三基外科各論三心胸外科疾病+自測題+答案

1、三、心胸外科疾病1試述胸部損傷的分類。 胸部損傷根據(jù)是否穿破壁層胸膜，造成胸膜腔與外界溝通，而分為閉合性和開放性兩大類。 (1)閉合性損傷：輕者只有胸壁軟組織挫傷和或單純肋骨骨折，重者伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，有時(shí)還造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷等均屬閉合性損傷。 (2)開放性損傷：為利器或火器等貫穿全層胸壁所造成，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，傷情多較嚴(yán)重。 2試述反常呼吸的特點(diǎn)及其病理生理。 多根多處肋骨骨折后，局部胸壁，尤其在前側(cè)因失去肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展。相反，呼氣時(shí)，軟化區(qū)向外膨出，是為反常呼吸，這

2、類胸廓又稱連枷胸。如果軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔左右撲動(dòng)，影響呼吸道換氣，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。 3試述胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理方法。 (1)包扎固定法：適用于現(xiàn)場或較小范圍的胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再粘貼膠布固定，或用多頭胸帶包扎胸廓。 (2)牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，再用繩帶吊起，通過滑輪作重力牽引，使浮動(dòng)胸壁復(fù)位。牽引重量為23kg。固定時(shí)間為12周。此法不利于病人活動(dòng)。另一種方法是在傷側(cè)胸壁放置牽引支架，把巾鉗

3、固定在鐵絲支架上，病人可起床活動(dòng)。 (3)內(nèi)固定法：適用于錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重的病人。切開胸壁，在肋骨兩斷端分別鉆洞，貫穿不銹鋼絲固定。 4簡述開放性氣胸及其病理生理變化。 刀刃銳器或彈片火器等穿破全層胸壁造成胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔，是為開放性氣胸。其病理生理變化為： (1)傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限。 (2)吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運(yùn)動(dòng)稱為縱隔撲動(dòng)。縱隔撲動(dòng)影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。此外，吸

4、氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，吸進(jìn)氣體不僅來自從氣管進(jìn)人的外界空氣，也來自傷側(cè)肺排出含氧量低的氣體；呼氣時(shí)健側(cè)肺呼出氣體不僅從上呼吸道排出體外，同時(shí)也有部分進(jìn)入傷側(cè)肺。含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重缺氧。5。試述開放性氣胸的急救處理原則。(1)變開放性氣胸為閉合性氣胸：傷后應(yīng)盡快用無菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并予可靠的包扎固定。 (2)胸膜腔抽氣減壓：可先行穿刺抽氣，清創(chuàng)縫閉傷口后，應(yīng)行閉式胸膜腔引流。 (3)抗休克治療：包括給氧、輸血、補(bǔ)液等。 (4)手術(shù)治療：病情穩(wěn)定后應(yīng)及早清創(chuàng)，縫閉胸壁傷口。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸探查。 (5)抗生素治療。 6何謂張力性氣胸?簡述其病理生理改變

5、。 張力性氣胸又稱高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從肺裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回入氣管排出，因此，胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，迫使傷側(cè)肺迅速萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 7張力性氣胸有哪些急救處理? (1)立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力：在積氣最高部位(通常是第二肋間鎖骨中線)放置閉式胸腔引流。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排盡氣體，促使肺膨脹。經(jīng)閉式引流后，肺裂口多可在37

6、天內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)后，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。 (2)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 (3)手術(shù)治療：長時(shí)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)。如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)或長期漏氣，往往提示肺、支氣管的裂傷較大，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。 8胸腹聯(lián)合傷應(yīng)如何處理? 首先封閉胸部傷口。胸內(nèi)有積氣、積血，尤其是張力性氣胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。腹部損傷需在輸血補(bǔ)液糾正休克的同時(shí)迅速施行剖腹術(shù)，進(jìn)行止血和修補(bǔ)破裂臟器。如胸腔內(nèi)有大量積血或胸腔引流后仍不斷有較多血液流出，則做剖胸探查止血，再切開膈肌，探查腹腔，進(jìn)行止血或修補(bǔ)。倘暴露欠佳，可改行胸

7、腹聯(lián)合切口。 9何謂創(chuàng)傷性窒息?其治療原則如何? 創(chuàng)傷性窒息又稱胸部擠壓傷，常見于車禍、塌方、房屋倒塌或擾亂中遭踩踏。在胸部擠壓瞬息間受傷者聲門突然緊閉，呼吸道和肺內(nèi)空氣不能外溢，胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血擠回上半身，引起毛細(xì)血管破裂，血液向頭、肩、上胸組織外溢，造成點(diǎn)狀出血。除頭頸部皮膚出現(xiàn)紫紅斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血點(diǎn)。眼結(jié)合膜和口腔粘膜均可見出血斑點(diǎn)?？捎斜恰⒍莱鲅?，鼓膜穿破，耳鳴和暫時(shí)性耳聾。有時(shí)亦可有視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血，造成視力障礙，乃至失明。顱內(nèi)靜脈破裂時(shí)可發(fā)生昏迷。重傷者甚至可發(fā)生窒息和心搏驟停。 治療：呼吸困難者給氧治療。皮下組織淤斑及出血點(diǎn)多能自行恢復(fù)，無需特殊處

