支原體肺炎中醫(yī)辨證施治

1、支原體肺炎中醫(yī)辨證論治,一、概述,一、定義 是肺炎支原體（MP）所引起的呼吸道感染。 其臨床表現(xiàn)除常見的呼吸道癥狀如發(fā)熱，咳嗽，喘息等外，還可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥。 二、發(fā)病情況 1.年齡 兒童與青年人居多，518歲居多。在發(fā)達國家，占肺炎住院學齡期患兒的60,一、概述,可發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒 無顯著性別差異 Srifuengfung對811例呼吸道感染患兒作MP抗體測定: 結果1-4歲組陽性率24.8 ，59歲組達40.3 而1014歲組19.8 巴塞爾大學兒童醫(yī)院住院CAP患兒中MP感染，13歲組22 ，37歲組35 ，7歲組40 2.季節(jié) 四季散發(fā)，山東多見于11來年4月,一、概述,3.流

2、行 可在特定的年份流行，一般38年流行一次。 非院內(nèi)感染的主要致病原. MP暴發(fā)流行多發(fā)生在一個密閉環(huán)境中，如學校、幼托機構等 密切接觸是最重要因素 城市兒童MP感染率高于農(nóng)村 流行特點：流行期可長達1年。 發(fā)病率占當年肺炎的1020%，流行年份可達30,一、概述,4.預后 一般尚可，同普通肺炎。常有并發(fā)癥發(fā)生。 5.臨床特點 非典型性肺炎 6.中醫(yī)歸屬 根據(jù)流行性及發(fā)病特點，可歸屬“溫病” 病程中出現(xiàn)肺外系統(tǒng)并發(fā)癥者，可歸屬相關病證 后期咳嗽、喘息癥狀，可歸屬“咳嗽”、“哮喘,二、病因病機（中醫(yī),1.病因 外因責之于感受溫熱毒邪，內(nèi)因責之于機體正氣不足 2.病機 感受溫熱毒邪為發(fā)病之基礎 毒

3、致痰熱瘀閉為發(fā)病之關鍵 正邪消長變化致病情之復雜,二、病因病機（中醫(yī),蘊于肺衛(wèi) 痰瘀阻絡 邪退正衰 溫熱毒邪 常證 肺失宣肅 肺熱郁閉 正虛邪戀 邪盛正衰 失治誤治 變證 毒蘊肌膚 毒陷厥陰 毒犯胃腸 毒熱下注 毒熱擾心 灼傷血絡 擾神動風 濕熱互結 濕熱侵漬 神不守舍 斑、疹 昏、抽 吐、瀉 溺血 悸、忡 衄 癱 痛 水腫 悶,感染肺炎支原體一種“胸膜肺炎樣微生物” 介于細菌和病毒之間,60余種 沒有細胞壁直徑125nm10m，含有DNA和RNA， 能獨立生活的最小微生物 呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。 除MP外，尚有生殖支原體、發(fā)酵支原體、口腔支原體、解脲支原體等,二、病因病

4、機(西醫(yī),MP感染的發(fā)病機制,肺炎支原體-呼吸道飛沫,黏附,宿主氣道上皮細胞,引起廣泛性上皮細胞損傷,1 直接造成細胞損傷 2 免疫炎癥反應 3 MP直接侵入學說 血行播散,二、病因病機(發(fā)病機制,潛伏期病變從上呼吸道開始。主要病理改變呈充血、單核細胞侵潤，向支氣管和肺蔓延。 肺部呈間質(zhì)性肺炎或融合性支氣管肺炎，亦可呈大葉性肺炎改變。 易并發(fā)肺外損傷，包括神經(jīng)、循環(huán)、消化、結締組織、血液及泌尿系等多系統(tǒng)。 肺內(nèi)如胸腔積液、包裹性積液、肺膿腫、氣胸、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、毛支,二、病因病機(發(fā)病機制,免疫炎癥反應 體液免疫 MP誘導機體產(chǎn)生IgE，和哮喘發(fā)作具有密切關系 細胞免疫 T細胞同

