《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表》填寫

1、（一）適用范圍 建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表是公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位竣 工驗(yàn)收消防備案申報(bào)后，對(duì)備案材料齊全的出具憑證時(shí)所使用的文書。（二）程序要求公安部 119 號(hào)令建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定第二十五條規(guī)定：對(duì)確定 為檢查對(duì)象的，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在二十日內(nèi)按照建設(shè)工程消防驗(yàn)收評(píng)定 標(biāo)準(zhǔn)完成工程檢查， 制作檢查記錄。 檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公告， 檢查不合格的， 還應(yīng)當(dāng)書面通知建設(shè)單位。（三）制作要求 本文書屬單聯(lián)式填充性文書，包括申報(bào)表和填表說明兩部分。1、申報(bào)表。 由工程項(xiàng)目基本信息和工程項(xiàng)目申報(bào)內(nèi)容基本信息組成。 此聯(lián) 由建設(shè)單位根據(jù)申報(bào)工程的設(shè)計(jì)情況如實(shí)填寫。（1）工程項(xiàng)目基本信

2、息?！肮こ堂Q”按照建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件名稱填寫； “建設(shè)單位”填寫負(fù)責(zé)工 程項(xiàng)目開發(fā)建設(shè)的單位名稱并加蓋行政公章，建設(shè)單位為個(gè)人時(shí)（未取得營(yíng)業(yè) 執(zhí)照或只取得名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書）則填寫個(gè)人姓名；申報(bào)日期以建設(shè)單位將 申報(bào)資料收集并送達(dá)受理窗口當(dāng)日日期；法定代表人：按照開發(fā)建設(shè)單位營(yíng)業(yè) 執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證的法定代表人名稱填寫；工程名稱和工程地址：按照項(xiàng) 目立項(xiàng)批準(zhǔn)單位出具的有效文件如實(shí)填寫，或按照工商出具的名稱預(yù)先核準(zhǔn)通 知書如實(shí)填寫； 計(jì)劃開工日期和竣工日期： 由建設(shè)單位按照項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)度填寫； 設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理單位的內(nèi)容要按照各單位營(yíng)業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證的 法定名稱填寫；工程使用性質(zhì)部分則

3、按照實(shí)際施工的類型和量勾選；消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)如實(shí)填寫（2）單體建筑基本情況一欄，項(xiàng)目涉及的建筑如果有多棟則需分別填寫， 如果其中部分建筑結(jié)構(gòu)、層數(shù)、高度、面積等信息一致，則可按一欄填報(bào)，如“XX區(qū)1-5棟”該欄基本信息需按照設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)圖紙如實(shí)填寫。儲(chǔ)罐、堆 場(chǎng)、建筑保溫和裝修工程涉及的表內(nèi)內(nèi)容必須按照設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)圖如實(shí)填寫， 消防設(shè)施同樣按照工程涉及的部分勾選，材料提交勾選欄按照建設(shè)單位自己提 交的材料進(jìn)行勾選，因工程類別不同則部分材料不需要提供。其他需要說明的 內(nèi)容可以在尾欄進(jìn)行填報(bào)。2、填表說明。該部分規(guī)定了填表的注意事項(xiàng)、 申報(bào)材料， 以及采用的墨印 和報(bào)表規(guī)格等。（四）注意事項(xiàng)

4、1 、對(duì)不屬于竣工驗(yàn)收消防備案范圍的申報(bào)項(xiàng)目移送消防驗(yàn)收， 受理窗口在 對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)申報(bào)項(xiàng)目不屬于竣工驗(yàn)收消防備案的項(xiàng)目，則 應(yīng)將建設(shè)項(xiàng)目移交至消防支隊(duì)進(jìn)行消防驗(yàn)收，進(jìn)入驗(yàn)收流程 ；2、施工單位、設(shè)計(jì)單位或監(jiān)理單位涉及多個(gè)施工、設(shè)計(jì)、監(jiān)理方的，則一 并填寫申報(bào)，并提供相關(guān)資質(zhì)和執(zhí)照。如：某單位土建、消防設(shè)施施工、外墻 保溫施工和裝修施工均為不同單位，則均需填報(bào)；3、在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案受理過程中， 如遇申報(bào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容參照地方 規(guī)章和公安部 1 1 9號(hào)令建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定相矛盾沖突的，參照后 者執(zhí)行；4、申報(bào)局部驗(yàn)收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5、建筑設(shè)計(jì)院的

5、消防設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)分為甲級(jí)、 乙級(jí)、丙級(jí)。部分消防公司 具有消防設(shè)計(jì)資質(zhì)，消防公司的設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)分為壹級(jí)和貳級(jí)。部分裝修公司 具有裝修設(shè)計(jì)和施工資質(zhì)，裝修資質(zhì)等級(jí)分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)。建設(shè)單位（印章）：填表日期2013年x月x日建設(shè)單位貴州省XX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系電話135XXXXX工程名稱XX工程建設(shè)項(xiàng)目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類另y匸新建 擴(kuò)建 改建（裝修建筑保溫改變用途）使用性質(zhì)單、多層 民用建 筑，高層 民用建筑建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ12000000