8、理。疑有腦水腫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水療法。窒息者立即行輔助呼吸，心搏驟停者，應(yīng)立即行心臟復(fù)蘇搶救。胸部其他損傷應(yīng)予相應(yīng)處理。 10試述肺爆震傷的特點(diǎn)及其治療。 (1)病理生理：爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波亦可使肺臟碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛滲出而產(chǎn)生肺水腫。嚴(yán)重者并有肺裂傷，引起血胸或氣胸。此外，氣體尚可進(jìn)入肺血循環(huán)引起氣栓，若氣栓進(jìn)入腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，可立即造成死亡。 (2)臨床表現(xiàn)：咳血、吐白沫痰及氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可有神經(jīng)癥狀、昏睡甚至昏迷，肺聽診充滿濕噦音。X線檢查除肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀陰影等浸

9、潤性改變外，常有氣胸、血胸征兆。 (3)治療：鼻導(dǎo)管給氧。吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗生素防止肺部感染。如有肺功能不全，行輔助呼吸。合并血胸、氣胸者應(yīng)予引流。 11胸部損傷所致血胸，其積血來源有哪些? (1)肺組織裂傷出血：由于肺循環(huán)壓力較低，一般出血量少而緩慢，多可自行停止。 (2)肋間血管或胸廓內(nèi)血管損破出血：如果累及壓力較高的動(dòng)脈，出血量多，不易自然停止，常需手術(shù)止血。 (3)心臟和大血管受損破裂出血：出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。 12試述血胸的病理生理改變。 血胸發(fā)生后，不僅因丟失血容量而出現(xiàn)內(nèi)出血征象，而且隨著胸膜腔內(nèi)血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷

10、，并將縱隔推向健側(cè)，因而嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。胸膜腔內(nèi)的積血，由于肺、心和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，多不凝固。如短期內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊。血塊機(jī)化后，形成纖維組織束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 血液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)液。從傷口或肺破裂處進(jìn)入的細(xì)菌，在積血中很快滋生繁殖。故胸膜腔積血如不及時(shí)排出，容易并發(fā)感染，形成膿胸。 13早期胸部損傷發(fā)現(xiàn)有血胸，哪些征象提示存在進(jìn)行性出血? (1)脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。 (2)經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。 (3)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測定，呈繼續(xù)降低。 (4)胸膜腔穿刺可因血

11、凝固而抽不出血液，但X線檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。 (5)閉式胸膜腔引流后，引流血量每小時(shí)超過200mL持續(xù)3小時(shí)。 14試述閉合性氣胸的處理。(1)小量氣胸，肺萎陷在30以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，不需治療，可于1-2周內(nèi)自行吸收。 （2）大量氣胸，需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行胸膜腔閉式引流，促使肺膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。15試述閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證。 (1)氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。 (2)切開胸膜腔者。 16胸部外傷剖胸探查指征有哪些? 胸部外傷剖腹探查的指征是：胸膜腔進(jìn)行性出血。經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。

12、心臟損傷。胸腹聯(lián)合傷。胸內(nèi)異物存留。 17閉合性多根多處肋骨骨折應(yīng)如何治療? (1)若胸壁軟化范圍較小，除止痛外僅需局部壓迫包扎。 (2)大塊胸壁軟化或兩側(cè)胸壁有多根多處肋骨骨折，反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯時(shí)，應(yīng)施行肋骨牽引固定。對呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要緊急清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。要做氣管插管或氣管切開，以利給氧、抽吸痰和施行輔助呼吸。 18試述心臟損傷時(shí)室間隔穿破的診斷和治療。 常在室間隔肌部靠近心尖處破裂，產(chǎn)生心內(nèi)分流而可引起急性心力衰竭。體檢可在胸骨左緣下方聽到響亮收縮期雜音，伴有震顫。二維超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查，可協(xié)助診斷。急性期

13、手術(shù)療法的失敗率很高。病情穩(wěn)定者，以在受傷23個(gè)月后施行缺損修補(bǔ)術(shù)為宜。 19簡述心臟破裂的診斷。 開放性胸部損傷病人，如傷口有鮮血不斷涌出，并伴有出血癥狀者，不難作出診斷。閉合性胸部損傷病人，凡出現(xiàn)Beck三征，即靜脈壓升高；心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；動(dòng)脈壓降低，疑為心臟壓塞者，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。二維超聲心動(dòng)圖亦有助心包積血的診斷。 20試述心臟破裂的搶救方法。 心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救。對因心臟壓塞瀕危者可先做心包腔穿刺減壓，同時(shí)輸血補(bǔ)液，以爭取剖胸?fù)尵葧r(shí)間。一般經(jīng)左前胸第四肋間進(jìn)胸，切開心包，清除積血后探查到心壁出血點(diǎn)或裂口，用手指按壓止血，然后行間斷縫合

