急性胰腺炎補(bǔ)液

1、.來(lái)自美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 dimagno 學(xué)者檢索并總結(jié)了 2013 年 acg（美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)）& iap/apa（國(guó)際胰腺協(xié)會(huì) / 美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)）發(fā)布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)液療法等內(nèi)容。文章最近發(fā)表在 pancreatology 雜志上。 死亡的時(shí)機(jī)與原因 急性胰腺炎的死亡率從總體率的 1%9% 升高到發(fā)展為急性重癥胰腺炎的 20%25%。導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵性決定因素是多器官衰竭和感染性胰腺（胰周）壞死。1. 在最初 2 周內(nèi)，急性胰腺炎導(dǎo)致的死亡原因主要要?dú)w咎于 1 個(gè)臟器出現(xiàn)持續(xù)性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。 （1）器官衰竭指的是發(fā)生在腎臟

2、、呼吸或循環(huán)臟器系統(tǒng)中，并且 mashall 得分 2 分的病況。（2）atlanta 分級(jí)修改版界定短暫器官衰竭的時(shí)間為 48 h；持續(xù)性器官衰竭為48 h。 （3）40% 急性胰腺炎導(dǎo)致的死亡人數(shù)死亡時(shí)間將不會(huì)超過(guò) 7 天。 （4） 死亡率從不伴發(fā)器官衰竭的 0%2.5% 升高到伴發(fā)器官衰竭的 27%36%，再到伴發(fā)多器官衰竭的 47%。 （5） （5）10-15% 的急性胰腺炎將會(huì)發(fā)展出現(xiàn)多器官衰竭，大部分通常開(kāi)始于呼吸系統(tǒng)后緊接著腎臟衰竭。 2. 在第 26 周，因急性胰腺炎死亡的原因主要?dú)w咎于感染性胰腺（胰周）壞死。 伴發(fā)胰腺壞死、不伴發(fā)持續(xù)性器官衰竭的死亡率為 11%；伴發(fā)多臟器衰

3、竭、不伴發(fā)胰腺壞死的死亡率為 22%；兩者都伴發(fā)的死亡率為 43%。精品.疾病嚴(yán)重性的預(yù)測(cè) 1. acg 指南指出急性胰腺炎特異性預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值有限，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮到以下幾點(diǎn)：病人特點(diǎn)（年齡55 歲；bmi30 kg/m2）；意識(shí)狀態(tài)改變；合并癥；出現(xiàn) 2 條全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)；血容量相關(guān)因素（bun20 mg/dl；bun 漸增；血細(xì)胞比容增高；血肌酐增高）和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)（胸腔積液和 / 或肺浸潤(rùn)，胰腺外積液）。 2. iap/apa 指南推薦使用基于病人風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)后工具和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)的三維評(píng)估系統(tǒng)。3. 病人風(fēng)險(xiǎn)因素：增齡（5080 歲）與出現(xiàn)系統(tǒng)性并發(fā)癥相關(guān)；bmi 30

4、kg/m2 與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)；合并癥是一項(xiàng)重要的病人風(fēng)險(xiǎn)因素，但不能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)更嚴(yán)重的預(yù)后。 4. 預(yù)測(cè)工具：使用全身炎癥反應(yīng)得分2 分預(yù)測(cè)重度急性胰腺炎即簡(jiǎn)單價(jià)值又高。 （1）在住院期間，得分 2 分預(yù)測(cè)死亡率可達(dá) 7%（敏感性 100%、特異性 31%）；在預(yù)測(cè)急性重癥胰腺炎發(fā)生上，得分2 分的陰性預(yù)測(cè)值將近 100%。在預(yù)測(cè)死亡率上，其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá) 100%。 （2）注意的是，得分2 分不能保證必然存活。持續(xù)性（時(shí)間 48 h）得分 2 分的預(yù)測(cè)死亡率為 25%（敏感性 79%89%、特異性 79%86%）。 （3）評(píng)估治療反應(yīng)的方法有全身炎癥反應(yīng)得分、血漿 bun 和肌酐水

5、平。bun 水平提高或漸增都預(yù)示著死亡率漸增。治療反應(yīng) 精品.治療的關(guān)鍵問(wèn)題是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈補(bǔ)液療法是否能夠逆轉(zhuǎn)或者預(yù)防急性胰腺炎的并發(fā)癥和死亡。 根據(jù) 2013 年 iap/apa 工作組指示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)能夠降低器官衰竭發(fā)生率和死亡率；補(bǔ)液療法能夠降低全身炎性反應(yīng)綜合征、器官衰竭、感染發(fā)生率和死亡率，但不能降低胰腺壞死。 營(yíng)養(yǎng)支持 1. 指南推薦：對(duì)于急性輕度胰腺炎，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛改善時(shí)可開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)。低脂飲食與白開(kāi)水安全無(wú)疑。 2. 對(duì)于急性重癥胰腺炎，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感時(shí)（通常是 8 天左右），開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)。 3. 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于其較低感染率得到推薦。 4. 與禁

