藥物外滲講解【專業(yè)材料】

1、藥物外滲,殷愛莉,概述,藥物外滲是指藥物漏出或滲入皮下組織，可導(dǎo)致局部皮膚及軟組織非特異性炎癥。臨床表現(xiàn)為輕度紅斑，局部疼痛、腫脹、組織壞死，潰瘍可深達(dá)肌腱及關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者甚至經(jīng)久不愈，造成功能喪失,藥物外滲原因,一、患者的因素：新生兒、嬰幼兒、老年患者 二、藥物的因素：藥物的酸堿度、滲透壓、濃度和對細(xì)胞代謝的影響 三、疾病的因素： 四、技術(shù)的因素,藥物外滲原因,疾病的因素 （1）癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù) 接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。 （2）外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。 （3）糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。 （4）靜脈壓增高的患者，如右心衰

2、患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲,藥物外滲原因,技術(shù)的因素： 沒有定時(shí)巡視靜脈通道 護(hù)理技術(shù)缺陷：造成外滲的最主要的原因。沒有經(jīng)驗(yàn)，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，護(hù)理人員知識缺乏，對藥物的特性及使用方法缺乏了解，同一部位多次穿刺,分類,化療藥物外滲 非化療藥物外滲,分度,0度：無任何臨床癥狀 度：皮膚蒼白，水腫小于2.5cm，皮膚觸冷伴或不伴疼 痛 度：含第一階段，水腫在2.5-15cm 度：含第二階段，水腫大于15cm，輕度-中度疼痛，可能伴麻木感，任何刺激性或血制品的外滲均可導(dǎo)致。 度：含第三階段，皮膚緊繃，滲漏，變色，瘀斑，或腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受損，中度-重度

3、疼痛；任何腐蝕性藥物的外滲均可導(dǎo)致,12,專業(yè)知識,常見藥物,化學(xué)治療藥物外滲 非化療藥物外滲 藥物種類 1、高張性靜脈營養(yǎng)制劑 2、TPN，50葡萄糖，10葡萄糖 3、造影劑 4、血管收縮性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素，去甲腎上腺素,間羥胺 5、刺激性大的藥物：新青霉素,13,專業(yè)知識,在ICU內(nèi)應(yīng)該是屬于第二類居多，滲漏后對血管組織危害性較大的常見藥物有： 1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素、腎上腺素等 2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉 3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、10%氯化鈉 4、其他：可達(dá)龍、米力農(nóng)、硝普鈉

4、、硝酸甘油、烏拉地爾等,14,專業(yè)知識,藥物外滲的處理,15,專業(yè)知識,藥液外滲處理原則,藥液外滲處理原則 通過各種途徑稀釋外滲藥液、阻止藥液擴(kuò)散、止痛、拮抗外滲藥液刺激作用。抬高患肢 減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。超過24小時(shí)以上，則往往造成局部難以逆轉(zhuǎn)的慢性損傷或后遺癥,16,專業(yè)知識,藥液外滲處理途徑,一、局部封閉 局部封閉藥物及作用 普魯卡因、利多卡因：可阻斷藥物對神經(jīng)末稍的刺激，達(dá)到局部麻醉止痛之目的，同時(shí)可中和藥物的濃度，減少對組織的刺激作用。 地塞米松：可阻止溶酶體的釋放,阻止致炎、致痛、致敏物質(zhì)的釋放,減少炎癥的擴(kuò)散,促進(jìn)組織的修復(fù)。 維生素C：參與氧化還原反應(yīng),能促使組織產(chǎn)生

5、細(xì)胞間質(zhì),減少毛細(xì)血管的通透性和脆性,參與解毒、抗組胺、抗感染,有類似和增強(qiáng)皮質(zhì)激素的作用,促進(jìn)傷口組織生長愈合。 解毒劑：對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收與排泄,17,專業(yè)知識,藥液外滲處理途徑,封閉方法 （1）封閉部位：在穿刺部位和腫脹范圍呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。 （2）進(jìn)針深度以15-20為宜，注射藥物量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴(kuò)散。 （3）根據(jù)情況2-3天封閉1次，一般封閉3-5次。封閉可以根據(jù)面積來，S5CM2為輕度外滲，局部環(huán)封1-2次，兩次間隔6-8h,S5CM2,第一天局部環(huán)封2-3次,第二天1-2次,以后酌情處