5、時扮演免疫保護和免疫致病的角色 細胞因子介導炎癥反應 與疾病嚴重程度有關 與肺部癥狀持續(xù)及哮喘發(fā)生有關,二、病因病機(發(fā)病機制,融合侵入導致宿主細胞受損 釋放有毒的代謝產(chǎn)物炎性細胞因子 使宿主細胞的觸酶失去活力 纖毛運動減弱、停止或脫落 血行播散到達全身任何器官組織,三、臨床表現(xiàn),一般起病緩慢。潛伏期約23周。病初有乏力、頭痛，23天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39C左右，可持續(xù)13周，伴咽痛、肌痛等。 咳嗽為本病突出癥狀。初起干咳轉頑固性劇咳。甚至類百日咳樣持續(xù)14周。近半數(shù)病例可無癥狀。 肺部體征多不明顯。干、濕性羅音轉瞬即逝，體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致是本病特點之一,三、臨床表現(xiàn),散發(fā)與流

6、行交替 癥狀與體征不一致 臨床表現(xiàn)與X片不一致 肺部病變廣泛性,影像表現(xiàn)多樣性 低齡化 病程長 混合感染 難治性,兒童支原體肺炎新臨床特點,三、臨床表現(xiàn),X線改變】 肺部陰影無特異性，變化較快消失較慢為特點，可分三型。 間質(zhì)侵潤型：自肺門向外扇形或掃帚樣 節(jié)段或大葉性 小斑片或扇形 上述改變可相互轉化，有時一處消散，另一處又出現(xiàn)新的病變，即所謂游走性侵潤。 X線改變多見于右肺中下野,三、臨床表現(xiàn),1.間質(zhì)侵潤型 約占20%，紋理粗亂、增多、模糊或呈網(wǎng)點狀陰影，局部透亮度減低，肺門陰影增濃，病變多限于一葉、一側、肺下野多見。少數(shù)為彌漫性分布,三、臨床表現(xiàn),2.節(jié)段或大葉性 病變按節(jié)段或大葉分布的

7、實質(zhì)性侵潤，占32%56%.常伴有肺門增大、胸膜反應或胸腔積液。病變密度較高或不均勻，多為不完全節(jié)段或大葉實變,三、臨床表現(xiàn),3.小斑片或扇形侵潤型 約占20%37%，病變自肺門向外呈扇形或放射狀延伸，但很少達胸膜下，局部紋理粗厚、增多呈網(wǎng)點狀，同時可見大小不等薄片狀影，密度均勻，邊緣模糊，為實質(zhì)與間質(zhì)混合性病變。肺門增大或有侵潤病變。少數(shù)病例出現(xiàn)條索狀肺不張。 【試驗室檢查】 不典型改變。心肌酶、肝功能、MP-IgM等,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),A: 右肺上葉實變 B: 右肺中葉不張,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右上后節(jié)段或大葉實變 大量胸腔積液,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右中葉肺

8、不張正側位,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),間質(zhì)侵潤型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺肺炎小斑片型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺下葉間質(zhì)侵潤型,兒童支原體肺炎胸部X線片表現(xiàn),右肺上葉扇形改變,四、診斷與鑒別診斷,一、診斷依據(jù) 1.多發(fā)年齡518歲； 2.咳嗽或發(fā)熱重而持久； 3.肺部體征少而X線改變早而明顯； 4.-內(nèi)酰胺類抗菌素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類效果較好； 5.MP-IgM（+）或MP分離（+）。冷凝集試驗1：32（現(xiàn)已不常用,四、診斷與鑒別診斷,MP感染后第1周末開始出現(xiàn)IgM抗體，至第3-4 周達高峰，2 -4 個月時消失 恢復期血清MP抗體（主要為IgM)呈4倍以上升高有診斷

9、意義 MP感染時50%-70% 患兒血清中出現(xiàn)較高滴度的冷凝集素，發(fā)病后2 -3 個月消失 不同試劑盒抗體檢測陽性率差別很大 檢測呼吸道分泌物中MP-DNA最敏感,四、診斷與鑒別診斷,MP-IgA抗體出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時間長，特異性強 MPIgG一個月后出現(xiàn)，特異性強，持續(xù)6月 測定MP-IgA可提高MP感染診斷的敏感性和特異性 二、鑒別診斷 衣原體肺炎、病毒性肺炎、細菌性肺炎等；以及肺結核、百日咳、軍團菌病及重癥感冒等,五、辨證施治,一、辨證要點 1、辨常證、變證 2、辨痰熱、痰濕 3、辨痰重、瘀重 4、辨氣虛、陰虛 二、治療原則 清熱解毒、滌痰活血為主，佐以降氣平喘、扶正防變,五、辨證

