高溫與低溫?fù)p傷

1、法醫(yī)病理學(xué),Judicial Expertise Center of Haust,第十六章 高溫與低溫?fù)p傷,第一節(jié) 燒死與燒傷,概 述,燒傷的嚴(yán)重程度,燒死尸體的形態(tài)學(xué)改變,燒死的法醫(yī)學(xué)鑒定,一、概 述,又稱熱損傷（thermal injury）是指因炙熱的流體、火焰、蒸汽和高溫氣體而引起的組織損傷。通常燒傷多指火焰導(dǎo)致的燒傷和燒死。因熱的液體、蒸汽所引起的組織損傷，稱為燙傷（scalding burn,是熱作用而導(dǎo)致組織損傷甚至死亡的一種,燒傷、燒死,廣義的燒傷（burn,電 能,化學(xué)物質(zhì),放射性物質(zhì),電流燒傷,化學(xué)性燒傷,放射性燒傷,二、燒傷的嚴(yán)重程度,一）深度的判斷臨床應(yīng)用以三度四分法，

2、法醫(yī)病理學(xué)常伴有尸體炭化，而采用四度分級(jí)法,嚴(yán)重程度,深 度,燒傷面積,I 度燒傷（erythematous burn,主要是表皮層損傷，主要為角質(zhì)層、透明層、顆粒層結(jié)構(gòu)不清，細(xì)胞空泡樣變，凝固性壞死等。肉眼見損傷局部紅、腫、干燥，呈斑片狀改變。愈合后不留疤痕，可有短時(shí)間的色素沉著。 注意：死后不久的尸體接觸5060熱源，也可產(chǎn)生皮下血管擴(kuò)張。尸體一側(cè)在燒灼的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)紅色線條狀分界線，不代表生前損傷,II度燒傷（blistering burn） 分淺II度和深I(lǐng)I度,1） 淺II度燒傷,累及表皮全層及部分真皮乳頭層。 水泡位于表皮或表皮與真皮之間。真皮層間質(zhì)水腫，血管充血，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫

3、脹，壞死，可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 如無(wú)繼發(fā)感染，一般12周痊愈，不留疤痕，有短時(shí)間的色素沉著。 對(duì)于死后不久的尸體受熱作用也可出現(xiàn)水泡形成，但通常滲出液量較少，無(wú)炎癥反應(yīng),表皮層內(nèi)水泡形成 HE染色 1010,2） 深I(lǐng)I度燒傷,主要損傷至真皮網(wǎng)狀層，部分真皮層及皮膚附件結(jié)構(gòu)仍保存。痂皮下可見散在的小紅點(diǎn)，為殘存的皮膚附件周圍充血的毛細(xì)血管叢。 表皮全層、真皮大部分組織凝固性壞死，結(jié)構(gòu)消失，痂下組織充血、水腫，一般12小時(shí)在壞死層與存活組織之間可見白細(xì)胞浸潤(rùn)帶。 一般34周愈合，易于感染及疤痕形成,III度燒傷（eschar burn,溫度在6570以上可發(fā)生，皮膚全層壞死，可以傷及皮下脂肪、肌

4、肉和骨骼。 肉眼見燒傷皮膚凝固性壞死，可呈褐色焦痂，或白色羽毛狀，似皮革狀，透過(guò)焦痂有時(shí)可見粗大靜脈網(wǎng)。 鏡下皮膚全層壞死，周圍組織水腫明顯，血管淤血，與存活組織有明顯的白細(xì)胞浸潤(rùn)帶。皮下組織中的大靜脈管壁可有壞死。肌肉橫紋消失，嗜酸性紅染，核固縮或消失。燒傷骨骼呈褐色，骨板結(jié)構(gòu)模糊，骨細(xì)胞消失，呈藍(lán)色物質(zhì)。 預(yù)后： 燒傷面積 20cm必須植皮，否則，瘢痕愈合，關(guān)節(jié)攣縮，影響功能,度燒傷（charing burn,因火焰長(zhǎng)時(shí)間作用使組織中的水分喪失，蛋白質(zhì)凝固，組織收縮，變硬變脆，外觀呈黑色，稱為炭化（溫度300,燒死個(gè)體正面觀 皮膚、肌肉炭化， 顱骨局部炭化,二）燒傷面積,1、中國(guó)九分法成人