6、理,18,專業(yè)知識,藥液外滲處理途徑,二、冷、熱、濕敷 1、冷敷 作用機(jī)理：使局部血管收縮，減緩局部水腫，減少藥物吸收和擴(kuò)散，抑制局部炎癥。 方法：外滲24小時(shí)冷敷。每次2030 min，間斷冷敷。 2、熱敷 作用機(jī)理：消腫止痛。 使用范圍：主要用于血管收縮藥，陽離子溶液，化療藥物外滲治療，如腎上腺素、阿拉明、葡萄糖酸鈣等外滲治療均收到很好的效果；禁用冷敷的藥物，如足葉乙甙、草酸鉑等。 方法：33%或50%硫酸鎂濕熱敷，溫度40 50 ，24 h持續(xù)使用；3%醋酸鉛和50%硫酸鎂交替局部濕熱敷,19,專業(yè)知識,藥液外滲處理途徑,3、濕敷： 作用機(jī)理：高滲溶液使外滲藥液被吸出。硫酸鎂屬鹽，其化學(xué)

7、性質(zhì)穩(wěn)定，不被吸收，而50%硫酸鎂溶液對組織液而言則相應(yīng)地為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，由于高滲透壓平衡原理，使腫脹部位組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出、消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷，起到局部治療作用。硫酸鎂可以拮抗鈣離子，而鈣離子是參與平滑肌收縮的，因此硫酸鎂可以舒張皮膚及皮下組織血管平滑肌，降低毛細(xì)血管血壓，使局部滲出減輕，水腫也就減輕。而大血管平滑肌含量少，所以主要用于表淺炎癥。 方法： 33-50%硫酸鎂，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位面積周圍2-3cm。 硫酸鎂只能用于因血管通透性高引起的外滲,20,專業(yè)知識,藥液外滲處理措施,立即停止藥液注入，保留針頭盡量回抽藥液，以減少藥液外滲量。評

8、估外滲的穿刺部位、面積、外滲藥液及外滲量皮膚顏色、溫度、疼痛性質(zhì)。 輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、25-50硫酸鎂或75-95酒精濕熱敷，溫度50左右，10-15分鐘觀察皮膚情況。 輸入特殊藥物如：化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等，不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反應(yīng)均應(yīng)立即采取封閉治療,21,專業(yè)知識,一般藥物外滲,一般藥物：普通的抗生素、維生素類藥物、普通的溶液、輔助治療的藥液。 外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收。用50%硫酸鎂或95%酒精濕敷，也可以用新鮮的馬鈴薯切成薄片貼敷外滲部位。如局部腫脹明顯，可抬高患肢,22,專業(yè)知識,特殊藥物外滲,特殊藥物 血管收縮藥 20%甘露醇 鈣

9、劑 脂肪乳劑 造影劑 氯化鉀 七葉皂甙 碳酸氫鈉,23,專業(yè)知識,特殊藥物外滲,血管收縮藥如多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、垂體后葉素：用5mg-10mg酚妥拉明加生理鹽水10ml作局部環(huán)形封閉，或用20mg山莨菪堿加生理鹽水2ml配成0.5%的稀釋液局部濕敷。不能使用50%的硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死。 20%甘露醇：用25%硫酸鎂濕敷，不可熱敷，若熱敷可使局部溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會加速組織壞死。 鈣劑（葡萄糖酸鈣、氯化鈣）：用50%的硫酸鎂濕敷，不可熱敷。 脂肪乳劑：可用透明質(zhì)酸酶1支加生理鹽水10-20ml做局部環(huán)行封閉,24,專業(yè)知識,特殊藥物外滲,造

10、影劑：用50%的硫酸鎂局部濕冷敷 ，如腫脹明顯，則要抬高上肢減輕水腫，絕對不能熱敷，因?yàn)榉请x子造影劑都是高滲的，熱敷會增加血管的通透性，使血管內(nèi)向外滲出更多，腫脹更明顯。 氯化鉀：0.5 %的利多卡因局部封閉，50%的硫酸鎂濕敷，也可用喜遼妥乳膏外涂。 七葉皂甙：可用50%的硫酸鎂濕熱敷或0.5 %的利多卡因局部封閉。也可用喜遼妥乳膏外涂。 碳酸氫鈉：用50%硫酸鎂溶液持續(xù)濕敷6小時(shí)以上，此外，可局部注射等滲鹽水或用酚妥拉明局部封閉，以稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合。也可用喜遼妥乳膏局部外涂,25,專業(yè)知識,脂乳外滲的或強(qiáng)刺激藥液，腫脹部位硬，發(fā)白發(fā)亮者：不嚴(yán)重的用喜遼妥按摩，腫脹發(fā)亮甚至出現(xiàn)

