靜脈輸液治療

1、靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理,靜脈輸液是直接地、大量地將藥液輸入血管內(nèi)，所以對(duì)輸入藥液的質(zhì)量所用器具以及輸液時(shí)的操作，都必須嚴(yán)格要求。如果輸入被細(xì)菌、致熱源、微粒污染的液體，其危害可立即顯現(xiàn)。常見的靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥有以下幾類,一.熱原樣反應(yīng),一)、引起熱原樣反應(yīng)的因素大致有以下3種 1、非代謝微粒 這種微粒的來源很多，如藥物的澄明度質(zhì)量不高，輸液操作時(shí)空氣對(duì)輸液的污染，橡膠塞與膠管等帶來的橡膠屑、纖維，打開安瓶時(shí)帶入的玻璃屑以及藥物的結(jié)晶等異物微粒,2、某些藥物 如右旋糖酐中帶有大分子物質(zhì)可有致熱作用；生物制品含有微量蛋白質(zhì)也可致熱（為一種免疫學(xué)反應(yīng)）；其他還有類膽固醇類藥物。 3、某些

2、機(jī)械刺激 如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過大，輸液速度太快，藥物濃度太高、刺激性過大，都會(huì)造成機(jī)體反射性的發(fā)冷發(fā)熱,二）、主要原因,1、輸液質(zhì)量問題 靜脈用溶液是不含熱源或僅有未超過限量的熱源，個(gè)別瓶蓋松動(dòng)，儲(chǔ)運(yùn)過程中瓶身因碰撞發(fā)生破裂，使瓶?jī)?nèi)液體被空氣污染，發(fā)生散在的帶熱原的輸液。某些藥液本身就易致輸液反應(yīng)，如白蛋白、-內(nèi)酰胺類藥物、細(xì)胞色素C等,2、輸液器具被污染 輸液器具包括輸液器、袋、管道及針頭等，在洗、浸泡、包裝、滅菌、保存等環(huán)節(jié)發(fā)生污染或除熱原措施未達(dá)到要求時(shí)，均可導(dǎo)致臨床熱原反應(yīng)的發(fā)生。輸液器具的污染曾是臨床輸液熱原反應(yīng)的主要原因之一，但自從使用一次性輸液裝置以來已獲得極大改

3、觀，一次性輸液器具控制不嚴(yán)，或因外包裝簡(jiǎn)陋，造成在儲(chǔ)運(yùn)過程中磨損破裂、漏氣等導(dǎo)致污染，仍是當(dāng)前臨床輸液中，預(yù)防熱源反應(yīng)不可忽視的一個(gè)重要方面,二）、主要原因,3、聯(lián)合用藥 (1) 加入的藥品生產(chǎn)過程中未嚴(yán)格無菌操作而被污染，或未按該類藥品規(guī)定的要求進(jìn)行保存，造成藥品變質(zhì)。 （2）多種藥物配伍，必須要在輸液中頻繁加藥，這樣反復(fù)穿刺瓶塞，自然導(dǎo)致污染機(jī)會(huì)增多。 （3）有些液體在加入某種藥物后，可導(dǎo)致pH改變，或藥物相互作用發(fā)生分解、聚合、沉淀及產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致熱原反應(yīng),二）、主要原因,4、護(hù)理操作過程不正規(guī)造成輸液污染 輸液環(huán)境的空氣中各種微粒和微生物污染。 5、病人機(jī)體自身因素 （1）、機(jī)體處于興

4、奮狀態(tài)時(shí)。 （2）、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,二）、主要原因,三）、治療處理,1、減慢輸液速度或停止輸液。 2、對(duì)癥處理。 （1）畏寒或寒戰(zhàn)者，宜加被保暖，并給熱 水袋和熱飲料。 （2）高熱者，給冷毛巾、冰袋、溫水或乙醇物理降溫。也可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥。 （3）發(fā)紺者給予吸氧；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥。 3、藥物治療 過去對(duì)輸液反應(yīng)多選擇異丙嗪和地塞米松，這兩種藥的作用雖然可靠，但不能快速有效地控制寒戰(zhàn)反應(yīng)，終止發(fā)熱過程,四）、預(yù) 防,1、輸液前反應(yīng)注意檢查藥物。例如失效期、瓶身包裝有無損壞、瓶蓋是否松動(dòng)、液體的外觀及澄明度是否正常與合格等。凡有上述情況之一者，均不得輸注使用。 2、加強(qiáng)供應(yīng)室的管理和質(zhì)

