慢阻肺患者肺康復(fù)

1、慢性阻塞性肺疾病病人的肺康復(fù)護理,呼吸內(nèi)科 李微微,現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳喘癥狀，多次于我院住院治療，經(jīng)抗感染、祛痰平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后咳喘癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸進展至每年持續(xù)咳嗽、咳痰3個月以上，冬重夏輕，伴活動耐量下降。5天前無明顯誘因再次出現(xiàn)喘憋加重，在我院門診靜點抗感染及改善供血等治療3天仍有咳喘癥狀,病人資料,既往史：平素身體較差，反流性食管炎、高血壓、心臟病、前列腺增生病 史，20年前因“脈管炎”雙足掌截肢，2001年行肺大泡切除術(shù)。 過敏史：無過敏史。 體格檢查,T:36.6C P:96次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg 病人神智清晰，發(fā)育正常

2、，自主體位，表情自如，語言流利，活動自如，四肢無畸形，查體合作，雙肺叩診呈清音,呼吸音粗糙,病人資料,診 斷,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重,2.慢性肺源性心臟病 心功能級,3.高血壓2級（高危,心臟彩超：左房擴大 ，主動脈瓣退變 ，伴二尖瓣、三 尖瓣少量反流，左室舒張功能減低 彩超肝膽胰脾雙腎：肝囊腫，雙腎實質(zhì)回聲稍增強，雙 腎多發(fā)囊腫 胸 部 CT: 雙側(cè)支氣管病變，慢支、肺氣腫、肺大泡 血常規(guī)檢查：中性粒細胞百分率 80.3（46-76.5） 淋巴細胞百分率 12.7（18.7-47） 生 化 血： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 8U/L (9-50) 谷草轉(zhuǎn)氨酶10U/L （15-40） 總蛋白 56.2

3、g/L (65-85) 球蛋白17.8 g/L （20-40） 白蛋白38.4 g/L （40-55,輔助檢查,日常生活能力評定,健康宣教記錄,跌倒風(fēng)險評估,肺功能測定報告,肺康復(fù)評估表,6分鐘步行實驗,BODE 評分,運動記錄,護理診斷,1.氣體交換受損：與氣道炎癥、粘液分泌增多、肺泡呼吸面積減少 引起通氣和換氣功能障礙有關(guān) 2.清理呼吸道低效：與呼吸肌疲勞，痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān) 3.活動無耐力：與心肺功能減退有關(guān) 4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽、喘憋有關(guān),護理診斷,5.排便異常（便秘）：與肢體活動減少，腸蠕動減弱有關(guān) 6.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要）：與機體需要增加及慢性胃病有關(guān) 7.焦慮：與

4、疾病反復(fù)發(fā)作，身體不適有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥（感染）：與中長導(dǎo)管置入術(shù)有關(guān),護理措施氣體交換受損,1.保持病室環(huán)境空氣清新，溫度適宜，每日定時開窗通風(fēng)，每次15-20分鐘，并注意保暖，防止受涼。 2.遵醫(yī)囑給與氧療，低流量（1-2L/min)持續(xù)吸入，并告知病人氧氣吸入的正確方法及注意事項，囑病人及家屬勿隨意調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。 3.病人喘憋時安慰病人協(xié)助病人臥床休息，減少耗氧量，遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)高氧流量（5L/min)，搖高床頭角度或取坐位、半坐位身體前傾，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療,護理措施氣體交換受損,4.監(jiān)測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識狀態(tài)及喘息癥狀有無進行性加重。 5

5、.遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑、平喘藥物等治療，指導(dǎo)病人嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得擅自減量或停藥及正確使用吸入性藥物的方法，使用吸入性藥物后應(yīng)立即用清水充分漱口，并用毛巾擦拭面部,1.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰方法，有痰不易咳出時指導(dǎo)病 人家屬為其拍背促排痰。 2.指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，有利于痰液咳出。 3.指導(dǎo)病人少量多次飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，保證呼吸道黏膜的濕潤和病變黏膜的修復(fù)，利于痰液稀釋排出,護理措施清理呼吸道低效,護理措施清理呼吸道低效,4.密切觀察病人咳嗽咳痰情況，包括痰液的顏色、性狀、量。 5.遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物治療，囑病人按時規(guī)律服藥，并注意觀察藥

6、物的療效和不良反應(yīng),1.讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)，協(xié)助病人取舒適體位，減少心肌耗氧量。 2.在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸，腹式呼吸，以加強胸、膈呼吸肌肌力，提高活動耐力。每日3-5次，每次5-10分鐘。 3.每天有計劃的進行運動鍛煉，以不感到疲勞為宜?？蛇M行鄭氏臥位康復(fù)操訓(xùn)練,護理措施活動無耐力,縮唇腹式呼吸,鄭氏臥位康復(fù)操,拉伸做起：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將半身拉起至坐直，維持片刻，然后再次躺平，再次重復(fù)。一個動作15-20次，如氣喘中間可以休息。 橋式運動：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力使臂部抬離床面，越高越好，約10-1

