2015執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理)實(shí)踐技能 全場(chǎng)模擬3-確保一次通過(guò)

1、.全真?？及鄿y(cè)試卷三第一考站：病史采集題男，50歲，右上腹痛波及全腹5小時(shí)。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，答題11分鐘。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性膽囊炎，急性彌漫性腹膜炎評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）（1）發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分（2）疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分（3）有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰(zhàn)1分（4）伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分（5）二便、飲食、睡

2、眠1分（6）緩解方式與效果1分相關(guān)解析：急性膽囊炎常在進(jìn)脂肪餐后或夜間發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹部的劇烈絞痛或脹痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐，合并感染化膿時(shí)伴高熱，體溫可達(dá)40。急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)不甚典型，但基本相似。早期可有右上腹壓痛或叩痛。膽囊化膿壞疽時(shí)可觸及腫大的膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用手壓于右上腹肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停，稱(chēng)為Murphy征陽(yáng)性，是急性膽囊炎的陽(yáng)性體征。急性彌漫性腹膜炎：根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的。如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎，發(fā)病較突然；而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多

3、先有原發(fā)病癥狀，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。1.腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛的程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇，因此病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。 2.惡心、嘔吐3.體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開(kāi)始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)鐬檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。4.感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展；可出現(xiàn)面色蒼白、虛

4、弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。 2.診療經(jīng)過(guò)：（2分）（1）是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）?1分（2）治療用藥情況及療效1分相關(guān)解析：急性膽囊炎時(shí)血白細(xì)胞明顯增高者提示膽囊化膿或壞疽，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可能有升高。超聲檢查為首選診斷方法，可顯示膽囊增大。囊壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像。CT可獲得與B超相似的效果。膽道核素掃描可提示膽囊管有無(wú)梗阻，對(duì)診斷也有一定幫助。（二）相關(guān)病史：（3分）。1.有否藥物過(guò)敏史1分2.相關(guān)病史：潰瘍病或慢性

5、膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)1分第一考站：病史采集題病史摘要：男性患兒，5歲，顏面水腫2天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，答題11分鐘。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腎小球腎炎評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）（1）顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫2分（2）尿的變化，包括少尿、血尿等2分（3）發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨

6、表現(xiàn)2分（4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分相關(guān)解析：急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎）是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過(guò)性腎功能損害。多種病原微生物如細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)等均可致病，但大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。典型的急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)為突發(fā)的血尿、蛋白尿、高血壓，部分病人表現(xiàn)為一過(guò)性氮質(zhì)血癥?；颊叩牟∏檩p重不一，輕者可無(wú)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為鏡下血尿及血C3的規(guī)律性變化，重者表現(xiàn)為少尿型急性腎衰竭。1.尿液改變2.高血壓3.水腫 4.心功能衰竭5.腎功能異常2.診療經(jīng)過(guò)：（2分）（1）是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查（尿常規(guī)、

7、腎功能）？1分（2）治療情況如何1分（二）相關(guān)病史：（3分）1.有無(wú)藥物過(guò)敏史1分2.與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況2分二、問(wèn)診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)一0.5分（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)一0.5分（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)一0.5分（四）暗示性問(wèn)診一0.5分第一考站病例分析病史摘要：男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩躁2小時(shí)?；颊呓袢粘科鹦凶哂隗H群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩躁

8、。查體：T37.6，P 110次/分，BP 9060mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下淤斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb 82gL，WBC 90109L。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克2分2.肋骨骨折2分（二）診斷依據(jù)（4分）1.左季肋部外傷史1分2.胸片證實(shí)肋骨骨折1分3.腹痛遍及全腹，伴有失血、休克癥狀1分4

9、.腹腔內(nèi)出血之體征1分相關(guān)解析：脾破裂臨床所見(jiàn)脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)者，有撕裂脾蒂的可能。肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。胸痛使呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓通明顯，擠壓胸部使疼痛加劇。二、鑒別診斷 （5分）1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2分2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸2分3.血胸1分相關(guān)解析：?jiǎn)渭兝吖枪钦鄄焕奂暗絻?nèi)臟器官損傷。肝破裂：無(wú)論在致傷因素、病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)方面都和脾破裂極為相似；但

10、因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。十二指腸損傷：如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可：有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。及時(shí)識(shí)別閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂較困難，下述情況可為診斷提供線(xiàn)索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，可向右肩及右睪丸放射；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化；有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)；血清淀粉酶升高；平片可見(jiàn)腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴(kuò)展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢；CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；直腸