5、量的控制。要求輸液器清洗干凈、滅菌徹底、不帶熱原。每購(gòu)回一批都應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行熱原抽查測(cè)試，不符合要求者不得使用,四）、預(yù) 防,3、輸液環(huán)境應(yīng)清潔衛(wèi)生。治療室要進(jìn)行有效的消毒，輸液操作者必須衣帽整潔，戴好口罩，有條件者應(yīng)專設(shè)配液室和凈化裝置。 4、減少聯(lián)合輸注、注意配伍。盡量減少多種藥物輸注，注意配伍禁忌；藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免將瓶蓋啟開加藥后，長(zhǎng)時(shí)間放置后才輸注,四）、預(yù) 防,5、控制輸液速度、藥液溫度。 6、加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,二、靜 脈 炎,1、輸液操作時(shí)，局部消毒不嚴(yán)，操作中針頭被污染或由側(cè)管加注其他藥物時(shí)污染。 2、輸注堿性液體，因pH過高或過低而刺激血管壁。 3、輸注氨基酸

6、類制劑等高滲性液體。 4輸液中有玻璃屑、橡皮屑及其結(jié)晶物質(zhì)等各類微粒 5、輸注的藥液刺激性大,一）、原 因,二）、靜脈炎的分級(jí),按INS的標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎分為五級(jí)。 1、0級(jí)：沒有癥狀。 2、1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛。 3、2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫。 4、3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。 5、4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈2.5cm（1英寸），有濃液滲出,三）、臨床表現(xiàn),輸液所致靜脈炎 1、血栓性靜脈炎 2、機(jī)械性血栓靜脈炎 臨床分型：1、紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、 疼痛、觸痛。 2、硬

7、結(jié)型：沿給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛 靜脈變硬。觸之有條索狀感。 3、壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫 脹形成瘀斑至皮肌層。 4、閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化,四）、治療,1、患肢太高制動(dòng)。 2、局部治療方法很多，如95%乙醇、50%硫酸鎂濕熱敷、貼滲液吸收貼、外涂洗療妥軟膏等,五）、預(yù) 防,1、靜脈輸液時(shí)最好選用上肢靜脈，因?yàn)橄轮o脈血流緩慢，容易發(fā)生血栓和炎癥。 2、一般情況下，應(yīng)避免在癱瘓肢體做靜脈穿刺和輸液。 3、穿刺局部消毒要嚴(yán)格，穿刺針固定要牢固，以防針頭擺動(dòng)引起靜脈損傷。 4、切忌在同一部位的一條血管上反復(fù)多次穿刺；長(zhǎng)期靜脈輸注者，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位,五）、預(yù) 防,5、選擇適合的穿刺管

8、及穿刺針，太粗對(duì)血管損傷大，推藥速度難以控制。對(duì)濃度高、刺激性較大的藥物，選用中心靜脈導(dǎo)管。 6、輸注非生理性pH藥液，應(yīng)適當(dāng)加入緩沖劑，使pH盡量接近7.4為宜；嚴(yán)格控制藥物濃度，尤其是刺激性藥物，濃度一定要適宜。 7、嚴(yán)格控制各種微粒通過輸液進(jìn)入靜脈,三、靜脈滲漏行損傷,一）、原 因,1、主要因素 藥液滲漏主要是由于穿刺不當(dāng)，針頭部位位于血管外，針頭固定不牢等護(hù)理操作不當(dāng)所致。 （1）局部靜脈內(nèi)壓增高的原因： 靜脈痙攣藥物輸入后局部刺激損傷血管內(nèi)膜所致。 血管硬化如老年人、糖尿病、動(dòng)脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等使血管硬化、官腔變窄、血流遲緩、靜脈回流不暢，造成靜脈內(nèi)壓增高。 長(zhǎng)期輸注高滲液

