動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺與護(hù)理.ppt

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺與護(hù)理,張薇薇,Company Logo,引言,隨著血液透析患者的逐年增多，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的生命線，因此保護(hù)并有效利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提高透析充分性，防止內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生則顯得尤為重要,Company Logo,定義,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是用手術(shù)的方法在患者肢端皮下建立的一種安全并能長期使用的永久性血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán),Company Logo,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的

2、穿刺,內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，最好等待812周后再開始穿刺。過早的使用易致血管纖維化，管腔狹窄，使用壽命縮短。 所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚。成熟早晚與患者自身血管條件和術(shù)后鍛煉有關(guān),Company Logo,穿刺前評(píng)估,Company Logo,穿刺部位 穿刺點(diǎn)的選擇,Company Logo,穿刺技術(shù),Company Logo,針斜面向上穿刺方法,使用銳針斜面向上呈15穿刺，是最普通且正規(guī)的穿刺方法，是日常的操作中最慣用的手法。 優(yōu)點(diǎn)：保證穿刺的準(zhǔn)確率。 缺點(diǎn)：針眼創(chuàng)面大，修復(fù)期長，不易愈合。反復(fù)穿刺使局部皮膚與血管粘連，在內(nèi)瘺血流的壓力下變薄，易發(fā)生出血和止血困難。 解決

3、方法：合理選擇穿刺點(diǎn)，忌定點(diǎn)穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)保持0.51cm距離，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動(dòng)脈瘤的形成,Company Logo,針斜面向下穿刺方法,使用銳針斜面向下，是從保護(hù)患者AVF出發(fā)，在工作中觀察和產(chǎn)生出的操作方法，是非常規(guī)操作和非慣用手法。 優(yōu)點(diǎn)：針眼創(chuàng)面小，修復(fù)期短，易于愈合，有利于保護(hù)內(nèi)瘺功能，延長使用壽命。 缺點(diǎn)：對(duì)穿刺技術(shù)要求比較高，如進(jìn)針力度，穿刺角度等,Company Logo,皮下隧道穿刺法,也稱為紐扣通道穿刺法。是在23次血液透析治療時(shí)，使用銳針斜面向上在相同部位，同一穿刺點(diǎn)，同一深度和同一角度，方向，進(jìn)行穿刺。在以后的治療中，每次先用針頭將穿刺孔上的結(jié)痂剝

4、離，再用鈍針沿前幾次治療做成的穿刺通道進(jìn)入，多次治療后形成皮下隧道。 皮下隧道穿刺法在前幾次制作隧道時(shí)的穿刺很重要，幾次穿刺即使用同一針眼，進(jìn)針深度和方向角度及繃緊皮膚的松緊度的不同都會(huì)影響皮下隧道的建立。因此，在開始建立隧道時(shí)的穿刺通常是穿刺技術(shù)熟練的12人，在隧道形成后才可換人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用銳針，以免破壞已形成的隧道,Company Logo,皮下隧道穿刺法,優(yōu)點(diǎn)：便于穿刺，防止AVF由于反復(fù)穿刺形成動(dòng)脈瘤，并且抗感染能力強(qiáng)。從外觀看只有一個(gè)針眼，但與定點(diǎn)穿刺有著本質(zhì)的區(qū)別。 缺點(diǎn)：易滲血，壓迫時(shí)間延長。 適用人群：血管條件不理想的患者和人工血管內(nèi)瘺穿刺,Company Lo

5、go,定點(diǎn)穿刺法,定點(diǎn)穿刺從表面上看外觀同皮下隧道穿刺相同，只見一個(gè)針孔，但實(shí)際在內(nèi)里有著本質(zhì)的區(qū)別。定點(diǎn)穿刺易形成血管瘤，僅適用于新使用的AVF穿刺困難者，僅僅幾次，一旦瘺功能狀況好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改變穿刺方法，減少對(duì)內(nèi)瘺皮膚與血管的損傷,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺,區(qū)域穿刺時(shí)因局部血管壁遭受反復(fù)穿刺極易出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，并最終出現(xiàn)假性血管瘤，而隨著血管瘤的出現(xiàn)，血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變可刺激血管內(nèi)膜增生或血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究數(shù)據(jù)顯示，區(qū)域穿刺法血管瘤出現(xiàn)率高達(dá)85 ，而血管狹窄發(fā)生率甚至高達(dá)100。