6、止飲食相比，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)不會(huì)降低病人生活質(zhì)量。經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻回腸管兩者效用性和安全性相當(dāng)。 5. 近期指南沒(méi)有推薦關(guān)于營(yíng)養(yǎng)輔助的內(nèi)容（益生菌、免疫營(yíng)養(yǎng)如谷氨酰胺和富含纖維的制劑）。除非其他選擇方案是禁食，否則應(yīng)該避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。禁食與腸外營(yíng)養(yǎng)相比死亡率較高，但不會(huì)引起感染。6. 重癥監(jiān)護(hù)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療危重病人的標(biāo)準(zhǔn)療法。研究表示早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與入院或手術(shù)后在使用相比，前者感染率降低（36 h 內(nèi)：36 h 后）、icu 或普通住院死亡率降低（48 h 內(nèi)：48 h 后）。 精品.7. 對(duì)于急性胰腺炎，cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)回顧和指南指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。 （1） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

7、花費(fèi)比腸外營(yíng)養(yǎng)的花費(fèi)低 10 倍，并且可降低感染發(fā)生率，機(jī)制可能是前者維持了胃腸屏障功能和血糖水平。（2） meta 分析匯集的數(shù)據(jù)表示，對(duì)于預(yù)測(cè)可發(fā)展為急性重癥胰腺炎的病人，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)感染并發(fā)癥、 2 個(gè)臟器衰竭和死亡的發(fā)生率較低。 （3） 系統(tǒng)性回顧研究表示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在 2448 h 內(nèi)使用獲得的益處最好，具體表現(xiàn)在感染性壞死、器官衰竭和死亡的發(fā)生率上。 靜脈補(bǔ)液療法 補(bǔ)液可改善胰腺微血管灌注，故而被認(rèn)為是一項(xiàng)緩和低血容量休克（常伴隨著急性胰腺炎發(fā)生）的療法。因此，補(bǔ)液可以改善急性胰腺炎的預(yù)后。 1. 基于一項(xiàng)單中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，乳酸林格氏液是最初的首選。 （1） acg

8、 指南推薦，對(duì)于所有的病人（不包括腎或心血管功能不全）使用積極水合法補(bǔ)液，其初始速度是 250500 ml/h（612l/24 h）；以降低血漿 bun 水平為目的，對(duì)于低血壓和心動(dòng)過(guò)速的病人使用快速飽和（推注）法補(bǔ)液。 （2） 日本相關(guān)指南修正版推薦使用短時(shí)快速補(bǔ)液方法，即開(kāi)始滴注速度在 150600 ml/h 以糾正休克和脫水，后在過(guò)渡到維持速度 130150 ml/h。 （3） iap/apa指南推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，即起初速度在510 ml/kg/h（817l/24 h），通常范圍在 2.54.0l/24 h。直到完成 1 個(gè)或多個(gè)目標(biāo)包括非侵入性檢查（心率120bpm；平均動(dòng)脈壓

9、6585 mmhg；血細(xì)胞比容 35%44%；或者尿輸出量0.51 ml/kg/h）或者侵入性檢查（每搏量或胸內(nèi)血容量測(cè)定）。 精品.2. 在 2001 年，一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表示，膿毒癥病人在早期治療窗 6 個(gè)小時(shí)內(nèi)使用早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液能夠帶來(lái)生存益處，但是這一說(shuō)法不被一個(gè)包括 3 個(gè)相互關(guān)聯(lián)的 rcts（發(fā)表在 nemj 上）和一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與 meta 分析的研究支持。 3. 盡管早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液療法常出現(xiàn)在急性胰腺炎的文獻(xiàn)中，但是數(shù)據(jù)無(wú)價(jià)值或質(zhì)量較差，推薦率和補(bǔ)液類(lèi)型也不明確。4. 對(duì)于急性重癥胰腺炎，補(bǔ)液療法通常在起初 24 h 內(nèi)要輸注5l 的液體，但是起到臨床益處