7、5CM，再次重復(fù)。一個動作15-20次。 空中踩車：患者取平臥位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做踩自行車動作，直至做到腳踩不動為止。有力氣情況下連續(xù)做，沒有力氣分開來做,鄭氏臥位康復(fù)操,吸鼻聳肩,視頻,鄭氏臥位康復(fù)操,1.減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，囑病人盡早入睡。 2.夜間及時熄燈，避免噪音，為病人創(chuàng)造安靜舒適的入睡環(huán)境。查房時除必要的操作外，盡量不要干擾到病人的睡眠. 3.指導(dǎo)病人睡前減少活動量，避免飲濃茶和咖啡，不可飲過多的水，可囑病人睡前喝一杯熱牛奶，囑其家屬為病人用熱水泡洗雙腳，可按摩足底上1/3足心凹陷處的涌泉穴以促進睡眠,護理措施睡眠形態(tài)紊亂,護理措施

8、睡眠形態(tài)紊亂,4.指導(dǎo)病人放松身體，微閉雙眼，緩慢呼吸，配合舒緩的音樂以促進睡眠。 5.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，病人夜間咳嗽加重時安慰病人，協(xié)助病人飲水，如不能緩解，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止咳藥物對癥治療。 6.養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，防止睡眠規(guī)律紊亂，每日睡眠最好不少于8個小時,1.鼓勵病人適當(dāng)飲水，多食新鮮的蔬菜、水果，特別是粗纖維豐富的食物，如芹菜、韭菜、蒜苔、洋蔥等。避免食用宜引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等，避免食用易產(chǎn)氣的食物，如豆類、胡蘿卜、啤酒等。飲食應(yīng)少量多餐，細嚼慢咽，忌食辛辣、刺激的食物。 2.培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，即使沒有便意也堅持定時蹲廁。 3.指導(dǎo)病人采

9、取最佳的排便姿勢，合理的利用重力和腹內(nèi)壓,護理措施排便異常（便秘,4.指導(dǎo)病人每日適當(dāng)?shù)倪M行腹部按摩，可順時針方向按摩腹部30次，再逆時針方向按摩腹部30次，以促進腸蠕動。 5.如病人多天未排便，可遵醫(yī)囑使用開塞露、甘油灌腸劑等簡易通便方法。 6.指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，并告知病人長期使用緩瀉劑的危害，長期使用會使腸道失去自行排便的功能，造成病人生理、心理上的依賴,護理措施排便異常（便秘,護理措施營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要,1.向病人講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)病人飲食要少食多餐，加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、少油、清淡易消化的食物，宜食新鮮的蔬菜水果，忌食辛辣刺激的食物，避免飲用咖

10、啡（會降低食欲）和碳酸飲料（會增加飽腹感），多食優(yōu)質(zhì)蛋白。糧豆搭配和動植物食品混合食用，其蛋白質(zhì)的吸收利用率更高。 2.就餐前充分休息以有精力就餐，減少就餐時疲勞，并防止餐前發(fā)生不愉快，保持穩(wěn)定情緒，提供良好就餐環(huán)境,3.就餐前限制液體的攝入，以免胃部過度擴張。 4.指導(dǎo)病人加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。 5.遵醫(yī)囑治療原發(fā)病，積極應(yīng)對慢性消耗性疾病所帶來的食欲降低,護理措施營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要,1.多與病人溝通，主動向病人介紹主管醫(yī)生、護士住院環(huán)境等，說話時語速要緩慢，態(tài)度要和藹，尊重病人，盡量解答病人提出的各種問題。 2在與病人建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予病人誠摯的安

11、慰和鼓勵，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。指導(dǎo)病人積極樂觀，自我調(diào)節(jié)情緒,護理措施焦慮,4.指導(dǎo)病人家屬或朋友參多關(guān)心、陪伴、安慰病人，聽取病人的心聲，使病人保持心情舒暢以減輕緊張、恐懼心理，為病人提供身心健康的支持,護理措施焦慮,3.幫助病人了解疾病，向病人講解藥物的作用及不良反應(yīng)，介紹疾病治療的成功經(jīng)驗，使病人消除顧慮，堅定信心，積極配合治療,1.每班觀察病人中長導(dǎo)管穿刺處情況，包括導(dǎo)管外露長度、臂圍、有無脫出、穿刺點有無滲血、滲液等情況。 2.每天輸液前后嚴(yán)格沖封管，使用10ml以上注射器脈沖式?jīng)_管。 3.輸液時觀察重力滴數(shù)，至少一次（應(yīng)80滴/分）如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情