14、修補(bǔ)。冠狀動(dòng)脈的小支出血，可予結(jié)扎；如屬左前降支或其他主支，須在體外循環(huán)下行結(jié)扎術(shù)加冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。 21試述急性膿胸的治療原則。 (1)應(yīng)用抗生素控制感染。 (2)排盡膿液促使肺早日擴(kuò)張。及早反復(fù)胸膜腔穿刺，抽除稀薄膿液，向胸膜腔內(nèi)注入抗生素，多可獲得滿意效果。若經(jīng)過治療，膿量不見減少或膿液稠厚、混濁，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑有支氣管胸膜瘺者應(yīng)及早行胸膜腔閉式引流術(shù)。 22試述慢性膿胸的主要病因。 急性膿胸沒有及時(shí)治療或治療不當(dāng)。如膿胸合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，經(jīng)常會(huì)有污染物和細(xì)菌進(jìn)入膿腔；膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內(nèi)有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸。合并

15、特異性感染，如合并結(jié)核分枝桿菌感染的膿胸。 23試述慢性膿胸的治療原則。 慢性膿胸的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。 (1)慢性膿胸膿腔引流不暢者，應(yīng)行改善引流或在膿腔最低位再作切口，開放引流，清除膿塊及壞死組織。 (2)胸膜纖維板剝除術(shù)：宜在慢性膿胸的早期進(jìn)行。如肺內(nèi)已有廣泛破壞性病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張時(shí)，不宜施行此手術(shù)。 (3)胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)：切除膿腔外側(cè)壁的肋骨和增厚的壁層胸膜纖維板，使胸壁軟組織塌陷并與膿腔內(nèi)側(cè)壁對合以消滅膿腔。合并肺部病變需要外科治療者，可一期作胸廓改形和病肺切除。 24試述支氣管擴(kuò)張的手術(shù)適應(yīng)證。 支氣管碘油造影明確診斷，無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病，按下列情

16、況選擇手術(shù)方式。 (1)單側(cè)一葉支氣管擴(kuò)張病變，行肺葉切除。 (2)單側(cè)支氣管擴(kuò)張、病變范圍超過一個(gè)肺葉，可作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)。 (3)一側(cè)肺各肺葉都有支氣管擴(kuò)張，對側(cè)肺無明顯病變，判定健肺有充分代償功能時(shí)，可施行單側(cè)全肺切除術(shù)。 (4)病變累及雙側(cè)兩肺葉，根據(jù)病人情況選用雙側(cè)肺葉同期切除或分期肺葉切除術(shù)。 (5)支氣管擴(kuò)張并發(fā)大咯血病人，經(jīng)藥物治療仍咯血不止時(shí)，緊急作支氣管鏡檢查，若能明確出血來自病肺者，可施行急診肺葉切除。 25。試述支氣管擴(kuò)張手術(shù)的禁忌證。 (1)病人一般情況差或合并心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。 (2)雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張，心、肺功能有明顯損害者。 (3)合并

17、肺氣腫、哮喘或有肺源性心臟病的老年病人。 (4)支氣管擴(kuò)張合并急性感染，未得到有效控制者。 26試述肺結(jié)核肺切除術(shù)的禁忌證。 (1)肺結(jié)核活動(dòng)期，有明顯結(jié)核中毒癥狀，或伴有肺內(nèi)其他部位新近呈現(xiàn)的浸潤性病變，暫緩考慮外科治療。 (2)肺結(jié)核并有其他臟器結(jié)核病，曾經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在惡化者。 (3)病人一般情況差，并有心、肝及腎臟功能不全者。 (4)結(jié)合病史及臨床檢查，經(jīng)肺功能測定，提示病肺切除后將嚴(yán)重影響病人呼吸儲備能力者。 27試述肺結(jié)核肺切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。 (1)術(shù)前有效的抗結(jié)核藥物治療36個(gè)月，控制結(jié)核病變進(jìn)展，加強(qiáng)支持治療，改善一般情況。 (2)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)。

