麻醉意外-病例討論【優(yōu)質(zhì)材料】

1、病例討論,1,參考課件,病人基本情況,產(chǎn)婦，女，22歲，停經(jīng)38周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天，最高血壓180/120mmHg，咽痛1天入院。 入院當(dāng)日晚感咽痛，咳嗽，咳黃色膿痰，流涕，無發(fā)熱。無胸悶，氣急。 入院查體：體溫：37.1 OC，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓150/20mmHg，咽紅，心肺聽診無異常。未及宮縮，胎心音146次/分，規(guī)則。經(jīng)治療后咳嗽，流涕，咳痰好轉(zhuǎn)。 孕婦及家屬要求手術(shù)終止妊娠，考慮孕婦孕足月，重度子癇前期，無產(chǎn)兆，無手術(shù)禁忌癥，擬次日8時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠,2,麻醉前訪視,產(chǎn)婦，平臥，神清，自訴感冒，無胸悶，無氣急。 血壓160/110mmHg，心率：106次/分，體溫3

2、70C，呼吸18次/分，咽部無紅腫。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心音正常，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心動(dòng)過速，112次/分。肝腎功能無明顯異常，尿蛋白+。 孕婦術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，頭孢噻肟鈉2.0加入NS100ml靜滴,3,入室情況,上午7時(shí)30分進(jìn)入手術(shù)室 血壓160/105mmHg 心率153次/分 血氧100,4,麻醉開始,在心電監(jiān)護(hù)下，左側(cè)臥位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺順利，回抽無血，無腦脊液。 產(chǎn)婦平臥，同時(shí)鼻導(dǎo)管給氧。 血壓143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100。 于7時(shí)52分給試驗(yàn)劑量1.6LD合劑5ml，五分鐘后測(cè)麻醉平面

3、滿意（麻醉平面T10），產(chǎn)婦無任何不適，囑其勾腳趾，活動(dòng)自如,利多+地卡因,5,追加麻醉劑量,7時(shí)57分產(chǎn)婦血壓143/100mmHg，心率150次/分，SPO2100%，追加首次劑量1.6%LD合劑5ml，產(chǎn)婦無不適主訴。 8時(shí)，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓79/53mmHg，心率150次/分，SPO298%，顳淺動(dòng)脈細(xì)弱，產(chǎn)婦口唇蒼白，自訴頭痛，胸悶，立即囑其頭偏向左側(cè)，并面罩給氧,6,首先考慮仰臥位低血壓綜合征。 即刻麻黃素5mg靜滴，同時(shí)向左側(cè)推移子宮，改變子宮位置，以減輕其對(duì)下腔靜脈的壓迫，產(chǎn)婦SPO2100，心率150次/分左右，但測(cè)血壓無顯示。脈細(xì)弱。問產(chǎn)婦有何不適，回答感覺好一點(diǎn)。血壓未顯示

4、，心率145次/分，SPO2100%。 8時(shí)02分產(chǎn)婦想咳嗽，并咳出粉紅色泡沫痰。聽診：雙肺滿布濕啰音。心音弱，頻率快。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常,7,準(zhǔn)備急救藥物，麻醉機(jī)，氣管插管器械。 10秒后，大量粉紅色泡沫痰從產(chǎn)婦口鼻涌出，呼吸快，30次/分左右，SPO293%。 立即清理呼吸道，并文丘里面罩給氧,8,8時(shí)05分后監(jiān)護(hù)儀及手動(dòng)測(cè)血壓一直無法測(cè)量，監(jiān)護(hù)儀血氧維持95以上，心率145次/分左右。 8時(shí)09分靜脈給西地蘭0.4mg，速尿20mg，產(chǎn)婦血壓仍測(cè)不出，SPO295%左右，心率145次/分以上。靜脈給地塞米松10mg，速尿60mg。 8時(shí)29分產(chǎn)婦意識(shí)消失，心跳驟停，立即靜脈給

5、腎上腺素1mg，人工心臟按壓。15秒左右，心臟復(fù)跳，并恢復(fù)竇律，心率173次/分，呼吸淺快，30次/分，SPO250%。 8時(shí)35分氣管插管成功，PEEP機(jī)控呼吸。產(chǎn)婦取半坐位，同時(shí)強(qiáng)心利尿。先多巴胺5mg墨菲氏管靜滴，再給多巴胺100mg加入林格氏液500ml靜脈點(diǎn)滴，其間仍不時(shí)有粉紅色泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出,9,8時(shí)45分依次靜推西地蘭0.4mg，速尿40mg，嗎啡10mg。其間血壓逐漸升高至100/80mmHg左右，心率130次/分以上。8時(shí)55分給硝普鈉50mg加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴（滴速8滴/分）。 9時(shí)20分產(chǎn)婦血壓恢復(fù)至135/85mmHg，心率160次/分，即停硝普鈉靜