12、況立即尋找原因，及時處理，及時報告,護理措施潛在并發(fā)癥（感染,4.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后24小時更換，以后每周更換透明敷料、輸液接頭或發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時及時更換，更換敷料時 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 5.囑病人置管側(cè)肢體勿抬舉重物，活動應(yīng)輕緩，可適當(dāng)進行抓握訓(xùn)練,護理措施潛在并發(fā)癥（感染,效果評價,病人喘憋癥狀較前減輕、咳嗽、咳痰癥狀較前減少 病人體重從入院時的61Kg增加至62.5Kg 從最初的每天上下午10組康復(fù)鍛煉可以加強至20組 睡眠可以保證每晚6-7個小時 大便基本1-2天排一次 入院三天后病人更愿意與人交談，每天心情舒暢,健康指導(dǎo),1.減少塵埃、煙霧、霧霾等刺激，避免

13、誘因，注意保暖，預(yù)防感冒。 2.出院后遵醫(yī)囑按時服藥，勿隨意增減藥量，定期復(fù)診，有不適癥狀隨時就診。 3.每日堅持呼吸功能鍛煉及肺康復(fù)鍛煉，鍛煉應(yīng)循序漸進。 4.定期檢測血壓情況，保持心情舒暢，情緒勿過急躁，如有頭暈等不適癥狀注意臥床休息，必要時就醫(yī)。 5.保持大便通暢，注意調(diào)節(jié)飲食，增加粗纖維同時也要加強營養(yǎng),慢性阻塞性肺疾病,呼吸內(nèi)科 張曉晶,主要內(nèi)容,疾病簡析,實驗室檢查,治 療,病理學(xué),健康指導(dǎo),慢阻肺 疾病簡析,疾病 簡析,定 義,危險因素,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),定 義,慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病，是臨床上常見的一種慢性氣道阻塞性疾病，主要是由于吸煙、接觸有害氣體吸入導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)

14、，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)肺功能不完全可逆的氣流受限,確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點,肺功能測定是診斷和評價COPD的金標(biāo)準(zhǔn) 1.有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙 2.有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn) 3.還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變,個體因素,環(huán)境因素,危險因素,危險因素,個人因素 1 氧化應(yīng)激：體內(nèi)氧化和抗氧化作用失衡，導(dǎo)致中性粒細胞炎性侵潤 2 蛋白酶與抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損壞和破壞作用 3 炎性機制：潛在致炎因子持續(xù)存在并且損傷組織,危險因素,4,環(huán)境因素,吸煙,職業(yè)性,空氣污染,感染,社會經(jīng)濟地位,危險因素,吸煙 是COPD的最主要的危險因素 全球每8秒中即有一人死于煙

15、草有關(guān)的疾病 慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙 中國的吸煙人數(shù)約有3億,健康人的肺,吸煙人的肺,危險因素,發(fā)病機制,COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生,臨床表現(xiàn),4,視診,觸診,叩診,聽診,桶狀胸，呼吸淺快,觸覺語顫，減弱或消失,過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界降低,心音遙遠，呼吸音普遍減

16、弱，呼氣延長,體 征,臨床癥狀,COPD 癥狀,慢性咳嗽,咳痰,氣短或 呼吸困難,喘息和 胸悶,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動能力,這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。 早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短,臨床癥狀,呼吸困難,咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀 初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀,慢性咳嗽,臨床癥狀,咳痰和氣喘，胸悶 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多 合并感染時痰量增多，常有膿性痰,氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀 部分重度患者會

17、出現(xiàn)有喘息癥狀；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生,咳痰,氣喘和胸悶,臨床癥狀,COPD嚴(yán)重程度分級（肺功能,4,分級標(biāo)準(zhǔn) 級：輕度 FEV1（最大深吸氣后做最大呼氣) 80%(預(yù)計值 )，有或 無咳嗽、咳痰 級：中度 50%FEV180%pred ；有或無咳嗽、咳痰癥狀 級：重度 30%FEV150%pred；有或無咳嗽、咳痰癥狀 級：極重度 FEV130%pred伴慢性呼衰癥狀,病理學(xué)發(fā)展,氣流受限,病理學(xué)病變,COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長,X線檢查 COPD患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強 肺紋理減少、纖細、稀疏和變

18、直,輔助檢查,血液檢查：通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高,痰液檢查：通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在 COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性。 血氣分析：是檢測呼吸衰竭的指標(biāo)。 型呼衰 型呼衰,實驗室檢查,輔助檢查,并發(fā)癥,4,自發(fā)性,氣胸,吸衰竭,慢性呼,肺性腦病,慢性肺源,性心臟病,戒煙和自我管理教育,支氣管擴張劑,肺康復(fù),吸入性的糖皮質(zhì)激素,吸氧治療,手術(shù),根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施,治療方案,肺康復(fù)在慢阻肺患者 中的應(yīng)用,呼吸內(nèi)科 商曉梅,肺康復(fù)的歷史,對該指南進行了更新 肺康復(fù)是對伴癥狀和日常活動能力降低的慢性