11、指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔腹膜后間隙。小腸破裂：后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；如無(wú)氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。一般而言，成人血胸量0.5L為少量血胸，0.51.0L為中量，1.0L為大量。傷員會(huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現(xiàn)；并有呼吸急促，肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)。三、

12、進(jìn)一步檢查（4分）1.腹部B超肝脾及血腫塊1分2.腹部平片有無(wú)膈下游離氣體1分3.胸片肋骨，胸腔積液1分4.腹腔穿刺1分相關(guān)解析：X線(xiàn)檢查：凡腹內(nèi)器官損傷診斷已確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，不必再行X線(xiàn)檢查以免加重病情，延誤治療。但如傷情允許，有選擇的X線(xiàn)檢查對(duì)明確診斷還是有幫助的，最常用的是胸片及平臥位腹平片。腹腔游離氣體：為胃或腸管破裂的確證，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔。腹腔內(nèi)有大量積血時(shí)，小腸多浮動(dòng)到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹膜脂肪線(xiàn)分離。腹膜后血腫時(shí)，腰大肌影消失。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃

13、大彎有鋸齒形壓跡（側(cè)胃韌帶內(nèi)血腫）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)器官的形狀和大小提示損傷的有無(wú)、部位和程度，以及周?chē)e血、積液情況。 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類(lèi)器官損傷有很大幫助。四、治療原則（3分）1.嚴(yán)密觀(guān)察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血。2分2.開(kāi)腹探查脾切除1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重2天。一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，兩天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每

14、次持續(xù)35分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，尿便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血mHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包天，其父有高血壓病史。查體：T36.5，P84次分，R18次分，BP180100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）1.冠心病不

15、穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）。1分心界不大，竇性心律，心功能I級(jí)1分2.高血壓病期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）2分相關(guān)解析：不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)30min，胸痛可在休息時(shí)發(fā)生。下列線(xiàn)索可幫助診斷不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久地降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，例如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫時(shí)或不能完全緩解癥狀。但癥狀不典型也不少見(jiàn)，尤其在老年女性、糖尿病患者。體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性

16、的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音。這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者，但詳細(xì)的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的加重心肌缺血的因素，并能為判斷預(yù)后提供非常重要的線(xiàn)索。初發(fā)型心絞痛，通常在首發(fā)癥狀1-2個(gè)月內(nèi)、很輕的勞力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)CCS級(jí)）。高血壓病的分級(jí)和危險(xiǎn)分層表如下：類(lèi)別收縮壓舒張壓正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級(jí)高血高血壓1601791001093級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓14090危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí).無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危.12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危.

17、3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危高危.并存臨床情況高危高危高危（二）診斷依據(jù)（4分）1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解。查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)2分2.高血壓病期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛2分二、鑒別診斷（5分）1.急性心肌梗死2分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夾層動(dòng)脈瘤1分相關(guān)解析：急性心肌梗死：最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛強(qiáng)度輕重不一，多發(fā)生于清晨。對(duì)于原有心絞痛的患者，疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類(lèi)似于心絞痛，但多

18、無(wú)明顯誘因，且程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)患者無(wú)明顯疼痛一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多見(jiàn)。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。伴有全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、心力衰竭、低血壓和休克。心電圖、心肌酶、造影等檢查有助理明確診斷。胃食管返流病典型癥狀燒心、反流，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎，排除其他原因食管炎后可確立診斷。無(wú)內(nèi)鏡下食管炎，24h食管pH檢查陽(yáng)性時(shí)診斷也可確立。質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療對(duì)診斷的敏感性和特異性較高

19、。主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、X線(xiàn)、CT或磁共振顯像有助于診斷。急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。三、進(jìn)一步檢查（4分）1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter1分2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

20、1分3.檢查血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜1分4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影1分相關(guān)解析：心電圖不僅可以幫助診斷，而且根據(jù)其異常的嚴(yán)重程度和范圍可以提供預(yù)后信息。癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖尤其有意義，如有從前描記的心電圖作比較，可提高心電圖異常的診斷準(zhǔn)確率。大多患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段變化（降低或抬高），少數(shù)患者可無(wú)此表現(xiàn)。ST段偏移（0.1mV的抬高或降低）的動(dòng)態(tài)改變是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。T波的倒置也提示心肌缺血。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)一過(guò)性急性心肌缺血并不一定表現(xiàn)為胸痛，出現(xiàn)胸痛癥狀前就可發(fā)生心肌缺血。連續(xù)的心電檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段變化。冠

