宮頸電圈環(huán)切術(shù)

1、宮頸電圈環(huán)切術(shù),宮頸電圈環(huán)切術(shù)概念（loop electrosurgical excision procedure ,LEEP,在陰道鏡的引導(dǎo)下，采用低電壓、高電流、環(huán)型細(xì)小金屬切除宮頸病變,LEEP的發(fā)展簡史,1928 Hyams 損傷明顯 易晚期出血 易頸管狹窄,1981年 Cartier 5*5mm小環(huán)電圈 組織為多個(gè)5mm的條塊 多次操作 耗時(shí)長 切緣熱反應(yīng)明顯,1989年 Prendiville 寬12cm,深0.7 1.5cm大環(huán)電圈 強(qiáng)調(diào)切除整個(gè)的移行帶,90年代后期 切除轉(zhuǎn)化區(qū)足夠高度的頸管組織,LEEP的設(shè)備,LEEP的藥物準(zhǔn)備,LEEP的工作模式,LEEP的操作步驟,確定病

2、變,環(huán)切宮頸,補(bǔ)切頸管,止血,操作注意事項(xiàng),標(biāo)記標(biāo)本,術(shù)后恢復(fù),術(shù)后7天,術(shù)后2周,術(shù)后4周,LEEP術(shù)后評價(jià),有關(guān)病灶殘留,術(shù)后半年內(nèi)檢查細(xì)胞學(xué)異?；蚪M織學(xué)證實(shí)切緣仍有CIN存在 切緣（-）：手術(shù)成功，并不意味不復(fù)發(fā) 切緣（+）：手術(shù)不滿意，也不意味著病變持續(xù)存在,切緣（+）不一定有病灶殘留,原因 切除過程中的熱效應(yīng) 傷口愈合過程中的炎癥反應(yīng),14,嚴(yán)密隨訪 多數(shù)不需再次錐切,切緣（+）的處理須綜合考慮,殘留CIN的級別 內(nèi)切緣或外切緣 單點(diǎn)或多點(diǎn)殘留 年齡 生育狀況 隨訪條件,外切緣,內(nèi)切緣,切緣（+）的處理要點(diǎn),治療后4-6月細(xì)胞學(xué)檢查頸管取樣 可第2次診斷性切除術(shù) 再次錐切難以實(shí)施子宮

3、切除術(shù),單次LEEP切緣陰性的復(fù)發(fā)率,單次LEEP切緣陽性的復(fù)發(fā)率,切緣陽性是復(fù)發(fā)的高危因素,LEEP后隨訪,時(shí)限 長期 終生(HSIL) 方法 細(xì)胞學(xué) 高危HPV 陰道鏡 間隔 36月始 第一年 間隔3月，最少一次陰道鏡評估 第二年 間隔6月 連續(xù)3次正?？筛臑槊磕暌淮?隨訪注意事項(xiàng),復(fù)發(fā)的處理,Prendiville及Luesley1989 1990年報(bào)道CIN經(jīng)LEEP后 治愈率9596% Bigrigg1994年報(bào)道1000例LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率 第一年 0.6% 第二年 5% 再次LEEP 98%細(xì)胞學(xué)陰轉(zhuǎn),綜合考慮復(fù)發(fā)情況、患者年齡、生育情況 再次LEEP或子宮切除,LEEP的運(yùn)用誤

4、區(qū),治療過度 屢屢發(fā)生,LEEP的適應(yīng)癥,診斷性LEEP,陰道鏡不滿意，細(xì)胞學(xué)異常,42歲,反復(fù)同房出血 兩次LCT:ASCUS HPV33(+) 陰道鏡：SCJIII 活檢：慢性炎 LEEP:CIS,三階梯診斷技術(shù)的診斷結(jié)果不一致,49歲，LCT:HSIL 陰道鏡：SCJII 活檢：HPV感染 LEEP:CIN2-3,細(xì)胞學(xué)HSIL,治療性LEEP,LEEP的禁忌癥,LEEP的并發(fā)癥,并發(fā)癥的發(fā)生與操作的熟練程度及對患者的管理有關(guān) 國外 210 國內(nèi) 14.1,LEEP常見的并發(fā)癥,臨近臟器的燒傷與損傷,對策 使用陰道壁擴(kuò)張器或紗塊充分暴露術(shù)野 選擇合適的手術(shù)方式、合適的電圈 術(shù)前充分導(dǎo)尿