19、肺疾病患者采用多學(xué)科的個體化綜合干預(yù),肺康復(fù),是一種基于個體化治療，對患者深入評估后采用的綜合干預(yù)措施，包括但不局限于運動鍛煉、健康教育、行為干預(yù)、旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理狀態(tài)，促進長期堅持的健康行為,肺康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,肺康復(fù)強調(diào)呼吸殘疾呼吸障礙，運 動耐力減退或活動受限就是肺康復(fù) 的適應(yīng)癥 慢性呼吸系統(tǒng)疾病：慢阻肺、間質(zhì) 性肺病、支氣管擴張、哮喘、肺癌（任何階段） 繼發(fā)性呼吸障礙性疾?。荷窠?jīng)肌肉 疾病、心肌損傷、心理社會異常、腦卒中、高位脊髓損傷 胸外科疾?。悍伟?、肺減容術(shù)、肺 移植術(shù)前術(shù)后等,近期急性心梗和不穩(wěn)定心絞痛 進展期的關(guān)節(jié)炎致使活動受限 重度肺動脈高壓 學(xué)習(xí)認(rèn)知能

20、力障礙、精神疾病,肺康復(fù)治療主要內(nèi)容,2013年AACVPR新版的肺康復(fù)指南將證據(jù)強度分為A、B和C三級： 康復(fù)訓(xùn)練包括肢體功能鍛煉、肌肉耐力訓(xùn)練和健康促進綜合方案為A級； 健康教育、無創(chuàng)正壓通氣為B級； 普通家庭氧療為C級。 新版指南更加強調(diào)了康復(fù)訓(xùn)練（運動處方）及患者教育在綜合肺康復(fù)過 程中不可動搖的 地位,且更加詳實地闡述了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)的患者教育及運動 處方,康復(fù)訓(xùn)練策略和處方,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的運動處方的方式及相應(yīng)推薦級別 下肢肌肉運動訓(xùn)練：作為肺康復(fù)的強制性推薦 1A級 常采用步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游 泳、體 操或多種方式的聯(lián)合應(yīng)用 上肢肌肉運動訓(xùn)練：應(yīng)

21、納入肺康復(fù)方案中 1A級 比下肢運動節(jié)省力量，但更有助于增加呼吸功，而且更具有依從性，常采用舉重、扔球、手搖車等,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的運動處方的方式及相應(yīng)推薦級別 低強度和高強度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益 1A級 由于運動周期長短對肺康復(fù)效果的研究結(jié)果差別較大，因此肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南推薦慢阻肺肺康復(fù)期為8-12周 下肢高強度訓(xùn)練比低強度訓(xùn)練產(chǎn)生更大的生理學(xué)獲益 1B級 肺康復(fù)后的維持策略對長期結(jié)果僅有輕微影響 2C級 肺康復(fù)的效果會隨時間推移而逐漸減弱 較長的肺康復(fù)方案比較短的方案產(chǎn)生更持久獲益 2C級 2013美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸病學(xué)會“肺康復(fù)新指南,康復(fù)訓(xùn)練策略和處方,肺康復(fù)評估、效果評價,BO

22、DE評分： 1.體質(zhì)指數(shù)：2氣流阻塞程度 3.呼吸困難 4.運動量 肺康復(fù)評估表 運動處方,圣喬治生活質(zhì)量評分： 適用于全世界范圍的氣流阻塞性疾病患者,肺康復(fù)的內(nèi)容,耐力訓(xùn)練,耐力訓(xùn)練,力量訓(xùn)練,運動方式,肺康復(fù)的核心運動 sports,持續(xù)運動,是指達到靶心率后持續(xù)運動至規(guī)定的時間，主要是提高患者的運動耐力，適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者,間歇運動,采用運動-休息-運動的方式，低強度、短時間內(nèi)多次進行，適用于活動量低、體質(zhì)較弱者,間歇運動組與持續(xù)運動組在增加活動耐力和改善心肺功能方面無明顯差異，但是間歇運動組的患者運動后出現(xiàn)癥狀少，更易被患者接受 靶心率：（170-年齡）（180-年齡）*90,建議COPD患者運動方案持續(xù) 812周，每周25次， 每次2030分鐘。 6個月的肺康復(fù)訓(xùn)練所獲得的益處 可以持續(xù)18個月，而短于6個月所獲得的效果僅維持12個月便逐漸消失,高強度,低強度,肺康復(fù)的核心運動 sports,鄭氏床上臥位操展示,重癥、高齡患者的全運動康復(fù)方法,鄭氏臥位康復(fù)操 4S：簡單、