18、 (3)嚴(yán)格無菌操作和提高手術(shù)水平，防止胸膜腔污染或出血。(4)保證術(shù)后胸膜腔引流通暢，促使余肺復(fù)張。(5)術(shù)后加強(qiáng)抗生素和抗結(jié)核藥治療。28肺結(jié)核萎陷療法的目的是什么?(1)使病肺松弛萎陷，局部呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制，病肺得到休息。(2)使局部肺血液及淋巴液循環(huán)減慢，產(chǎn)生缺氧環(huán)境，抑制結(jié)核分枝桿菌繁殖。 (3)壓縮病肺后可使空洞閉合，促進(jìn)組織愈合。 29試述肺結(jié)核胸廓改形術(shù)的適應(yīng)證。 (1)上葉空洞型肺結(jié)核不宜切除治療者。(2)一側(cè)廣泛性肺結(jié)核并有明顯癥狀，或活動(dòng)性肺結(jié)核痰菌陽性及細(xì)菌耐藥，一般情況較差，估計(jì)病肺切除有較大危險(xiǎn)者。 (3)肺切除術(shù)后并發(fā)膿胸或支氣管胸膜瘺，施行改良性胸廓改形術(shù)，即不

19、切除第一肋或橫突，一期手術(shù)消滅殘腔。 30試述肺癌的病理分型。 一般將肺癌分為下列四種類型： (1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)：最為多見。 (2)小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)：細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高。 (3)腺癌：細(xì)支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型。 (4)大細(xì)胞癌：分化程度低，預(yù)后差。此型肺癌甚為少見。 31簡述食管痛的鑒別診斷。 早期應(yīng)與下列疾病鑒別：食管炎：鑒別困難者，應(yīng)做脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。食管中段牽引型憩室。食管靜脈曲張。 已有吞咽困難者，應(yīng)與下列疾病鑒別：賁門失弛緩癥：一般病人年齡較輕，病程長，癥狀時(shí)輕時(shí)重，X線檢查食管下端呈光滑的鳥嘴狀狹窄

20、。食管良性狹窄：多有化學(xué)灼傷史，X線檢查示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄。食管良性腫瘤：常為平滑肌瘤，一般病史較長，鋇餐X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。 32試述食管憩室的分類。 (1)按發(fā)病機(jī)制可分為兩類：牽引型食管憩室。膨出型食管憩室。 (2)按解剖位置可分為三類：咽食管憩室。食管中段憩室(氣管旁憩室)。膈上憩室。 33常見的原發(fā)性縱隔腫瘤有哪些? (1)神經(jīng)源性腫瘤：多來源于交感神經(jīng)或脊髓神經(jīng)，多位于后縱隔脊椎旁溝內(nèi)，常位于后縱隔。 (2)發(fā)育異常性腫瘤：以良性畸胎瘤、皮樣囊腫多見，常位于前縱隔。 (3)胸腺瘤：多位于前上縱隔，多為良性，但臨床上常視為有潛在惡性。 (4)胸內(nèi)異位組織腫瘤：包括

21、胸內(nèi)甲狀腺腫、淋巴肉瘤等。淋巴源性腫瘤多系惡性。 (5)間葉組織腫瘤：一般分為血管源性、淋巴管源性、結(jié)締組織性、脂肪組織性、骨或肌肉組織和多能性間葉組織腫瘤等。其中脂肪瘤位于心膈角區(qū)者多見。 (6)縱隔囊腫：有氣管或支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫。 34試述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理。 出生后動(dòng)脈導(dǎo)管如不閉鎖，將使主動(dòng)脈血液分流人壓力較低的肺動(dòng)脈內(nèi)，增加肺循環(huán)血量。分流量的多少?zèng)Q定于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的壓力階差和導(dǎo)管的粗細(xì)。左心負(fù)荷的增加可導(dǎo)致左心肥大，甚至左心衰。血液分流人肺動(dòng)脈后使肺循環(huán)壓力增加，也加重右心的負(fù)荷，引起右心肥大，甚至右心衰。肺小動(dòng)脈因承受大量分流血量先發(fā)生反應(yīng)性痙攣，經(jīng)一定時(shí)期后繼

22、發(fā)管壁增厚和纖維化，從而使肺動(dòng)脈壓力持續(xù)上升。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于或超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，左向右分流消失，甚至逆轉(zhuǎn)為右向左分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺、差異性發(fā)紺，導(dǎo)致Eisenmenger綜合征，終因肺動(dòng)脈高壓致右心衰而死亡。 35肺動(dòng)脈口狹窄有哪些病理生理變化? 肺動(dòng)脈口狹窄引起右心室壓力增高，右心房壓力也可增高。輕度狹窄對心排血量可無影響，中度狹窄影響尚不嚴(yán)重，重度狹窄在靜息時(shí)心排血量即減少，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，甚至?xí)炟?。此外，由于靜脈回心血流受阻，可出現(xiàn)周圍性發(fā)紺。 36試述肺動(dòng)脈口狹窄的診斷。 根據(jù)心臟聽診、心電圖和X線檢查可作出擬診，右心導(dǎo)管檢查能明確診斷，并判定狹窄的程度和部位。右心室與肺動(dòng)脈收縮期