5、粘貼型接地墊貼附在大腿的內(nèi)側(cè)，保持接觸良好 術(shù)時(shí)病人不可直接接觸地面或金屬物體,避免電流偏差造成灼傷,原因 陰道松弛，暴露困難 宮頸畸形 既往有宮頸手術(shù)史 回路電極使用不當(dāng),術(shù)中出血,對策 術(shù)前檢查凝血功能 積極改善基礎(chǔ)疾病 術(shù)前予垂體后葉素或縮宮素宮頸注射 動(dòng)脈出血 鉗夾、電凝、可吸收線縫扎 靜脈滲血 鉗夾、電凝、孟氏液 術(shù)后陰道塞紗,原因 術(shù)野局部的血管損傷 凝血功能異常 血壓高 發(fā)生率不高,繼發(fā)性出血,對策 術(shù)后詳細(xì)的知情告知 禁性生活8周 常規(guī)予抗菌素預(yù)防感染 出血多者 陰道填塞、孟氏液、可吸收線縫扎,原因 指電圈切除術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生出血過多 術(shù)中電凝面積過大過深 術(shù)后感染、脫痂 勞累

6、發(fā)生率 6.7,陰道分泌物增多,對策 術(shù)后注意外陰清潔 12周回訪，安爾碘或碘伏清潔創(chuàng)面 合并感染者 局部 抗真菌 甲硝唑抗感染,原因 創(chuàng)面愈合過程中的炎癥滲出 持續(xù)3 4周 合并感染 外陰瘙癢、分泌物異味,宮頸管狹窄,對策 注意掌握切除的深度和寬度 術(shù)中減少對頸管的電凝損傷 術(shù)后適當(dāng)擴(kuò)張頸管 預(yù)防性抗感染治療 治療 擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸,原因 多次手術(shù)或頸管切除過深 常見并發(fā)癥 發(fā)生率 LEEP 0.5 10% CKC 40% 分類 完全狹窄和解剖狹窄 完全狹窄致經(jīng)血潴留 解剖狹窄指宮頸管直徑小于3mm,宮頸口狹窄或粘連,對策 術(shù)中減少對頸管的電凝損傷 預(yù)防性抗感染治療 治療 探針擴(kuò)張宮頸,原因 多

7、次手術(shù) 創(chuàng)面電凝過度 感染,宮頸口外周紅線反應(yīng),對策 手術(shù)時(shí)間 月經(jīng)干凈3-7天 有觸血者 物理治療,原因 內(nèi)膜異位 血管增生 可有接觸性出血,頸管內(nèi)膜增生,對策 無癥狀者無需特殊處理 觸血者行物理治療,原因 頸管柱狀上皮比鱗狀上皮生長快 年輕患者多見 多無癥狀，部分有觸血,LEEP后對生育的潛在危險(xiǎn),不孕 流產(chǎn) 早產(chǎn) 宮頸性難產(chǎn),LEEP后的妊娠情況,Grio1983-1997 486例CIN不同治療后妊娠率 LEEP(127例） 96.66 激光汽化（196例） 93.33 冷刀錐切（163例） 87.69,流產(chǎn)及分娩方式無差異 冷刀錐切較高的早產(chǎn)率,LEEP后的妊娠情況,Bigrigg追

8、蹤LEEP后3 4年 組別 例數(shù) 分娩 流產(chǎn) 異位妊娠 （例） （例） （例） LEEP 250 69 5 2 對照組 250 58 6 2,兩組妊娠期限無明顯差異,LEEP后的妊娠情況,Ferency（北美）19901992 574例LEEP隨訪3年 LEEP組妊娠率8.5 對照組7.4 LEEP組53例妊娠54次，活胎46（48） 妊娠40周40例，3739周6例 死產(chǎn)2例 早期流產(chǎn)3例 45妊娠在LEEP術(shù)后6月 60妊娠在2534歲,LEEP后的妊娠情況,Keijser424例LEEP 96次妊娠 72例足月分娩 6例未成熟兒 8例流產(chǎn) 1例過期流產(chǎn) Haffenden194例LEEP

9、 152例妊娠活產(chǎn) 早產(chǎn)率與對照組相似（9.9，9.4,LEEP后的妊娠結(jié)局,Aithuisius56例LEEP后妊娠分娩 平均周數(shù)39.2周 7例早產(chǎn)，其中3例引產(chǎn)，1例有早產(chǎn)史 無少于32周的早產(chǎn)分娩,LEEP后無早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),LEEP后的妊娠結(jié)局,Paraskevaidis28例宮頸微浸潤癌LEEP后分娩結(jié)局（與對照組無明顯差異） 妊娠周數(shù) 37.638.4周 新生兒體重 32123315g 剖宮產(chǎn)率 17.832.1 新生兒住院率 21.410.7 急產(chǎn)率 10.513 分娩產(chǎn)程較短 （5.57.1h,LEEP后妊娠期并發(fā)癥無增多，宮頸易于擴(kuò)張，產(chǎn)程較短,LEEP后的妊娠結(jié)局,Cruickshank1000例LEEP隨訪并與對照組比較,LEEP對妊娠情況，低出生體重兒、 早產(chǎn)率及分娩方式無影響,LEEP后的妊娠結(jié)局,Academic40例LEEP與80例對照組 妊娠周數(shù)、產(chǎn)程、催產(chǎn)素、無痛分娩應(yīng)用、出血