5、體表面積 頭頸部： 9 雙上肢： 29 軀干： 39 雙下肢： 59（含臀部5）兒童頭頸部 9（12年齡） 雙下肢 46（12年齡,2、手掌法單手五指并攏約相當(dāng)于1，五指張開1.25。 3、體表面積計(jì)算體表面積0.61身高（m）0.0128體重0.1529,三、燒死尸體的形態(tài)學(xué)改變,一）體表,1、衣物殘片。 2、尸斑鮮紅， 尸表油膩。 3、皮膚燒傷。 4、眼部改變：在火場(chǎng)中，由于煙霧刺激，受害人因反射性的緊閉雙眼，死后在外眼角形成未被煙霧炭末熏黑的“鵝爪狀”改變，稱為外眼角皺褶。由于雙目緊閉，睫毛僅尖端被燒焦，稱為睫毛征候。均是生前燒死的征象。 5、體重減輕，身體縮小,6、拳斗姿勢(shì)（pugil

6、istic attitude）由于肌肉遇熱凝固收縮，而肢體屈肌較伸肌發(fā)達(dá)，使尸體常呈屈曲狀，類似于拳擊手在比賽中的防守狀態(tài)。 7、假裂創(chuàng) （false split）高溫使皮膚組織中水分蒸發(fā)，干燥變脆，皮膚凝固收縮，沿皮紋裂開，形成梭形裂口，酷似裂創(chuàng)，稱為假裂創(chuàng)。傷口較淺，多個(gè)，位于靠近火焰部,事故現(xiàn)場(chǎng)拳斗姿勢(shì),假裂創(chuàng),拳斗姿勢(shì) 正面觀,下肢皮膚炭化，假裂創(chuàng)形成,胸壁皮膚炭化，部分肋骨骨質(zhì)炭化,二）內(nèi)臟器官,呼吸系統(tǒng) 熱作用呼吸道綜合征：呼吸道粘膜煙灰、炭末沉著；上呼吸道粘膜水腫、充血、充血、壞死；甚至形成纖維蛋白、壞死粘膜、粘液以及中性粒細(xì)胞為主的假膜。 肺出血性肺水腫、肺不張，肺血管可有纖維

7、蛋白性微血栓、脂肪性栓塞,心臟和血液 心肌急性缺氧性改變 血液碳氧血紅蛋白含量增加，其他有毒氣體。 消化道 吞咽炭末、煙灰是生前燒死的證據(jù)之一 個(gè)體嚴(yán)重?zé)齻绕涫巧嬉欢螘r(shí)間，可出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍,顱腦 急性腦水腫 顱骨在焚燒（cremation）過(guò)程中可出現(xiàn)星芒狀或裂隙狀改變， 硬膜外熱血腫（extradural heat hematoma）硬腦膜受熱凝固收縮，與顱骨分離，同時(shí)硬膜的血管和顱骨板障的血管破裂，血液聚集在間隙內(nèi)，形成血腫。多呈新月形，邊緣銳利，呈巧克力磚紅色，質(zhì)地脆，疏松，與腦膜粘連不緊密，斷面呈蜂窩狀。一般體積較大，相當(dāng)厚1.5cm，常見于額部、顱頂部和顳部有時(shí)也可沿展至枕部,