21、狀動(dòng)脈造影和其他侵入性檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像?？梢詼?zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)，破潰的大小及位置，斑塊內(nèi)有無(wú)血栓形成。冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)斑塊破裂處所形成的血栓的性質(zhì)（白色血栓或紅色血栓）。心臟標(biāo)志物檢查心臟肌鈣蛋白（cTn）T及I較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT及cTnI陽(yáng)性表明心肌損害，有文獻(xiàn)報(bào)道cTnT及cTnI超過(guò)正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷。另外，cTn陰性也可以排除由于骨骼肌損傷所導(dǎo)致的CK-MB升高。臨床上不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的診斷主要依靠臨床變化及發(fā)作時(shí)心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)改變，如cTn陽(yáng)性意味著該患者已發(fā)生微量心肌損傷，比cTn陰性的患者預(yù)后差。四、治

22、療原則（3分）1.休息，心電監(jiān)護(hù)1分2.藥物治療硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、抗血小板聚集藥1分3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）治療1分第一考站病例分析病史摘要：男性，9歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周。患兒于3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200500mld，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。既往體健，青霉素

23、過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。查體：T36.5，P 80次分，R 18次分，BP16096mmHg，無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；?yàn)：血Hb140gL，WBC：7.7109L，PLT：210109L，尿蛋白（+），定量3g24h，尿WBC 01高倍，RBC：2030高倍，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，ALB35.5gL，BUN：8.5mmolL，SCR：140molL。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，AS0：800IUL，乙肝兩對(duì)半（-）。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診

24、斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）相關(guān)解析：鏈球菌感染后13周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動(dòng)態(tài)變化即可作出臨床診斷。若起病后23個(gè)月病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有高血壓或持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，或腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，應(yīng)作腎活檢明確診斷。（二）診斷依據(jù)（4分）1.上呼吸道感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（16096mmHg）2分2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?），有鏡下血尿（RBC2030高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低1分3.鏈球菌感染

25、史和AS0高1分二、鑒別診斷（5分）1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎1分2.膜增殖腎小球腎炎1分3.IgA腎病1分4.急進(jìn)性腎小球腎炎1分5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎1分三、進(jìn)一步檢查（4分）1.腹部B超雙腎大小2分2.ANA譜1分3.必要時(shí)腎活檢1分相關(guān)解析：1.尿液檢查幾乎所有病人都有鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細(xì)胞多為畸形紅細(xì)胞。此外，尿沉渣還可見(jiàn)白細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞，并可有紅細(xì)胞管型、顆粒管型?；颊叱Ｓ械鞍啄?，半數(shù)患者蛋白尿少于500mg/d。血尿和蛋白尿會(huì)持續(xù)數(shù)月，常于1年內(nèi)恢復(fù)。若蛋白尿持續(xù)異常提示患者為慢性增生性腎炎。2.血常規(guī)檢查 可有輕度貧血，常與

26、水鈉潴留、血液稀釋有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏?，血沉在急性期常加快。3.腎功能檢查在PSGN的急性期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）有所下降，表現(xiàn)為一過(guò)性氮質(zhì)血癥。由于合并了水鈉潴留，血肌酐水平很少會(huì)超過(guò)正常上限。腎小管功能常不受影響，濃縮功能多正常。血容量過(guò)多的病人，血漿白蛋白可因血液稀釋而輕度下降。4.有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查（1）咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)（2）抗鏈球菌溶血素O抗體5.免疫學(xué)檢查動(dòng)態(tài)觀(guān)察C3的變化對(duì)診斷PSGN非常重要。疾病早期，補(bǔ)體（C3和CH50）下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，是PSGN的重要特征。四、治療原則（3分）1.一般治療臥床休息，低鹽飲食等1分2.抗感染治療、對(duì)癥

27、治療：利尿消腫，降壓等1分3.中醫(yī)藥治療若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療1分相關(guān)解析：以對(duì)癥治療為主，同時(shí)，糾正各種病理生理改變，防治并發(fā)癥和保護(hù)腎功能，以利于其自然病程的恢復(fù)。1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息23周，直至肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常。水腫明顯及血壓高者應(yīng)限制飲食中水和鈉的攝人。腎功能正常者無(wú)需限制飲食中蛋白質(zhì)的含量，有氮質(zhì)血癥者應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入。2.感染灶的治療有上呼吸道或皮膚感染者，應(yīng)選用無(wú)腎毒性抗生素治療，如青霉素、頭孢霉素等，一般不主張長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素。與尿異常相關(guān)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可在病情穩(wěn)定后行扁桃體摘除術(shù)，術(shù)前后2周使用抗生素。3.對(duì)癥治療經(jīng)控制