6、脈點(diǎn)滴，改硝普鈉50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普鈉0.2-0.5ug/kgmin計(jì)），其間產(chǎn)婦血壓140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睜眼。繼續(xù)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管等治療。 9時(shí)25分，又有大量粉紅色泡沫痰從產(chǎn)婦氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，即刻靜推西地蘭0.4mg，產(chǎn)婦一直無尿。 9時(shí)40分靜推速尿100mg,10,9時(shí)52分靜推嗎啡10mg。并盡量減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激，以利于其心肌功能的恢復(fù)。經(jīng)積極救治，產(chǎn)婦橈動(dòng)脈直接測(cè)壓維持在130/8520/70mmHg之間，SPO2100%,心率126次/分左右，無尿。 10時(shí)30分左右產(chǎn)婦煩躁，給力月西4mg，旋即大量粉紅色泡沫痰從氣管導(dǎo)管噴出

7、，血壓下降至60/30mmHg，停硝普鈉，給阿拉明2支加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴，多巴胺100mg加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴。 15分鐘后血壓測(cè)不到，心律開始轉(zhuǎn)為室性，立即人工心臟按壓,11,10時(shí)58分產(chǎn)婦再次心跳驟停，立即人工心臟按壓，同時(shí)腎上腺素1mg靜推，產(chǎn)婦心臟無反應(yīng)，再次靜推腎上腺素1mg。 11時(shí)01分，考慮產(chǎn)婦末梢循環(huán)差，腎上腺素1mg氣管內(nèi)給藥。 11時(shí)04分5碳酸氫鈉20ml靜推。 11時(shí)10分阿拉明50mg加入5%GS250ml靜脈點(diǎn)滴。 11時(shí)17分腎上腺素1mg靜推。 11時(shí)18分5%碳酸氫鈉20ml靜推、腎上腺素5mg靜推。 11時(shí)35分5%碳酸氫鈉50ml

8、靜推。產(chǎn)婦心跳一直未恢復(fù),12,結(jié)局,12時(shí)40分口頭向家屬宣布產(chǎn)婦急性肺水腫，急性左心衰，心跳驟停死亡。家屬不愿放棄，繼續(xù)人工心臟按壓，強(qiáng)心，糾酸等處理，產(chǎn)婦心跳始終未恢復(fù)。 14時(shí)40分家屬最終決定放棄搶救。宣布死亡。 婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為要產(chǎn)婦平穩(wěn)后才能手術(shù)，胎兒一直未取出,13,分析,14,參考課件,妊高癥,妊高癥，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周。 臨床表現(xiàn)：血壓升高水腫蛋白尿患者自覺頭痛頭暈、惡心嘔吐、視力模糊等抽搐昏迷。 治療原則：積極降壓、硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑,15,妊高癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓：140/90mmHg，或較孕前、孕早期升高25/15mmHg。 蛋白尿：單次尿蛋白

9、檢查30mg，或24小時(shí)尿蛋白定量0.3克。 水腫：體重增加0.5kg/周為隱性水腫。 先兆子癇：是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。 輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癇：血壓160/110mmHg；蛋白尿3克/24小時(shí)；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機(jī)制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在,16,病例分析,病人死因： 左心衰 肺水腫 其他因素 病情掌控不力 血管活性藥應(yīng)用不合理,17,左心衰,急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，

10、是指因某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡,18,左心衰誘因,感染； 心臟負(fù)荷過重； 嚴(yán)重貧血或大失血； 嚴(yán)重心律失常； 妊娠與分娩； 洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃； 使用對(duì)心功能有抑制的藥等,19,急性肺水腫,急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快

11、，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴(yán)重者可引起暈厥及心臟驟停。 治療原則：病因治療、維持氣道、降低肺血管靜水壓、保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染,20,心源性肺水腫,由心臟病所致的急性肺水腫，是肺水腫中最常見最重要的類型。 常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ?，一般說來左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫,21,心源性肺水腫,第型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫” ，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速 心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低 ， 采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。 第型