23、壓力階差超過13kPa(10mmHg)即可確立診斷。收縮期壓力階差在53kPa(40mmHg)以下為輕度狹窄。壓力階差53136kPa(40100mmHg)為中度狹窄。壓力階差136kPa(100mmHg)以上為重度狹窄。 將心導(dǎo)管從肺動(dòng)脈退回右心室作連續(xù)測壓記錄，瓣膜部狹窄可示收縮壓突然升高，舒張壓下降至零點(diǎn)；而在漏斗部狹窄，還另有一收縮壓高于肺動(dòng)脈，舒張壓與右心室相等的移行壓力曲線。造影示流出道梗阻和第三心室。 37房間隔缺損時(shí)有哪些病理生理改變? 由于左心房壓力比右心房高，房間隔缺損時(shí)左心房血向右心房分流，分流量的多少?zèng)Q定于心房壓力階差和缺損的大小。幼兒期，兩側(cè)心房壓力比較接近，分流量不

24、大。但隨著年齡增長，房壓差增大，左向右分流量逐漸增多，可達(dá)到體循環(huán)血流量的24倍。右心負(fù)荷過重，使右心房、右心室和肺動(dòng)脈逐漸擴(kuò)大。有些病人肺動(dòng)脈壓力上升，可使肺小動(dòng)脈痙攣，管壁內(nèi)膜增生和中層增厚，引起管腔狹小和阻力增加，終于導(dǎo)致梗阻性肺動(dòng)脈高壓。右心房、右心室壓力亦隨之增高，分流量減少，甚至發(fā)生逆向分流。38房間隔缺損的手術(shù)適應(yīng)證有哪些?(1)繼發(fā)孔缺損病人，如診斷明確，心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大，X線檢查示心影擴(kuò)大，肺門血管充血，即使無癥狀，都應(yīng)施行手術(shù)。(2)不典型病人經(jīng)心導(dǎo)管檢查，肺循環(huán)血流量為體循環(huán)的15倍以上者，可考慮手術(shù)。 (3)肺動(dòng)脈高壓仍有左向右分流者，應(yīng)爭取手術(shù)。 (

25、4)50歲以上高齡病人如有癥狀，甚至出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療控制后亦應(yīng)手術(shù)治療。 (5)原發(fā)孔缺損，更應(yīng)爭取早日手術(shù)。 39試述室間隔缺損的病理生理改變。 室間隔缺損產(chǎn)生左向右分流，分流量的多少取決于左、右心室壓力階差，缺損的大小和肺血管阻力。分流量大，肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力逐漸上升。肺小血管長時(shí)間承受高壓，發(fā)生痙攣，繼而血管內(nèi)膜和中層增厚，阻力日益升高，致左向右分流明顯減少。甚至出現(xiàn)右向左逆向分流，導(dǎo)致Eisenmenger綜合征。 40何謂法洛四聯(lián)癥，其病理生理改變?nèi)绾? 法洛四聯(lián)癥是指肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥大等聯(lián)合心臟畸形。動(dòng)脈口狹窄使右心排血受到阻礙，右心負(fù)荷增

26、加，壓力上升，迫使部分血流通過室間隔缺損進(jìn)人右跨的主動(dòng)脈，產(chǎn)生右向左分流，致使動(dòng)脈血氧飽和度下降，出現(xiàn)發(fā)紺。肺循環(huán)血流量減少。為了代償缺氧，紅細(xì)胞和血紅蛋白都顯著增多。 41試述法洛四聯(lián)癥的診斷。 法洛四聯(lián)癥是最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，需與三聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位等其他發(fā)紺型鑒別。右心導(dǎo)管檢查和選擇性右心造影術(shù)可明確診斷。其主要特點(diǎn)是右心室壓力等于或略高于主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈壓力低，有時(shí)導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心室或升主動(dòng)脈。右心造影的主要征象是：肺動(dòng)脈口顯示不同程度狹窄，可呈現(xiàn)第三心室和或肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈同時(shí)顯影。主動(dòng)脈增粗，位置偏右。超聲心動(dòng)圖對診斷及鑒別診斷亦具有重要意義。 42簡述慢

27、性縮窄性心包炎的病理生理改變。 由于心臟受到堅(jiān)厚心包的束縛，舒張期不能充分?jǐn)U張，靜脈血液回流量減少，心臟收縮時(shí)心排血量相對減少。心排血量減少導(dǎo)致腎臟對鹽和水的潴留，從而增加血容量，并因靜脈血液回流障礙而產(chǎn)生靜脈壓升高、肝大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左側(cè)心臟受束縛，使肺靜脈血液回流受阻，呈現(xiàn)肺淤血，肺靜脈及肺動(dòng)脈壓力升高。 43試述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理改變和分型。 在風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作和修復(fù)的過程中，二尖瓣兩個(gè)瓣葉在交界處互相粘著融合，造成瓣口狹窄。瓣葉纖維增厚、攣縮、變硬和鈣化都進(jìn)一步加重瓣口狹窄，并限制瓣葉活動(dòng)。如果瓣膜下方的腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，還將瓣葉向下牽拉，形成漏斗