6、近年來，歐美國家已經(jīng)淘汰區(qū)域穿刺法,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺,Company Logo,穿刺特殊情況處理,AVF穿刺后發(fā)生腫脹的處理方法 新內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓迫止血，另建血管通路進(jìn)行透析，血腫用冰袋適當(dāng)冷敷，血腫消退后再行穿刺。 成熟內(nèi)瘺穿刺出現(xiàn)小血腫，考慮是血管內(nèi)壓力大，如針在血管內(nèi)，應(yīng)立即松止血帶，開泵引血降低血管內(nèi)壓力，引血后出血不再增大可繼續(xù)治療，并在穿刺針兩側(cè)放置棉球適當(dāng)加壓，防止繼續(xù)出血。如血腫繼續(xù)加大，應(yīng)立即拔針止血，防止影響內(nèi)瘺功能,Company Logo,穿刺特殊情況處理,AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理 動(dòng)脈端血流不暢： 新AVF穿刺后發(fā)生血

7、流不暢主要原因是內(nèi)瘺功能欠佳或血管痙攣，上機(jī)后血流量200ml/min，也有隨之透析治療開始而血流量逐漸改善者，如能達(dá)到180200ml/min，可以繼續(xù)治療。 成熟內(nèi)瘺穿刺后發(fā)生血流不暢，往往與內(nèi)瘺狹窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺針位置不當(dāng)有關(guān)。內(nèi)瘺狹窄，血栓形成在穿刺前評(píng)估時(shí)就能發(fā)現(xiàn)。穿刺針位置不當(dāng)調(diào)整位置或角度常常就可以改善,Company Logo,穿刺特殊情況處理,AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理 靜脈端血流不暢： 在治療時(shí)表現(xiàn)為回心阻力增加，靜脈壓高限報(bào)警。把血泵調(diào)慢時(shí)，靜脈壓下降，并且穿刺針周圍無血腫。說明所穿刺的血管不全阻塞或狹窄，或穿刺位置不佳，靠近靜脈竇或夾層渦流等地方。

8、血管不全阻塞發(fā)生狹窄往往伴隨著血管的炎癥和硬化，在穿刺前評(píng)估時(shí)觸診發(fā)現(xiàn)血管條索狀硬化炎癥狀態(tài)時(shí)，應(yīng)另選靜脈進(jìn)行穿刺,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo),Company Logo,新血透患者AVF的常規(guī)指導(dǎo),保持皮膚清潔，防止感染 保持內(nèi)瘺通暢，防止受壓 避免做瘺側(cè)肢體長時(shí)上舉，致血液充盈減弱 非透析日功能鍛煉 心理支持，消除透析中緊張情緒 做瘺側(cè)肢體避免負(fù)重，防止出血 控制水分，防止治療中低血壓 避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能鍛煉,隨時(shí)做：手臂向下，握拳再放松，不累為宜 堅(jiān)持練：健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體

9、上臂，握拳再放松，每次12min，可反復(fù)多次練習(xí)。 保持適當(dāng)?shù)某溆龋乐惯^度擴(kuò)張，必要時(shí)可配戴護(hù)腕,Company Logo,預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的指導(dǎo),注意個(gè)人衛(wèi)生，做好日常清潔 保持皮膚完整性，避免抓撓及其他原因的外傷 涂擦藥膏及內(nèi)瘺周圍皮膚按摩時(shí)，注意先洗手 做好日常觀察，若有紅腫熱痛等疑似感染征象，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通 避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力,Company Logo,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的冷敷和熱敷的指導(dǎo),冷敷 正常情況時(shí)無需冷敷，在穿刺失敗后防止出血，可適當(dāng)冷敷。對(duì)AVF功能差的患者不宜使用。 方法：先用保鮮膜覆蓋患處，在保鮮膜上平鋪一小毛巾，再將冰袋置于毛巾上，2030min，防止凍傷,Comp