10、施治,三、分型證治 常證 1.溫邪閉肺 發(fā)熱、咳嗽，干咳，咽痛，乏力、身痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治則：祛風清熱，宣肺止咳 方劑：銀翹敗毒散 雙花、連翹、竹葉、炒牛子、薄荷、荊芥、大青葉、生地、丹皮、元參、茵陳蒿、甘草,五、辨證施治,2.毒熱閉肺 高熱，煩躁，氣急鼻煽，甚則鼻孔煙煤，痙咳少痰，頭痛，咽痛，面赤口渴，大便干結，舌質(zhì)絳紅，苔黃厚。 治則：清熱解毒，瀉肺開閉 方藥：清瘟敗毒飲或三黃石膏湯加減。 黃芩、黃連、大黃、炒杏仁、石膏、甘草,五、辨證施治,3.濕熱閉肺 發(fā)熱，日晡或黃昏加重，咳聲重濁，胸悶嘔惡，氣短，口渴不欲飲或欲熱飲，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。 治則：清熱解毒，

11、燥濕化痰。 方藥：甘露消毒丹加減或千金葦莖湯加滑石杏仁湯加減,五、辨證施治,4.痰熱閉肺 發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。 治則：清熱滌痰，開肺定喘 方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,五、辨證施治,5.痰濕閉肺 午后低熱纏綿，咳聲重濁，喉中痰聲漉漉，面色晦滯，頭身困重，胸悶嘔惡，氣短，口不渴，大便不成形，舌苔白滑，脈濡數(shù)。 治則：利濕清熱，燥濕化痰。 方藥：三仁湯加減,五、辨證施治,6.陰虛肺熱 咳嗽，有痰難咯，咽干或癢，大便干結，面色潮紅，舌質(zhì)暗紅乏津，舌苔薄黃花剝，脈細澀。 治則：養(yǎng)陰清肺，祛瘀通絡 方藥：

12、沙參麥冬湯加味或竹葉石膏湯加減,五、辨證施治,7.氣虛痰戀 低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，苔白微膩，脈細無力。 治則：益氣扶正,祛邪止咳 方藥：異功散合黃連溫膽湯加減 黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、黃連、石菖蒲、天竺黃、百部、丹參、炙甘草,五、辨證論治,變證 1.毒蘊肌膚 皮膚瘀點瘀斑，色澤鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，血色鮮紅或紫紅，心煩、口渴，或發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。 治則：清熱解毒，涼血止血 方藥：犀角地黃湯加味 水牛角、生地、赤芍、丹皮（千金方,五、辨證論治,2.毒陷厥陰 高熱煩躁，四肢抽搐，神昏譫語，項強凝視，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

13、 治則：清熱解毒，涼肝熄風 方藥：羚羊鉤藤湯合牛黃清心丸 羚羊角、鉤藤、生地、竹茹、桑葉、川貝、菊花、白芍、茯苓、生甘草（重訂通俗傷寒論） 牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂(痘疹世醫(yī)心法,五、辨證論治,3.毒犯胃腸 腹痛脘腹脹滿，惡心嘔吐，面色紅赤，煩躁不安，渴喜冷飲，大便不調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 治則：化濕解毒，導滯通下 方藥：枳實導滯湯化裁（內(nèi)外傷辨惑論） 大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、茯苓、白術、澤瀉,五、辨證論治,4.毒熱下注 頭面肢體浮腫或輕或重，小便黃赤量少，或夾有泡沫或尿血，煩躁易怒，或頭暈頭脹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 治則：清熱解毒利濕 方藥：小薊飲子加減 小薊、蒲黃、藕節(jié)、

