緊急人工氣道的建立與護(hù)理

1、急診緊急氣道建立方式與護(hù)理,定義,人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)導(dǎo)管插入氣管所建立的氣體通道，以輔助通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療,改善呼吸功能的一種 技術(shù)。臨床上常包括氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開(kāi)、喉罩、口咽通氣管等。 建立人工氣道的目的： 新建 Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt 1.維持通暢的氣體交換通路； 2.建立清除分泌物的途徑； 3.機(jī)械通氣,哪些情況需要緊急建立人工氣道,短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸； 緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢性的因素。 常見(jiàn)疾病： 呼吸衰竭、呼吸停止、心跳驟停、深昏迷、急性 上呼吸道梗阻

2、、顱腦或頸部外傷等,人工氣道的選擇,氣管插管/氣管切開(kāi) 口咽通氣管 喉罩,建立緊急人工氣道工具分類,通氣工具： 聲門上/下氣道-經(jīng)或不經(jīng)聲門 聲門上氣道:口咽通氣道、面罩、喉罩、喉管、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ET-Combitube） 氣管內(nèi)：氣管導(dǎo)管 聲門下氣道:環(huán)甲膜穿刺置管、氣管切開(kāi) 建立氣道的輔助工具： 喉鏡類 -經(jīng)氣管導(dǎo)管外暴露插管 直接喉鏡 間接喉鏡（可視喉鏡） 導(dǎo)引器類 -經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)插管 盲探引導(dǎo)：硬質(zhì)管芯、插管探條（Bougie）、光棒 明示引導(dǎo)：硬質(zhì)可視纖維鏡（shikani，Discopo,聲門上通氣裝置-喉罩,喉罩通氣道是介于面罩及氣管內(nèi)插管之間的保持上呼吸道通暢的裝置；

3、 病人體位自然，不用喉鏡，無(wú)需任何幫助即可快速將插管插入病人氣道內(nèi)。 操作簡(jiǎn)便，是緊急時(shí)最方便最有效的通氣方法之一,最適合于急診使用 的喉罩： LMA 為一次性雙管喉罩， 已經(jīng)塑型，置入成功率高,緊急人工氣道技術(shù),首先：手法開(kāi)放氣道：仰頭舉頦法 雙手舉頦法 開(kāi)放氣道標(biāo)準(zhǔn)：下頜與耳垂垂直,聲門上氣道通氣-口咽通氣道,適應(yīng)證： 手法托下頜無(wú)效者 需較長(zhǎng)時(shí)間解除舌后墜者 目的： 置入后撐起后墜的舌根和咽部的軟組織，從而開(kāi)放梗阻的上呼吸道。主要用于意識(shí)障礙導(dǎo)致的舌后墜的病人。 放置方法： 1、 順插法：在舌鉗或壓舌板的幫助下，將口咽通氣管放入口腔。 2、 反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道凹面向上插入口腔，當(dāng)放置1/

4、2-2/3,翻轉(zhuǎn)1800，成正位后下壓，上提，并用雙手拇指向下推送至合適位置,適用于昏迷病人:清醒患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣； 選擇合適規(guī)格的口咽通氣道 過(guò)大：氣道阻塞； 過(guò)小：不能有效打開(kāi)氣道,放置注意事項(xiàng),聲門上氣道通氣-口咽通氣道,聲門下通氣裝置-環(huán)甲膜穿刺,環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開(kāi)放氣道的一種方法,用于上呼吸道阻塞如聲門水腫、異物、喉部腫瘤。無(wú)法實(shí)施插管或喉罩建立氣道的緊急情況； 是避免造成窒息死亡的急救裝置； 是建立氣道最快捷的方式； 為進(jìn)一步搶救贏得了時(shí)間,環(huán)甲膜的位置如何確定?環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無(wú)堅(jiān)硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過(guò)），后通氣管，

5、它僅為一層薄膜，周圍無(wú)要害部位，因此利于穿刺 。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約23厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。 操作步驟： 1、患者去枕平臥，肩背部墊起，頭后仰。 2、常規(guī)皮膚消毒。 3、左手固定環(huán)甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空氣后固定針頭。患者可有咳嗽，隨后呼吸道癥狀緩解,建立氣道輔助工具-直接喉鏡,直接喉鏡：彎型、直型、尖端可活動(dòng)型 彎型：放置于舌根與會(huì)厭軟骨之間的凹陷處，將會(huì)厭軟骨挑起。 直型適用于歐洲人。 頸前加壓：直接喉鏡下聲門暴露不理想，護(hù)士在甲狀軟骨前加壓，協(xié)助醫(yī)生找到暴露聲門的最佳位置。 臨床上該手法可使插管困難發(fā)生率從9

6、%下降到1.3-5.4,插管插入長(zhǎng)度如何確定,1.成人：插管型號(hào)3 2.兒童：年齡2+12 意義：判斷管位置是否正常，外露部分太長(zhǎng)，說(shuō)明管脫出，太短則可能滑入支氣管，多滑入右側(cè)支氣管，因右側(cè)主支氣管短而直，與氣管縱軸夾角小。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，出現(xiàn)三凹征,插管的固定,1成功后迅速拔出管芯,于插管旁放置牙墊或5ml注射器 2用小紗帶在套管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過(guò)枕后在耳前方打結(jié)，注意固定時(shí)不能壓住耳根。 3用膠布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。 4氣囊注氣：用注射器注入5-8ml空氣，氣囊中度保即可，既能阻止漏氣，還避免了氣管粘膜的受