28、狀。僵硬的瓣葉將失去開啟、閉合功能。一般小瓣(后瓣)的病變較大瓣(前瓣)更為嚴(yán)重。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可分為下列兩種類型：隔膜型狹窄：大瓣病變較輕，活動(dòng)限制較少。漏斗型狹窄：大瓣和小瓣均增厚、攣縮或有鈣化，病變波及腱索和乳頭肌，瓣口狹窄呈魚口狀，瓣葉向下牽拉，常伴有關(guān)閉不全。 44為什么風(fēng)濕性二尖瓣狹窄晚期病例肺水腫的發(fā)生率減少? 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病人，運(yùn)動(dòng)時(shí)肺毛細(xì)血管壓力升高更為明顯，當(dāng)壓力升高到53kPa，超過正常血漿滲透壓4OkPa時(shí)，即可產(chǎn)生急性肺水腫。早期病例較易發(fā)生急性肺水腫。晚期由于肺泡與毛細(xì)血管之間的組織增厚，從毛細(xì)血管滲出到組織間隙的滲液被淋巴管所吸收，不易進(jìn)人肺泡內(nèi)，因此，肺水

29、腫的發(fā)生率減少。肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，可引起肺小動(dòng)脈痙攣，甚至發(fā)生血管壁增厚，管腔狹窄。肺小動(dòng)脈痙攣收縮，可以阻止大量血液進(jìn)入肺毛細(xì)血管床，并限制肺毛細(xì)血管壓力的過度升高，從而亦減低肺水腫發(fā)生率。 45風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有哪些手術(shù)適應(yīng)證? 無癥狀或心功能屬于I級者，不主張施行手術(shù)。心功能級以上者均應(yīng)手術(shù)治療。重度狹窄伴有功能性三尖瓣關(guān)閉不全的病例，施行閉式二尖瓣交界分離術(shù)后仍可獲得較好療效。二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全，以及二尖瓣狹窄伴有明顯主動(dòng)脈瓣病變，則不宜做閉式二尖瓣交界分離術(shù)。妊娠病人如心功能屬于級、級，宜在妊娠早期施行手術(shù)，以防妊娠后期癥狀加重。 46試述風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的

30、治療。 臨床上呈現(xiàn)心絞痛、暈厥、左心衰或心臟逐漸擴(kuò)大，病情往往迅速惡化，在數(shù)年內(nèi)可導(dǎo)致死亡，應(yīng)爭取盡早施行人造瓣膜替換術(shù)。 47冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是什么? (1)嚴(yán)重心絞痛，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。 (2)心肌梗死引起的室壁瘤。 (3)心室間隔壞死穿孔等并發(fā)癥亦可施行外科手術(shù)治療。 48心臟粘液瘤的全身表現(xiàn)有哪些? 心臟粘液瘤長大后即可呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變、全身表現(xiàn)和周圍血管栓塞三類癥狀。全身表現(xiàn)可有反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快、血清球蛋白增高等。這些癥狀的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，可能是機(jī)體對腫瘤的免疫反應(yīng)。 49胸主動(dòng)脈瘤的病因有哪些? (1)動(dòng)脈

31、粥樣硬化：主動(dòng)脈壁膽固醇和脂質(zhì)浸潤沉積，形成粥樣硬化斑塊，使主動(dòng)脈壁受到破壞，逐漸膨出形成主動(dòng)脈瘤。 (2)主動(dòng)脈壁中層囊性壞死，彈力纖維消失，可能為先天性病變，多見于青年人。 (3)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤：如主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層破裂，但外層仍保持完整，則可形成假性動(dòng)脈瘤。 (4)細(xì)菌性感染：常繼發(fā)在感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)上，主動(dòng)脈壁中層受損害，局部形成動(dòng)脈瘤，大多呈囊形。 (5)梅毒：主動(dòng)脈壁彈性纖維被梅毒螺旋體所破壞，形成主動(dòng)脈瘤，多見于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，呈梭形。 50試述體外循環(huán)后的生理變化。 (1)代謝改變：以代謝性酸中毒較多見。這與組織灌注不良有關(guān)。過度換氣亦可引起呼吸性堿中毒。 (2)電解質(zhì)失