14、生地、滑石、當歸、竹葉、木通、梔子、甘草,五、辨證論治,5.毒熱擾心 心悸氣短，胸悶胸痛，煩躁不安，夜寐不寧，肢體酸楚，或伴低熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或結代。 治則：清熱解毒，寧心安神 方藥：牛黃清心丸加減 牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂,五、辨證施治,四、中成藥及其它 急性期，可選用：喜炎平、炎琥寧、痰熱清等靜脈點滴。 如大葉性肺炎或合并肺不張者，可早期應用丹參粉針劑靜脈點滴。 后期，可合用黃芪注射液、參麥注射液等。 另外，可配合肺炎理療、穴位貼敷等外治法,六、西醫(yī)治療,一、抗生素治療 首選大環(huán)內(nèi)酯類。 紅霉素2030mg/kgd，療程12周； 阿奇霉素7.510mg/kgd;普通感染，用

15、5天，停三天，酌情口服或靜滴3天即可；嚴重感染，可用藥4周以上。 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥或不耐受者，可選用其他敏感藥物如利福平、多烯環(huán)素、潔霉素及新奎諾酮類等。若繼發(fā)細菌感染，可連用-內(nèi)酰胺類抗菌素,六、西醫(yī)治療,抗生素合理應用： 大環(huán)內(nèi)酯類首選 如為難治性MP，則加大劑量，延長療程 用藥起點MPIgM1：160而不是MPIgM陽性 抗生素聯(lián)合應用 混合感染：藥敏 密切觀察藥物副作用：肝腎損害等,六、西醫(yī)治療,阿奇霉素 在16 歲以下兒童使用的安全性未明，美國食品和藥品管理局（FDA）未批準小于16 歲兒童靜脈制劑 阿奇霉素具極好組織滲透性 組織水平高于血藥濃度50-100 倍 半壽期平均為68H 服

16、藥24H 后巨噬細胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的26 倍，在中性粒細胞內(nèi)為紅霉素的10 倍 阿奇霉素10mg/kg/d qd 3d有效藥濃度可維持10d,六、西醫(yī)治療,MP敏感的抗生素： 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖甙類 有學者使用利福平、利福霉素 WBC、CRP及時做痰培養(yǎng)、BALF培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)血培養(yǎng) 不可濫用鎮(zhèn)咳劑,六、西醫(yī)治療,二、激素與丙球 有爭議，必要時。 對重癥MPP，激素主張早用、適量、短程。 丙球一般不用，但重癥及免疫缺陷者，可用。亦可用胸腺肽、血漿等支持。 三、一般治療及對癥處理 同支氣管肺炎。 四、預防 高危者可用紅霉素預防；

17、疫苗尚在研制中,七、 MP與哮喘,1 急性期粘膜炎癥引起一過性喘息； 2 免疫機制參與，引起或誘發(fā)哮喘； 3 氣道結構嚴重損傷導致閉塞性毛細支氣管炎,七、 MP與哮喘,喘息是MP感染急性期的常見癥狀之一； 有過敏背景患兒MP感染可引起或誘發(fā)哮喘； MP感染后持續(xù)反復喘息，抗哮喘無效需考慮MP感染后閉塞性細支氣管炎,八、難治性支原體肺炎,一、概念 正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應用一周效果不佳 嚴重肺外病變和多臟器損害 病程較長（3-4周）或遷延不愈 部分重癥支原體肺炎 二、原因,八、難治性支原體肺炎,合并其他病原體感染 呼吸合胞病毒、腺病毒、流感病毒 肺炎衣原體 葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯、菌銅綠

18、假單胞菌、流感嗜血桿菌 合并多器官損害 誤診誤治 MPIgM一周后才出現(xiàn) 非呼吸道首發(fā)癥狀,八、難治性支原體肺炎,耐藥株出現(xiàn)呈增快趨勢 基因突變和結合位點甲基化使靶位改變 基因編碼細菌膜蛋白阻止藥物作用于靶位點 細菌產(chǎn)生鈍化酶使藥物滅活 免疫應答反應異常 難治性MP的CD4CD8CD4/CD8 IL2 IL5IL6IL8 TNFa 細胞和體液反應紊亂,八、難治性支原體肺炎,稽留熱 肺實變 肺不張 大量胸腔積液,胸膜增厚 肺膿腫 液氣胸 閉塞性支氣管炎 壞死性肺炎,重癥MP 病情進展迅速，短時間肺部大面積受累,九、肺外支原體感染,發(fā)病機制 肺炎支原體抗原與肺心腦肝腎肌肉 組織存在部分共同抗原 感染后產(chǎn)生自身抗體 免疫反應,九、肺外支原體感染,神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦膜腦