查、治療及藥品 , 須經(jīng)參保人員或其家屬同意 , 所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好門診病史記錄 , 統(tǒng)一使用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)制的重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷與重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋。第九條 門診特殊疾病的

4、治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則 , 同時(shí)建立特殊疾病門重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法診專用病歷。參保人員因特殊疾病就診時(shí), 憑重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證與重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診病歷就診 , 其就醫(yī)后取藥 , 僅限在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄, 對(duì)超出規(guī)定范圍的費(fèi)用, 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格用藥管理制度 , 門診常見(jiàn)病處方不超過(guò)天給藥劑量 , 急性疾病處方不超過(guò)天給藥劑量 , 慢性疾病處方不超過(guò)天給藥劑量 , 特殊疾病處方不超過(guò)天給藥劑量。參

5、保人員住院 , 其出院帶藥不超過(guò)天劑量 , 部分慢性疾病不超過(guò)天劑量。第十一條 使用重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品與民族藥藥品 , 須經(jīng)參保人員或其家屬同意 , 其費(fèi)用由參保人員先自付 , 其余部分按暫行辦法規(guī)定 , 由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與參保人員按比例負(fù)擔(dān)。第十二條 使用重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)部分支付費(fèi)用的診療設(shè)備、按規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)且治療必須的一次性醫(yī)用材料以及各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線治療等輔助治療項(xiàng)目的 , 參保人員先自付的費(fèi)用 , 其余部分按暫行辦法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與參保人員按比例負(fù)擔(dān)。重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法安裝人工器官如起博器、

6、心臟瓣膜等體內(nèi)置放材料的, 費(fèi)用按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格計(jì)算, 超出國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格部分由參保人員全額自付 , 國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格內(nèi)的費(fèi)用參保人員應(yīng)先自付, 余下部分按暫行辦法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與參保人員按比例負(fù)擔(dān)。重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)部分支付費(fèi)用的治療項(xiàng)目中 ( 不含各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線治療等輔助治療), 除血液透析、腹膜透析與抗腫瘤細(xì)胞免疫法、快中子治療項(xiàng)目由參保人員先自付外 , 其它治療項(xiàng)目由參保人員先自付, 其余部分按暫行辦法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與參保人員按比例負(fù)擔(dān)。第十三條 單項(xiàng)檢查 ( 治療 ) 費(fèi)用在元以上的 , 必須先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核蓋章 , 報(bào)區(qū)

7、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批 , 同意后方可進(jìn)行 ( 門急診危重病日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù) ), 否則其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度 , 對(duì)符合住院條件的病人 , 首診醫(yī)院必須按規(guī)定收治住院 , 不得推諉。對(duì)不符合住院指征的病人 , 不得收治住院。參保人員可以出院治療的 , 應(yīng)及時(shí)通知出院 , 嚴(yán)禁掛床住院與故意滯留病人。重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法參保人員接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院通知后, 應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù) , 不得拒絕出院或無(wú)故拖延時(shí)間。自出院通知下達(dá)之日起新發(fā)生的留院醫(yī)療費(fèi)用 , 由個(gè)人自付。第十五條 參保人員因病住院 , 應(yīng)向入住定點(diǎn)醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)交納住院預(yù)付金。住院預(yù)付金主要用于支付按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用 , 預(yù)付金不足時(shí) , 可根據(jù)情況追繳。第十六條嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制與轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要 , 需對(duì)病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的 , 在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定。轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 , 參保人員應(yīng)補(bǔ)足統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額 ; 轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 , 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額要予以退還。轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的 , 由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表 ( 一式三份 ), 由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批 ( 門急診危重病日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù) ), 報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

9、機(jī)構(gòu)備案后 , 方可轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的規(guī)定執(zhí)行 , 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的規(guī)定審核支付。第十七條 本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的 , 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目 , 以及目前尚無(wú)特效手段可醫(yī)治的疾病 , 如惡性腫瘤等一律不得轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外治療。重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床 , 建床對(duì)象為住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者 ( 如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等 ), 或歲以上的高齡老人患慢性疾病 , 到醫(yī)院治

10、療確有困難但確需連續(xù)治療者。設(shè)置家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議 , 科主任簽署意見(jiàn) , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核登記 , 報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者建立家庭病床時(shí)限不超過(guò)天 , 其費(fèi)用按特殊疾病門診處理 ; 其它疾病建床時(shí)限不超過(guò)天 , 其費(fèi)用按住院處理。第十九條 參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間 , 在本統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病異地就診 , 其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 , 所發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶資金支付。住院者須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療 ( 門急診危重病搶救除外 ), 并在入院后個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告。所在單位在職工住院之日起個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其住院費(fèi)用憑單位證明、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證及明細(xì)清單等 , 到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定審核支付。第二十條 退休人員異地安置者及單位長(zhǎng)期派駐外地工作的參保人員 , 應(yīng)由本人申請(qǐng) , 經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后 , 在當(dāng)?shù)卮_定所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 ( 門急診危重病搶救除外 ), 其用藥范重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等 , 按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。住院者確需轉(zhuǎn)院治療的 ,