6、9單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位貴州省XX工程設(shè)計(jì)院甲級(jí)李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級(jí)張XX汪XX135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級(jí)李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑咼度（m占地面積（m）建筑面積（m）地t地下地t地下XX花園A區(qū)1 - 3棟磚混結(jié)構(gòu)二級(jí)602185051000XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)二級(jí)111376006300600XX花園健身中心鋼結(jié)構(gòu)二級(jí)1084004000罐-設(shè)置位置總?cè)萘浚≧1）設(shè)置型式浮

7、頂罐（夕內(nèi)固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃?xì)饬止薷墒?濕式）其他儲(chǔ)存形式地t 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別ACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積&)裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況P建筑類別合格P防火分區(qū)合格V安全疏散合格1總平面布局合格已室外消火栓系統(tǒng)合格V防煙分區(qū)合格P平面布置合格P火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格V消防電梯合格曰肖防水源合格V室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆曰肖防電源合格E自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格V滅火器合格裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫V防煙排煙系統(tǒng).合格其

8、他需要說明的情況：建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）：填表日期2013年x月x日建設(shè)單位貴州省XX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司法定代表人/主要負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系電話135XXXXX工程名稱XX工程建設(shè)項(xiàng)目聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類另yV新建 擴(kuò)建 改建（裝修建筑保溫改變用途）使用性質(zhì)咼層民用建筑建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ120000009單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位貴州省XX工程設(shè)計(jì)院甲級(jí)李XX周XX135XXXXX施工單位貴州省XX第X建筑施工公司二級(jí)

9、張XX汪XX135XXXXX貴州省XX消防安裝公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX監(jiān)理單位貴州省XX工程監(jiān)理有限公司乙級(jí)李XX王XX135XXXXX單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑咼度（m占地面積（甫） 2建筑面積（m）地t地下地t地下XX花園A區(qū)4棟鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)二級(jí)111376006300600罐-設(shè)置位置總?cè)萘浚≧!）設(shè)置型式浮頂罐（外7&內(nèi)固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃?xì)饬止蓿ǜ墒?濕式）其他儲(chǔ)存形式地t 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別ACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（簾）裝修層數(shù)

10、使用性質(zhì)原有用途驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況1建筑類別合格憶防火分區(qū)合格v安全疏散合格P總平面布局合格v室外消火栓系統(tǒng)合格v防煙分區(qū)合格對(duì)面布置合格已火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格v消防電梯合格曰肖防水源合格v室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆曰肖防電源合格v自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格v滅火器合格裝修防火其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫v防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說明的情況：本次申請(qǐng)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的建筑是XX花園A區(qū)4棟,XX花園A區(qū)1-3棟、XX花園健身中心兩棟建筑正在修建之中建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表建設(shè)單位（印章）：填表日期2013年x月x日建設(shè)單位王XX法定代表人/主要負(fù)責(zé)人王XX聯(lián)系電

11、話135XXXXX工程名稱XX賓館裝修聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話135XXXXX工程地址貴州省XX市XX路XX號(hào)竣工驗(yàn)收完成日期2013年X月類另y新建擴(kuò)建 眩建（立裝修 建筑保溫改變用途）使用性質(zhì)人員密集場(chǎng)所建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào)520000WSJ120000009單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位貴州省XX裝修公司甲級(jí)李XX周XX135XXXXX貴州省XX消防公司（部分消防公司具有設(shè)計(jì)資質(zhì)，等級(jí)分為壹級(jí)和貳級(jí)）二級(jí)張XX汪XX135XXXXX施工單位貴州省XX裝修公司二級(jí)陳XX沈XX135XXXXX貴州省XX消防公司二級(jí)張XX汪XX135XXXX

12、X監(jiān)理單位單體建筑沁稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層數(shù)建筑咼度（m占地面積（甫） 2建筑面積（m）地t地下地t地下*儲(chǔ)罐設(shè)置位置容量（ni）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)）固定頂罐臥式罐、球形罐（液體氣體）可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式）其他儲(chǔ)存形式地t 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別ACBiCB2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位巨頂棚墻面E地面隔斷E固定家具E裝飾織物 其他裝修面積（簾）4000裝修層數(shù)2使用性質(zhì)賓館賓館賓館驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況1建筑類別合格憶防火分區(qū)合格憶安全疏散合格總平面布局合格室外消火栓系統(tǒng)防煙分區(qū)P平面布置合格火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合

13、格消防電梯肖防水源合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格防爆肖防電源合格自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格V滅火器合格P裝修防火合格其他滅火設(shè)施其他：建筑保溫P防煙排煙系統(tǒng)合格其他需要說明的情況：說明1. 此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名 填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀 中華人民共和國(guó)消防法 和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定 ， 確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2. 建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不 得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整 潔，不得涂改。4. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定 代表人 /主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不 填寫相應(yīng)欄目。表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫/申報(bào) 局部驗(yàn)收的，在“其他需要說明的情況”中注明。5. 申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修 材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證；（4）消防設(shè)施檢測(cè)合格證