9、或堿性液，引起局部靜脈炎或靜脈血栓。 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液等。 （2）血管通透性增強(qiáng)的因素,2、可致滲漏性損傷的藥物 （1）高滲性溶液：如50%葡萄糖溶液、甘露醇、 腸道外營(yíng)養(yǎng)液。 （2）陽(yáng)離子溶液：如氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯 化鉀等。 （3）堿性溶液：如碳酸氫鈉、20%磺胺嘧啶鈉等。 （4）縮血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、 阿拉明、多巴胺、垂體后葉 素等。 （5）化療藥物：如多柔比星、長(zhǎng)春新堿、絲裂 霉素、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素等,二）、機(jī) 制,1、滲透性損害。 2、膜內(nèi)外的離子失衡。 3、局部酸堿平衡失調(diào)。 4、缺血性壞死。 5、細(xì)胞毒性作用。 6、機(jī)械性壓迫。 7、感染因

10、素及機(jī)體因素,三）、滲出的分級(jí),按INS的標(biāo)準(zhǔn)，滲出分為五級(jí)： 1、0級(jí):沒有癥狀。 2、1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5cm(1英寸），皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 3、 2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.515cm(16英寸）之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛,三）、滲出的分級(jí),4、3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑15cm（6英寸），皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛。 5、4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑 15cm（6英寸），循環(huán)障礙，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的

11、滲出,四）、臨床表現(xiàn),滲漏性損傷多發(fā)生由于手背、足背級(jí)肘前窩等處，這可能與臨床上較多的應(yīng)用這些部位的血管做靜脈注射或輸液有關(guān)。藥液滲漏后的首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇和局部出現(xiàn)腫脹,由于滲漏藥液的種類不同，臨床表現(xiàn)也有差別。高滲性藥敏，多為急性損害，且此類藥液外滲超出24h多不能回復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅。堿性藥液滲漏后可能范圍不大，但易累及深部。細(xì)胞毒藥物外滲后，局部并無蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)小水皰，形成硬結(jié)，45d后損傷邊緣漸變硬，形成焦痂和潰瘍；病損部位與正常皮膚交接處有炎癥侵潤(rùn)，皮下脂肪壞死范圍比較廣,四）、臨床表現(xiàn),藥物滲漏性損傷的表現(xiàn)還包括一些較為嚴(yán)重的

12、合并癥。 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷。鏈激酶滲漏出現(xiàn)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷。 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥。 晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等,四）、臨床表現(xiàn),五）、處理方法,1、局部外敷，包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等。 2、局部封閉，用0.25%或1%普魯卡因和玻璃酸酶（透明質(zhì)酸酶），或二者合用。普魯卡因可阻斷局部惡性傳導(dǎo)，減少局部組織血管收縮，改善局部組織缺氧。玻璃酸酶有促藥物擴(kuò)散、稀釋和吸收作用。 3、局部注射滲漏藥物拮抗藥,六）、預(yù) 防,1.提高護(hù)理操作技能輸注，盡量做到一針見血，要準(zhǔn)確判斷針頭完全位于血管內(nèi)，固定要牢靠，輸注藥物過程

13、要勤觀察，尤其對(duì)痛溫覺不靈敏和不配合的病人應(yīng)加強(qiáng)巡視。 2.輸注易致滲漏損傷的藥物時(shí)，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈，尤其是老年人，糖尿病及動(dòng)脈硬化病人更是如此,六）、預(yù) 防,3.切勿在同一部位反復(fù)穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成瘢痕后循環(huán)不暢，藥液滯留，刺激血管造成閉塞性靜脈炎；如果針眼尚未愈合，藥液易從損傷處滲漏。 4.抽吸化療等有刺激性藥物的針頭不要直接接觸病人，而且注射前宜用生理鹽水做引路注射，同時(shí)使用幾種化療藥，應(yīng)先給刺激性小的,六）、預(yù) 防,5.穿刺前局部熱敷，輸注時(shí)以緩釋型硝酸甘油敷貼局部，能有效的減少滲漏。輸液速度不能太快，避免加壓輸液。 6.對(duì)需要長(zhǎng)期靜脈輸注的病