32、衡：主要是低血鉀，術(shù)前長時(shí)間服用強(qiáng)心利尿藥而轉(zhuǎn)流中尿量又多的病人尤為多見。 (3)血液改變：由于紅細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，纖維蛋白原和血小板減少，常引起凝血機(jī)制紊亂，造成術(shù)后大量滲血。 (4)腎、肺等器官的功能減退：長時(shí)間的低血壓、低灌流量，以及酸中毒和大量游離血紅蛋白等都影響腎的排泌功能，甚至引起腎衰竭。肺臟則可因微栓、間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等導(dǎo)致呼吸功能不全，以致衰竭。 自測試題(附參考答案)一、選擇題 (A型題)1張力性氣胸的主要診斷依據(jù)是 ( E )A呼吸困難 B皮下氣腫 C縱隔向健側(cè)移位 D肺萎縮 E 胸腔內(nèi)壓超過大氣壓2開放性氣胸的現(xiàn)場急救為 ( D )A給氧、補(bǔ)液 B做胸穿

33、抽氣 C清創(chuàng)術(shù) D 立即用清潔物品填塞傷口 E鎮(zhèn)靜、止痛3多根多處肋骨骨折，因反常呼吸導(dǎo)致呼吸困難時(shí)，主要措施是 ( D )A肋間神經(jīng)阻滯及骨折處封閉 B胸腔閉式引流 C控制輸液量，防止肺水腫 D 固定胸壁消除反常呼吸 E使用呼吸興奮劑4下列哪種情況需手術(shù)探查 ( E )A損傷性窒息 B皮下氣腫 C縱隔氣腫 D胸部爆震傷 E 胸腹聯(lián)合傷5閉式二尖瓣交界分離術(shù)最適用于 ( B )A二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 B 隔膜型二尖瓣狹窄，心功能級 C二尖瓣狹窄合并房間隔缺損 D先天性二尖瓣狹窄 E二尖瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)后再狹窄6主動(dòng)脈瓣狹窄合并反復(fù)發(fā)作心絞痛的最好療法為 ( C )A減少體力活動(dòng)及強(qiáng)心利尿療法 B

34、進(jìn)行低溫下閉式主動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張術(shù) C 積極準(zhǔn)備進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù) D用藥物控制心絞痛，35年后再進(jìn)行手術(shù)治療 E體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣成形術(shù)7年輕女性自發(fā)性氣胸病人，胸片示肺組織壓縮近30，進(jìn)一步處理應(yīng)該選擇 ( D )A立刻剖胸探查 B閉式胸腔引流 C胸腔穿刺抽氣 D 保守治療，密切觀察 E擇期剖胸探查8開放性胸部損傷的正確定義是 ( D )A胸壁有傷口 B肋骨骨折合并血?dú)庑?C支氣管斷裂 D 胸壁傷口與胸膜腔相通 E血?dú)庑匕槠は職饽[9急性膿胸最常見且難治性的致病菌是 ( C )A肺炎雙球菌 B鏈球菌 C 葡萄球菌 D大腸埃希菌 E銅綠假單胞菌10支氣管擴(kuò)張病變可分為：( A )A 圓柱狀和囊狀

35、擴(kuò)張 B圓柱狀和串球狀擴(kuò)張 C圓柱狀和球狀擴(kuò)張 D囊狀和串珠狀擴(kuò)張 E囊狀和球狀擴(kuò)張11肺結(jié)核采用外科治療的首要條件是 ( C )A病人體質(zhì)好 B病人抵抗力強(qiáng) C 病情基本穩(wěn)定 D一直服用抗結(jié)核藥物 E結(jié)核球難與肺癌鑒別時(shí)12肺癌的好發(fā)部位在 ( C )A左上肺 B左下肺 C 右上肺 D右中肺 E右下肺13中央型肺癌最常見的癥狀是 ( A )A 刺激性咳嗽 B反復(fù)大咯血 C胸痛 D發(fā)熱 E氣短14下列哪一類肺癌對放射療法最為敏感 ( C )A鱗癌 B腺癌 C 小細(xì)胞肺癌 D大細(xì)胞肺癌 E細(xì)支氣管肺泡癌15下列哪一型肺癌發(fā)病率最高 ( A )A 鱗癌 B腺癌 C小細(xì)胞癌 D大細(xì)胞癌 E混合型肺癌

36、16食管癌的早期臨床表現(xiàn)是 ( C )A進(jìn)行性吞咽困難 B吐粘液樣痰 C 吞咽哽噎感 D乏力 E消瘦17對早期食管癌的診斷，簡單易行的方法是 ( B )A典型病史 B 用帶網(wǎng)氣囊采集器檢查食管脫落細(xì)胞 C鋇餐檢查 DCT檢查 E基因芯片檢查18有關(guān)食管癌描述，下列哪項(xiàng)是正確的 ( E )A早期出現(xiàn)吞咽困難 B下段食管癌多見 C中段食管癌切除率低 D壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生Homer綜合征 E 食管鏡對中晚期食管癌，確診率可達(dá)10019關(guān)于原發(fā)性縱隔腫瘤的治療，下列哪項(xiàng)是正確的 ( A )A 只要無禁忌證，均應(yīng)手術(shù) B無惡變者暫緩手術(shù) C無癥狀者暫不手術(shù) D惡性者均不手術(shù) E淋巴肉瘤者放療后手術(shù)20