11、水泡者進(jìn)行減壓。方法：新開的0.1%安多福嚴(yán)格消毒三遍待干，在患肢下鋪無菌巾，戴無菌手套。用5號半頭皮針在最脹的地方扎3到5個針眼（避開血管），有時(shí)腫脹厲害的也可以多扎幾個孔。深度不能太淺，亦不要太深。雙手從腫脹的邊緣向針眼方向擠壓，盡可能將滲液擠出來，直到和腫脹前差不多，可兩側(cè)對比。然后繼續(xù)用安多福持續(xù)濕敷半到一個小時(shí)，如果還比較腫脹者用新開的硫酸鎂和安多福交替濕敷，腫脹消退者用喜遼妥按摩。 如果藥物刺激性強(qiáng)，無腫脹、皮膚發(fā)白或淤黑者，用酚妥拉明2mg+生理鹽水5ml作局部封閉，封閉前后監(jiān)測血壓。如果發(fā)白或瘀黑轉(zhuǎn)紅，喜遼妥按摩Q4h.若發(fā)白或瘀黑未轉(zhuǎn)紅，則用立其丁稀釋液濕敷至轉(zhuǎn)紅，再喜遼妥Q

12、4按摩,26,專業(yè)知識,高張性靜脈營養(yǎng)制劑、造影劑、新青霉素外滲處理步驟： 1、立即停止輸液 2、在拔除針頭前，先從靜脈導(dǎo)管抽吸外滲藥液 3、遵醫(yī)囑以25G針頭抽取0.1ml透明質(zhì)酸酶用滅菌生理鹽水稀釋至1ml 4、在外滲部位采取放射性5處皮內(nèi)注射0.2ml，注射后1530分鐘，癥狀即有所緩解 5、24小時(shí)內(nèi)冷敷患處，24小時(shí)后熱敷 6、以平放的方式抬高患肢,27,專業(yè)知識,對于高滲液滲漏：首先是采取用利多卡因2ml加地塞米松5mg加生理鹽7ml進(jìn)行局部封閉，每天一次，共3-5天。用山莨菪堿針劑外敷， 654-2外敷一次的時(shí)間最好不超過半小時(shí)，每天3-4次。注意：高滲液的外滲是不能夠用硫酸鎂和

13、酒精的，硫酸鎂和95%的酒精本身就是高滲液體，只能用于血管通透性高而引起的外滲，對高滲液滲漏者，可加重組織脫水。 高滲液如20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣外滲如超過24h不可熱敷，此時(shí)局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會加速組織壞死,28,專業(yè)知識,化療藥物外滲,化療藥物一旦滲出，應(yīng)按以下程序處理。 1） 立即停止輸注，保留注射針頭，用5 ml 注射器連接穿刺針，盡可能回抽滲出的藥液。 2） 注射部位局部封閉：取適當(dāng)?shù)慕舛緞?，如無解毒劑，可用生理鹽水10ml+地塞米松5mg+1%普魯卡因或2%利多卡因5-10ml作環(huán)形封閉。環(huán)型局部封閉方法：消毒局

14、部皮膚，在距離外滲范圍外緣2.53cm處用6-7號針頭行環(huán)形封閉，再調(diào)整角度分別向外滲中心封閉。進(jìn)針深度以1520為宜，深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過淺，注射前抽回血，最后覆蓋無菌紗塊。局部封閉可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，減輕局部組織反應(yīng)，減少疼痛。 3） 發(fā)泡性藥物（長春瑞賓、多柔比星等）外滲建議局部封閉每8小時(shí)1次，持續(xù)2-3天，一般化療藥物局部封閉1次,29,專業(yè)知識,化療藥物外滲,4） 冰敷：注射部位間斷冰敷24小時(shí)，冰敷期間密切巡視，要注意觀察皮膚有無紅班、蒼白及病人主訴疼痛加劇等表現(xiàn),防止用冷不當(dāng)發(fā)生凍傷。 5） 熱敷：奧沙利鉑、長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱等外滲后局部不宜