12、：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫” ，患者血壓不變或降低，并有心排血量減少，脈搏細(xì)弱，肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn) ，用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時(shí)效果，但易引起休克,22,病例分析,產(chǎn)婦急性上呼吸道感染加重了肺換氣障礙，快速心率加重了心肌缺血缺氧，灌注不足加重了水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 阿托品是本例的罪魁禍?zhǔn)?。心率?20次以上時(shí)，實(shí)際上心輸出量就開始下降，因?yàn)樽笮某溆蛔恪１静∪诵穆食^150，給心臟最后一擊,23,阿托品的藥理作用,阿托品競(jìng)爭(zhēng)性拮抗ACh(膽堿能神經(jīng)遞質(zhì))或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。 腺體：通過M膽堿受體的阻斷作用抑制腺體分泌。 眼：阻斷M膽堿受體，與

13、毛果蕓香堿相反，擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹。 平滑肌：對(duì)多種內(nèi)臟平滑肌有松弛作用，尤其對(duì)過度活動(dòng)或痙攣的平滑肌作用更為顯著。 心血管系統(tǒng)：對(duì)心臟的主要作用為加快心率，但治療量的阿托品（0.40.6mg）在部分患者?？梢娦穆识虝盒暂p度減慢。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：治療劑量的阿托品（0.51 mg）可輕度興奮延髓及其高級(jí)中樞而引起弱的迷走神經(jīng)興奮作用，中毒劑量（10m以上）可見明顯中樞中毒癥狀，可致循環(huán)和呼吸衰竭,24,1,第一次出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)時(shí)，給予西地蘭等于隔靴搔癢，速尿也許能減少一點(diǎn)前負(fù)荷，這時(shí)候更重要的是要有力的增強(qiáng)心肌收縮力的藥，控制好心率，提高灌注壓，使心臟等重要器官得到灌注。多巴酚丁胺和苯腎上

14、腺素滴注。必要時(shí)加去甲和或腎上腺素滴注,25,西地蘭,藥理作用：為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心貳。 適應(yīng)癥：用于慢性心力衰竭，心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,26,2,氣管插管時(shí)機(jī)掌握不合理，氣道的掌控和循環(huán)的有效維持一樣重要。 其間血壓逐漸升高至100/80mmHg左右，心率130次/分，這時(shí)給硝普鈉，腎臟和重要器官哪里還有灌注,27,3,此病人左心衰所致肺水腫，基礎(chǔ)原因是妊高癥的肺通透性增加，蛋白低，過快的心率是誘發(fā)的主因，此時(shí)前后負(fù)荷因素已經(jīng)不是主要的。給硝普鈉，會(huì)使好不容易糾正的低血壓重新誘發(fā)。用糖水稀釋

15、硝普鈉沒有必要，但考慮量不會(huì)很多，不算大錯(cuò)。通常GS在外科和麻醉是要慎用的,28,4,短暫的正常血壓也許是腎上腺素或多巴胺的結(jié)果，但沒有持續(xù)的濃度，或改變心率，病人最終不能持久。這時(shí)應(yīng)該考慮強(qiáng)力有效的藥物持續(xù)滴注：多巴酚丁胺苯腎，去甲，或腎上腺素，維持生命征。多巴胺此時(shí)一個(gè)是效果太弱，一個(gè)是心率加快，興許在高濃度下還有導(dǎo)致心律失常的作用。 整個(gè)過程沒有一個(gè)持續(xù)針對(duì)強(qiáng)心，提高灌注壓，控制心率的措施,29,總結(jié),產(chǎn)科病人術(shù)前禁用阿托品。 產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)該積極的去控制妊高癥。可選用拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉等藥物。無論慢心率或是降低后負(fù)荷都是有利的。此時(shí)單用硝酸甘油雖可擴(kuò)冠降壓，但降低前負(fù)荷后將會(huì)進(jìn)一步減少心輸出量減少器官灌注。 合理運(yùn)用血管活性藥物,30,方法1,考慮左心衰的病理生理機(jī)制，低血壓狀態(tài)下使用硝酸甘油就是因?yàn)槲覀冊(cè)谒ソ叩牡谝粫r(shí)間減輕心臟負(fù)荷，前負(fù)荷過重的去除使得左室舒張末期內(nèi)徑回到適合初長度，心輸出量是增加的，再加上低后負(fù)荷，心臟自然就被懈下很多負(fù)擔(dān)，一定程度上打破了心衰的惡性循環(huán)。當(dāng)然，如果患者血壓繼續(xù)下降明顯，那么這時(shí)候就該其他的血管活性藥物上去了。因?yàn)榫S持臟器的灌注壓是及其重要的，不能長時(shí)間低灌注。第一時(shí)間考慮硝酸甘油結(jié)合多巴酚丁胺，低血壓不逆轉(zhuǎn)馬上再上苯腎、正腎或者付腎,31,方法2,患者出現(xiàn)急性左心衰引起