37、缺氧性暈厥常見于 ( E )A房間隔缺損 B室間隔缺損 C動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 D肺動(dòng)脈瓣狹窄 E 法洛四聯(lián)癥21房間隔缺損典型雜音的產(chǎn)生是由于 ( E )A經(jīng)缺損的左到右分流 B經(jīng)缺損的右到左分流 C缺損兩側(cè)的壓力差 D肺動(dòng)脈口狹窄，血流通過狹窄部 E 肺動(dòng)脈口相對狹窄，血流形成渦流22典型法洛四聯(lián)癥X線表現(xiàn)的主要特征是 ( E )A肺血增多 B肺門陰影擴(kuò)大 C肺動(dòng)脈圓錐突出 D左心擴(kuò)大 E 木靴形23法洛四聯(lián)癥常見的癥狀是 ( D )A呼吸困難 B心忡氣促 C杵狀指趾 D 發(fā)紺 E蹲踞24室間隔缺損決定能否手術(shù)的主要因素是 ( E )A年齡 B缺損大小 C缺損部位 D肺動(dòng)脈壓力 E 肺血管阻力25

38、下列先天性心臟病中，無心內(nèi)分流的是 ( C )A房間隔缺損 B室間隔缺損 C 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 D法洛四聯(lián)癥 E房間隔缺損并肺動(dòng)脈瓣狹窄26縮窄性心包炎最常見的臨床表現(xiàn)是 ( E )A活動(dòng)后心悸氣促 B出汗，尿少 C納差，惡心 D顏面浮腫 E 頸靜脈怒張、肝大、腹水27.冠心病心肌梗死最常發(fā)生在 ( C )A左主干分布的區(qū)域 B左旋支分布的區(qū)域 C 左前降支分布的區(qū)域 D右冠狀動(dòng)脈分布區(qū)域 E室間隔支分支的區(qū)域28.胸主動(dòng)脈瘤診斷最重要的依據(jù)是 ( E )A病史及家族史 B體格檢查 C胸痛、休克 D胸壁搏動(dòng)性腫塊 E 影像學(xué)檢查(B型題)問題2932A封閉傷口 B胸膜腔閉式引流術(shù) C劍突下開窗術(shù)

39、D粗針頭做胸膜腔穿刺 E寬膠布固定胸壁29.嚴(yán)重的閉合性氣胸處理采用30.張力性氣胸急救處理采用31.開放性氣胸急救處理采用32.心臟壓塞采用問題3336A鱗癌 B腺癌 C小細(xì)胞癌 D大細(xì)胞癌 E支氣管類癌33.對放療法敏感性最高的是34.低度惡性腫瘤屬于35.常為周圍型肺癌的是36.手術(shù)效果最好的肺癌是問題3739A進(jìn)食時(shí)飽嗝 B進(jìn)食時(shí)有哽噎感 C進(jìn)食后嘔吐 D進(jìn)食后胸腹痛 E進(jìn)行性吞咽困難37食管癌早期癥狀為38食管癌典型癥狀為39食管憩室的癥狀為 問題4044A胸腺瘤 B淋巴瘤 C神經(jīng)細(xì)胞瘤 D甲狀旁腺瘤 E良性畸胎瘤40尿兒茶酚胺水平增加見于41紅細(xì)胞發(fā)育不良見于42腎結(jié)石見于43T細(xì)

40、胞缺乏(減少)見于44異位毛發(fā)見于 問題4548A房間隔缺損 B室間隔缺損 C動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 D肺動(dòng)脈口狹窄 E法洛四聯(lián)癥45差異性發(fā)紺可見于46可能自行閉合可見于47周圍性發(fā)紺可見48喜蹲踞可見于 C型題問題4953A皮下氣腫 B縱隔氣腫 C兩者均有 D兩者均無49張力性氣胸可有50支氣管斷裂可有51食管破裂可有52腹腔臟器穿孔可有53創(chuàng)傷性窒息可有 問題5456A發(fā)熱 B杵狀指(趾) C兩者均有 D兩者均無54急性膿胸可有55慢性膿胸可有56肺化膿癥可有 問題5761A吞咽困難 B聲嘶 C兩者均可 D兩者均不可57食管癌早期可見58食管癌中、晚期可見59賁門失弛癥可見60腐蝕性食管灼傷可見61食管憩室可見(x型題)62.閉式胸膜腔插管引流術(shù)的指征為 ( ABCDE ) A 開胸手術(shù)者