8、硬膜外熱血 矢狀面,四、燒死的法醫(yī)學(xué)鑒定,現(xiàn)場(chǎng)勘查 明確死亡原因 鑒別生前燒死與死后焚尸 確定死亡方式 個(gè)體識(shí)別,一）現(xiàn)場(chǎng)勘查,1 確?，F(xiàn)場(chǎng)安全。 2 現(xiàn)場(chǎng)以意外多見，但首先應(yīng)以刑事案件進(jìn)行勘查。 3 物證提取時(shí)，注意減少人為污染,二）死亡原因,1 窒息：熱呼吸道綜合征，喉痙攣，機(jī)械性窒息等。 2 中毒：一氧化碳，氫化物，其他有毒氣體中毒等。 3 燒死：疼痛、低血容量性休克，高血鉀，并發(fā)癥。 4 機(jī)械性損傷致死,三）生前燒死與死后焚尸,生活反應(yīng)：外眼角皺褶、睫毛征、熱呼吸道綜合征、吞咽煙灰、碳末等。 炎癥反應(yīng) 碳氧血紅蛋白含量,死后局部皮膚炭化，炭化邊緣紅線,生前燒死，局部炭化，邊緣水皰形成紅

9、腫,四）死亡方式,意外多見。 自殺：自焚，目的性強(qiáng)。 他殺，單純利用燒死少見，多伴有其他手段他殺后焚尸，燃燒現(xiàn)場(chǎng)多以尸體為中心。可伴有毒藥物中毒，機(jī)械性損傷，火器傷等。其中槍彈傷可年能殘留金屬物，如：彈殼、彈丸、鉛丸等,五）個(gè)人識(shí)別,指紋提取 DNA提取，減少污染 骨骼，股骨，骨盆 牙齒 紋身即使在炭化狀態(tài)也可能保持完整,二、中 暑 死,1、中暑發(fā)生的條件 （1）環(huán)境因素 （2）機(jī)體條件 （3）人為因素 2、中暑的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 3、中暑死的形態(tài)學(xué)改變 4、中暑死的法醫(yī)學(xué)鑒定,三、凍傷與凍死,低溫所致的體表局部血液循環(huán)障礙和組織損傷稱為凍傷（frostbite）。當(dāng)環(huán)境溫度過(guò)低，個(gè)體保暖不

10、足，人體散熱量遠(yuǎn)大于產(chǎn)熱量，超過(guò)了體溫調(diào)節(jié)的生理限度，導(dǎo)致代償失調(diào)，嚴(yán)重地破壞了人身的物質(zhì)代謝與生理功能引起的死亡，稱為凍死（death from cold）。凍傷或凍死多系意外事故,1、凍傷的程度及面積 （1）凍傷程度 度凍傷(紅斑性凍傷) 度凍傷（水泡性凍傷） 度凍傷(壞死性凍傷) 度凍傷：壞死深達(dá)肌肉與骨骼，肢體壞死、脫落(離斷)。 （2）凍傷面積 凍傷面積的計(jì)算參考燒傷面積計(jì)算方法,2、凍傷發(fā)生的條件 （1）地理及環(huán)境因素 *環(huán)境溫度 *風(fēng)速 *潮濕 （2）機(jī)體因素 *年齡 *饑餓和疲勞 *外傷或疾病 *酒精或藥物 *其他,3、低溫所致的病理生理改變及臨床表現(xiàn) （1）神經(jīng)系統(tǒng) （2）心血管系統(tǒng) （3）呼吸系統(tǒng) （4）泌尿系統(tǒng) （5）內(nèi)分泌系統(tǒng),4、凍死的過(guò)程及死亡機(jī)制 （1）興奮增強(qiáng)期 （2）興奮減弱期 （3）抑制期 （4）完全麻痹期,5、凍死形態(tài)改變 （1）外表征象 *衣著情況：反常脫衣現(xiàn)象（paradoxical undressing） *面容和皮膚 （苦笑面容；皮膚鮮紅、呈雞皮狀） *尸體現(xiàn)象（尸斑、尸僵、尸體姿勢(shì)） *體表可有不同程度的凍傷或擦挫傷,2）內(nèi)部器官改變 右心房擴(kuò)張，腔靜脈淤血，心外膜下點(diǎn)狀出血，可發(fā)生灶性壞死。肺實(shí)質(zhì)