10、的時(shí)間可能局限于最初的 12 h。補(bǔ)液量并不總是越多越好。即使補(bǔ)液總量適當(dāng)（ 4l/24 h）, 但是早期更積極的補(bǔ)液將提高不良預(yù)后的發(fā)生率。 5. 為了模擬積極補(bǔ)液導(dǎo)致的弊端，一位研究人員回顧性研究了風(fēng)險(xiǎn)因素與發(fā)生液體潴留預(yù)后的關(guān)系（在入院后的第一個(gè) 48 h 內(nèi)）。 （1） 結(jié)果表示 5 項(xiàng)獨(dú)立因素可以預(yù)測(cè)液體潴留：年齡較小、酒精性病因、血細(xì)胞壓積、血糖和全身炎癥反應(yīng)綜合征。液體潴留中位量是 3.2l，隨著量的增加，普通住院時(shí)間和急性積液、胰腺壞死和持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率會(huì)隨之增高。 （2） 液體潴留不與死亡率顯著相關(guān)，但是有其他研究表示，液體潴留可引起腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，而后兩種

11、情況可以增加死亡率和普通 /icu 住院的時(shí)間。 （3）2 個(gè)急性胰腺炎指南和腹腔間隔室綜合征國(guó)際協(xié)會(huì)基于腹內(nèi)壓力（通過(guò)膀胱測(cè)量）和器官衰竭來(lái)區(qū)別腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的定義：前者是腹內(nèi)壓力持續(xù)12 mmhg；后者是腹內(nèi)壓力20 mmhg+ 新出現(xiàn)的器官功能不全 / 衰竭。 精品.6. 對(duì)于急性胰腺炎尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方案，但是一些研究使用的是目標(biāo)導(dǎo)向性方法。 （1） 密歇根大學(xué)描述了一個(gè)相關(guān)算法圖，是改編自作者以往報(bào)道的版本。作者表示他們強(qiáng)調(diào)癥狀后前 12 h 以完成補(bǔ)液目的，著重小心年老者或已出現(xiàn)器官衰竭者的補(bǔ)液。 （2） 作者推薦對(duì)于預(yù)測(cè)將會(huì)出現(xiàn)急性輕度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目

12、標(biāo)導(dǎo)向性方法對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液。 （3） 具體方案為：a. 起初使用乳酸林格氏液；b. 輸注速度為 5-10 ml/kg/h，直到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（心率120bpm、平均動(dòng)脈壓 65-85 mmhg、尿量輸出50 ml/h）；c. 維持輸注速度在 3 ml/kg/h；d. 看 bun 水平是否20 mg/dl 或者漸降，每 6 個(gè)小時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。如果 bun 滿足條件，則改變維持滴注速度為 1.5 ml/kg/h；如果不滿足條件，則重新以 5-10 ml/kg/h 速度輸注，后在調(diào)整維持速度為 3 ml/kg/h。7. 靜脈推注一直被采納作為治療急性胰腺炎和膿毒癥 / 休克的療法，但是，由于其不連續(xù)性、

13、量全有或無(wú)的特點(diǎn)，推注具有潛在過(guò)調(diào)目標(biāo)的弊端。 部分是為了避免此種弊端，密歇根大學(xué)算法圖表示起初使用快速滴注方法，在概念上此法可以快速轉(zhuǎn)換到維持速度。 精品.另外，iap/apa 指南也推薦起初速度是 5-10 ml/kg/h，并且來(lái)自包括少有的幾個(gè)急性胰腺炎臨床隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)也支持此點(diǎn)。較高滴注速度（10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h）的補(bǔ)液療法可能會(huì)導(dǎo)致較差的預(yù)后。8. 根據(jù)來(lái)自實(shí)驗(yàn)和 ercp 術(shù)后胰腺炎研究的證據(jù)，在急性胰腺炎起初就使用補(bǔ)液療法是一項(xiàng)具有前途的治療方法。 （1） 狗模型實(shí)驗(yàn)和小鼠實(shí)驗(yàn)表示急性胰腺炎之前或期間（尤其是在 8 h 內(nèi)）使用補(bǔ)液療法能夠帶來(lái)生存益處，但不能防止胰腺炎的發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)微血管損傷也不能保持胰腺灌注。 （2） 兩項(xiàng) ercp 術(shù)（內(nèi)鏡下胰膽管造影）后急性胰腺炎相關(guān)研究表示，圍手術(shù)期靜脈較多補(bǔ)液能夠縮短普通住院時(shí)間，而且可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)較不嚴(yán)重的 ercp 術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。 9. 對(duì)于急性胰腺炎，補(bǔ)液的最佳液體類(lèi)型尚存在爭(zhēng)議。 （1） 理論上，晶體與膠體溶液存在不同的液體間隙中，分別是血漿 + 腸間隙、血漿；在恢復(fù)循環(huán)時(shí)需要量也不同，分別是大量、少量。 （2） 在實(shí)驗(yàn)相關(guān)的急性胰腺炎中，與高滲鹽水或各種膠體