28、水、鈉攝入，水腫仍明顯者，應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑治療。治療效果欠佳，尤其是合并急性肺水腫的患者，需行透析治療。經(jīng)限水鈉及利尿后血壓仍不能控制者，應(yīng)給予降壓藥物，防止心腦并發(fā)癥的發(fā)生。4.透析治療發(fā)生急性腎衰竭有透析指征者應(yīng)及時(shí)行透析治療。由于本病呈自愈傾向，透析治療幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期后，腎功能即可恢復(fù)，一般不需維持性透析治療。第二考站體格檢查（1）肝脾觸診（7分）（1）請(qǐng)描述肝臟觸診的方法（4分）1）單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不

29、能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。2分2）雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推。2分相關(guān)解析正常肝臟無(wú)壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫性壓痛見(jiàn)于肝炎、肝瘀血等，局限性劇烈壓痛見(jiàn)于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）。伴叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。（2）請(qǐng)描述脾臟觸診的方法（3分）1）檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左順部第710肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣1分2）當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)

30、臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法1分3）臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍平線(xiàn)以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者1分相關(guān)解析:正常情況下脾臟不能觸及。一旦觸及，即提示脾臟腫大至正常23倍。此外，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。考官提問(wèn)：脾臟觸診中常用的測(cè)量線(xiàn)?答：脾臟觸診：甲乙線(xiàn)一左鎖骨中線(xiàn)左肋緣至脾下緣距離甲丙線(xiàn)一左鎖骨中線(xiàn)左肋緣至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)距離丁戊線(xiàn)一脾右緣至前正中線(xiàn)距離脾臟腫大測(cè)量法第二考站 體格檢查（2） 相關(guān)解析:為了確定病變的位置，首先應(yīng)了解

31、各椎骨體表標(biāo)志。從枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第二頸椎棘突；它與第二頸椎椎體約在同一水平。第七頸椎棘突特別長(zhǎng)，頸前屈時(shí)更為明顯，故又稱(chēng)隆椎。將雙上肢垂于體側(cè)，兩肩胛岡內(nèi)端連線(xiàn)通過(guò)第三胸椎的棘突，棘突下緣約平第三、四胸椎間隙。兩肩胛下角的連線(xiàn)，通過(guò)第七胸椎棘突，約平第八胸椎椎體。腰肌兩側(cè)可觸及的最長(zhǎng)的橫突為第三腰椎橫突，同第三腰椎椎體水平。雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線(xiàn)，一般通過(guò)第四腰椎椎體下部或第四、五椎體間隙。雙側(cè)髂后上棘的連線(xiàn)，通過(guò)第五腰椎與第一骶椎棘突之間。 脊柱的檢查方法（18分）（1）請(qǐng)描述脊柱檢查時(shí)患者的體位？（5分）脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，檢查時(shí)應(yīng)肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查

32、則頭部不放枕頭。注意防止因姿勢(shì)不當(dāng)造成的誤差。（2） 請(qǐng)描述脊柱檢查的內(nèi)容及方法（9分）1.脊柱彎曲度從患者背后觀(guān)察軀干是否對(duì)稱(chēng)，注意脊柱有無(wú)異常彎曲及畸形（前凸，后凸、側(cè)凸）檢查時(shí)可用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力（不使患者感到疼痛），自上向下劃過(guò)，如壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線(xiàn)，以此觀(guān)察脊柱有無(wú)側(cè)彎。3分正常人頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有較明顯前凸，骶椎有較大幅度后凸。2.脊椎壓痛與叩擊痛脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，觀(guān)察有無(wú)壓痛。脊椎叩擊痛：患者取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳，以小魚(yú)際肌部叩擊左手，觀(guān)察病人有無(wú)叩痛?；蛞赃翟\錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突。3分3

33、.脊柱活動(dòng)度囑患者作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀(guān)察脊柱的活動(dòng)情況，注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象。3分第二考站基本操作（1）典型例題 患者，男性，18歲，經(jīng)體檢及X線(xiàn)透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）1.請(qǐng)描述胸穿時(shí)患者體位？（2分）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏予前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。2.請(qǐng)描述穿刺點(diǎn)的選擇？（3分）穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第78肋間；有時(shí)也選腋中線(xiàn)第67肋間或由超聲波定位確定。3.請(qǐng)描述消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作過(guò)程？ （8分）常規(guī)消毒皮膚范圍，