14、人，提倡使用靜脈留置針或行中心靜脈插管；藥物最大程度地稀釋，尤其是化療藥物。靜脈輸注過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，應(yīng)以滲漏處理，決不能認(rèn)為有回血就不會(huì)有問題,四、靜 脈 輸 液 危 象,靜脈輸液危象是指在靜脈輸液過程中，病人出現(xiàn)休克樣反應(yīng)。 常見以下幾種：氣栓型 重度過敏型 超高熱型 負(fù)荷過重型 暈厥型,較多見,一）、靜脈輸液危象氣栓型危象,1、原因 氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)，大量過氧化氫治療過程中也可發(fā)生。大量氣體隨靜脈進(jìn)入血循環(huán)至右心、阻塞右心室動(dòng)脈口，妨礙血流進(jìn)入肺內(nèi)，反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致急性心衰，嚴(yán)重缺氧可危及生命。 2、臨床表現(xiàn) 眩暈、皮膚蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、心動(dòng)過速、后背痛、

15、伴有窒息感，呈瀕死感,一）、靜脈輸液危象氣栓型危象,3、預(yù)防處理 （1）、輸液檢查輸液器密封情況，排盡管腔內(nèi)氣體。 （2）、機(jī)制輸液終了及時(shí)拔針，勿使液體流空。加壓輸液應(yīng)在監(jiān)控下進(jìn)行，護(hù)士不得離開現(xiàn)場(chǎng)。 （3）、一旦氣體進(jìn)入靜脈，立即報(bào)告醫(yī)生。給氧，囑病人右側(cè)臥位，病取頭低腳高位，并取頭低腳高位，使阻塞右心室的氣體向上浮起，離開栓塞部位，避開動(dòng)脈口。心臟收縮緊張把氣泡混成氣泡沫分次小量進(jìn)入動(dòng)脈，小量氣體在血管內(nèi)可以被吸收,二）、靜脈輸液危象負(fù)荷過重 型危象,1、原因 輸液過多、過快，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重引起。液體過量，改變了肺內(nèi)壓力，電解質(zhì)稀釋血漿蛋白，使?jié)B透壓降低，肺間質(zhì)水腫，各

16、臟器組織間水腫，致腎、肺負(fù)荷過重。 2、臨床表現(xiàn) 病人突然感到胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫坐位、脈搏細(xì)弱無力、四肢厥冷、可誘發(fā)心力衰竭而死亡。聽診：肺部布滿濕羅音,二）、靜脈輸液危象負(fù)荷過重型 危象,3、預(yù)防處理 （1）輸液不可過多、過快。對(duì)心、肺功能低下、老年人及幼兒尤其注意。 （2）出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)立即停止輸液，使病人端坐，兩腳下垂，減少靜脈回流量；加壓給氧，35%乙醇濕化吸入，降低肺泡表面張力，改善肺循環(huán)，緩解缺氧狀態(tài)；肌注哌替啶，降低肌肉神經(jīng)興奮性，減少靜脈回流；應(yīng)用脫水劑細(xì)胞脫水；增強(qiáng)心肌收縮力,三）、靜脈輸液危象重度過敏型危象,1. 原因 輸液過程中

17、過敏熱原進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。 2. 機(jī)制 過敏原通過免疫球蛋白作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞，使之釋放組織胺、五羥色胺等活性物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿滲出等一系列變化，引起血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克,三）、靜脈輸液危象重度過敏型危象,3. 臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)為胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫、過敏性休克。 4. 預(yù)防處理 （1）給藥前詢問過敏史，遵醫(yī)囑做過敏性試驗(yàn)，正確判斷陽(yáng)性指征。 （2）出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停止輸液，按過敏性休克處理,四）、靜脈輸液危象超高熱危象,1. 原因 輸液過程中致熱原進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。 2. 機(jī)制 通過體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起病理性體溫升高，并出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)。 3. 臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫高達(dá)40以上，神志不清，煩躁不安、脈搏快、血壓下降，如不及時(shí)搶救，可危及生命,四）、靜脈輸液危象超高熱危象,4. 預(yù)防處理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行操作前查對(duì)，如有效期、密封情況等。 （2）嚴(yán)格無菌操作，保持環(huán)境清潔。 （3）高熱病人先降溫再進(jìn)行輸液。輸液時(shí)，不能食用冰冷食物及冷水，減少因冷刺激引發(fā)過敏反應(yīng)。 （4）輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)要立即停止輸液，適當(dāng)保溫；病人高熱時(shí)，用藥物降溫；抽搐時(shí)用安定、地塞米松等藥物；物理降溫時(shí)可用酒精擦浴與溫水擦浴交替進(jìn)行,五）、靜脈