15、冷敷。應(yīng)在發(fā)生外滲后24小時(shí)內(nèi)間斷熱敷，水溫40o左右，并抬高患肢，避免局部受壓。 6） 冰敷、熱敷后，局部用50硫酸鎂濕敷或喜療妥外涂及微波治療，也可局部黏貼水膠體敷料。 7） 對外滲部位應(yīng)持續(xù)觀察，按藥物外滲護(hù)理單內(nèi)容及時(shí)做好記錄。 8） 如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可請外科或傷口小組會診，做清創(chuàng)處理,30,專業(yè)知識,常用抗腫瘤藥物解毒劑,ADM（阿霉素）-氫化考的松50200 mg，用法：靜脈（局部）、皮下（局部）、外敷（局部）。 VCR（長春新堿）-8.4%碳酸氫鈉5 ml。用法：皮下（局部），每個數(shù)小時(shí)重復(fù)。 VP-16-同VCR。 MMC（絲裂霉素）-10%硫代硫酸鈉4 ml與

16、注射用水6 ml混合，用法：靜脈（局部）、皮下（局部）各5 ml；維生素C 1 ml（50 mg/ml），用法：靜脈（局部）。 羥基化劑（氮芥）-10硫代硫酸鈉 植物堿（長春新堿、長春地辛）-透明質(zhì)酸酶 抗生素：50-100二甲級亞砜、10硫代硫酸鈉、氫化考的松 應(yīng)用解毒劑可對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收與排泄。選擇地塞米松加利多卡因?qū)B漏皮膚周圍進(jìn)行封閉可鎮(zhèn)痛減少化療藥物刺激引起的靜脈反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定溶媒體膜，抑制炎癥介質(zhì)釋放，降低毛細(xì)血管通透性減少炎癥反應(yīng)的作用,31,專業(yè)知識,其他措施,酒精+云南白藥濕敷 鈣劑、抗生素、血管活性藥等用丹參注射液外敷 化療藥外

17、滲局部用蘆薈汁外敷 蘇打外滲局部用利多卡因+vatC封閉，再用硫酸鎂濕敷 用仙人掌的肉(不要皮,刺)敷在滲出部,冷藏后更好 靜脈炎：金黃散加蜂蜜，新鮮土豆片、白蘿卜片外敷,32,專業(yè)知識,藥物外滲的預(yù)防,33,專業(yè)知識,提高穿刺技術(shù)，做到一針見血，不在同一部位反復(fù)穿刺，減少血管的損傷。 合理選擇血管。使用化療藥物或?qū)M織刺激性大的藥物時(shí)選擇粗、平、直、彈性好、充盈度高的大血管。不選用有炎癥、硬化且滑動的血管。遵循從遠(yuǎn)端到近端的原則，已發(fā)生外滲者不在此處遠(yuǎn)端再做穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。上腔靜脈阻塞綜合癥的患者不選用上肢靜脈；淋巴結(jié)清除術(shù)患者不選用患側(cè)肢體。藥物外滲引起皮膚壞死，下肢的

18、最多占90，上肢的占15，其它占5，盡量選擇上肢前臂的血管,34,專業(yè)知識,穿刺針的選擇：病情危重需長期輸液及化療的患者盡量使用留置針，最好做中心靜脈置管或PICC置管。ICU盡量選用中心靜脈輸液，可減少藥液對血管壁的刺激。 選擇合適的給藥方式：根據(jù)藥物的性質(zhì)，采用適當(dāng)稀釋，減慢速度、穿刺部位保暖、提高藥液溫度等措施，可減少藥液對血管壁的刺激。對患者做好宣教，在輸液時(shí)要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。輸液的肢體勿被其他被物及軀體壓迫，以免影響回流，造成外滲。對躁動及意識不清的患者適當(dāng)給予約束。 調(diào)節(jié)好靜脈注射藥物的pH值：不僅能有效預(yù)防靜脈外滲，還能提高藥物療效,35,專業(yè)知識,局部使用擴(kuò)血管藥物：將能跨表皮吸收的硝酸甘油貼劑貼在輸液血管穿刺點(diǎn)的上方2cm處或涂搽2%山莨菪堿溶液，能使輸液血管保持?jǐn)U張狀態(tài)，從而減少靜脈外滲。 使用透明敷貼覆蓋針眼，便于觀察。妥善固定穿刺針，避免針頭脫出。 使用化療藥物及刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)用生理鹽水建立靜脈通道，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)再輸注藥物，藥物輸完后用20ml生理鹽水沖洗針頭后再拔針,36,專