34、以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米1分戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套5分覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉2分4.請(qǐng)描述模擬穿刺操作的過(guò)程？（5分）穿刺前先測(cè)量血壓1分考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，“轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)1000毫升1分助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過(guò)深損傷肺組織。5.請(qǐng)描述術(shù)后處理內(nèi)容？

35、（1分）術(shù)后再監(jiān)測(cè)血壓。嚴(yán)密觀(guān)察；當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。6.提問(wèn)：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入（1分）答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。相關(guān)解析胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證:1.診斷原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。2.治療胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。第二考站基本操作（2）穿脫脫離衣典型例題：進(jìn)入肝炎病房前，你應(yīng)該如何穿、脫隔離衣，離開(kāi)病房時(shí)又如何洗手、脫隔離衣（20分）1.請(qǐng)描述取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣的操作過(guò)程？（

36、4分）手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。2.請(qǐng)描述結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法？（4分）兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。3.請(qǐng)描述離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作？（10分）解開(kāi)腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂2分雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸

37、泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次4分解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖15內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手4分相關(guān)解析:穿脫隔離衣注意事項(xiàng):1.隔離衣長(zhǎng)短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中一切需用物品，避免穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。2.穿隔離衣時(shí)，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。3.穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。4.掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過(guò)清潔面。5.隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

38、第三考站心肺聽(tīng)診（1）本音頻考慮為哪種肺部聽(tīng)診音？A.捻發(fā)音B.胸膜摩擦音 C.中濕啰音D.低調(diào)干啰音E.支氣管呼吸音答疑編號(hào)501296030201：針對(duì)該題提問(wèn)正確答案D答案解析低調(diào)干啰音（sonorous rhonchi）：又稱(chēng)鼾音。音調(diào)低，其基音頻率約為100200Hz，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。相關(guān)解析根據(jù)音調(diào)分類(lèi)可分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音（sibilant rhonchi）：音調(diào)高，其基音頻率可達(dá)500Hz以上，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。第三考站心肺聽(tīng)診（2）本音頻考慮為哪種心臟聽(tīng)診雜音？A.二尖瓣關(guān)閉不全B.室間隔缺損C.房間隔缺損D.心包摩擦音E

39、.心室顫動(dòng)答疑編號(hào)501296030202：針對(duì)該題提問(wèn)答案解析房間隔缺損（ASD）內(nèi)科學(xué)：胸骨左緣第2肋間第2心音增強(qiáng)并有固定分裂，可伴有-級(jí)收縮期雜音。當(dāng)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓后第2心音亢進(jìn)，分裂變窄。合并有二尖瓣脫垂的病人可有收縮期喀嚓音。相關(guān)解析雜音的性質(zhì)是由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同。臨床上常以生活中類(lèi)似的聲音來(lái)描述，如吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、嘆氣樣（潑水樣、哈氣樣、灌水樣）、機(jī)器聲樣（拉鋸樣）、樂(lè)音樣（鳥(niǎo)鳴樣、鷗鳴樣、鴿鳴樣、雁鳴樣）等。此外，根據(jù)音調(diào)高低可分為柔和和粗糙兩種，一般功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。鑒于不同的病變，雜音的性質(zhì)亦有不同的特點(diǎn)，雜音的頻率常與形

40、成雜音的血流速度有關(guān)。臨床上可依據(jù)聽(tīng)診的雜音性質(zhì)，推斷不同的病變。如心尖部舒張期低調(diào)隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖部粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音常提示二尖瓣關(guān)閉不全；而心尖部高音調(diào)柔和的吹風(fēng)樣雜音則常為功能性雜音。樂(lè)音樣雜音為高調(diào)具有音樂(lè)性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎等。第三考站影像學(xué)（1）結(jié)合下面的病史和超聲影像，考慮患者最可能的診斷是（）病史：患者男性，35歲，咳嗽2周，伴間斷發(fā)熱，咯血1天。 A.間質(zhì)性肺炎B.大葉性肺炎C.氣胸D.雙上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核E.支氣管肺癌答疑編號(hào)501296030203：針對(duì)該題提問(wèn)正確答案D答案解析圖解：肺野可見(jiàn)片狀模糊影，密度不均勻，邊緣模糊。診斷：雙上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核相關(guān)解析肺結(jié)核為結(jié)核桿菌引起