7、壓缺血。 5如需接呼吸機(jī)輔助通氣，則應(yīng)調(diào)整好呼吸機(jī)管道的長(zhǎng)度和位置，避免牽拉使導(dǎo)管移位或脫出,氣管插管注意事項(xiàng),1、選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，插管時(shí)要有管芯，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1-1.5cm,管芯平時(shí)保持平直狀態(tài)，不能到處打彎，以免影響插管。 2、避免反復(fù)插管。 3、護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體癥以及血氧飽和度，兩側(cè)胸部起伏情況。 4、護(hù)士要注意插管外留長(zhǎng)度，認(rèn)真交接班。避免插管脫出或下滑,氣管插管的護(hù)理,1.氣管插管的選擇(已經(jīng)口為例） 年齡 內(nèi)腔直徑（mm) 導(dǎo)管深度 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小兒（1歲） 年齡/4+4 年齡 /2+12 未成熟兒 2.5-3

8、 9-10 新生兒（足月） 3.0-3.5 11-12 導(dǎo)管深度直氣管導(dǎo)管自中切牙至氣管中段的距離 經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管小0.5-1號(hào)，深度在加2-3cm，小兒年齡/2+15,氣管插管的護(hù)理,2，確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置并妥善固定 1）聽(tīng)診雙肺呼吸音 2）看氣體從導(dǎo)管溢出（白霧） 3）測(cè)呼氣末二氧化碳分壓 4）上呼吸級(jí)機(jī)的病人觀察潮氣量的變化。 防止脫出、避免單肺通氣：記錄長(zhǎng)度嚴(yán)格交接班,氣管插管的護(hù)理,3，調(diào)整合理舒適的體位 1)無(wú)論氣管切開(kāi)還是氣管插管，在24-48小時(shí)內(nèi)病人應(yīng)采取平臥位或半臥位，而體位不易變動(dòng)過(guò)多，以增加氣管與管道相容性 2)頭稍后仰減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫 3) 機(jī)械通氣時(shí)氣管

9、導(dǎo)管與病人平行 4)吸痰時(shí)一只手固定氣管插管,人工氣囊的護(hù)理,氣囊不放氣技術(shù)：高容低壓。（現(xiàn)在插管氣囊均為高容積低壓氣囊，充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積贈(zèng)大，對(duì)氣管壁壓力明顯減輕。新觀點(diǎn)認(rèn)為，不需要常規(guī)放氣，理論依據(jù)是壓迫區(qū)毛細(xì)血管血流1小時(shí)也很難恢復(fù)。） 氣囊壓力: 18-25mmHg（如何判斷） 作用：密封氣道和預(yù)防分泌物的吸入 壓力過(guò)高：氣管食管瘺、張力性氣胸、縱隔氣腫 壓力過(guò)低：漏氣、返流,最小閉合容量技術(shù)（MOV）與最小漏氣技術(shù)（MLT）之區(qū)別,MOV MLT 定義：套囊充氣后吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出 套囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出 步驟：1.將聽(tīng)診器放于頸部，同時(shí) 1.同前 給套囊充氣直

10、到無(wú)氣體漏出為止 2.抽出0.5ml氣體可聞及漏氣聲 2.抽出氣體以0.1ml開(kāi)始，直到吸氣時(shí) 3.再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到 聽(tīng)到漏氣聲止 漏氣聲止 優(yōu)點(diǎn)：1.不易發(fā)生誤吸 1. 避免套囊上產(chǎn)生滯留物，在套囊周圍 2.不影響潮氣量 有一向上氣流將流向肺內(nèi)的痰液咯出 2.與MOV比，減少了潛在氣道損傷 缺點(diǎn)：比MLT易發(fā)生氣道損傷 1.易發(fā)生誤吸。2.可降低潮氣量,人工氣囊的護(hù)理,漏氣的判斷 反流的判斷 聽(tīng)：有無(wú)漏氣聲、發(fā)音 看：口、鼻有無(wú)氣體溢出 試：氣囊放氣量與充氣量是否相等 查：套管位置有無(wú)改變致漏氣 潮氣量、壓力改變,正確吸痰,吸痰時(shí)機(jī) 適時(shí)、按需吸痰，出現(xiàn)下列情況時(shí)可確定病人吸痰： 病

11、人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動(dòng)。 上機(jī)病人在排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高，峰壓報(bào)警。 雙肺聽(tīng)診時(shí)有痰鳴音存在。 SPO2下降（肺功能正常時(shí)SPO2大于95%，老年肺病時(shí)，SPO2大于88,正確吸痰,吸痰原則 無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效。 為了避免醫(yī)院性感染及交叉感染，吸痰應(yīng)盡量做到無(wú)菌，對(duì)氣道沒(méi)有創(chuàng)傷，時(shí)間要求15秒左右，如果有大量痰貯存在氣道時(shí)，則相應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)間。吸痰是動(dòng)作輕柔、口、鼻腔、人工氣道吸引時(shí)應(yīng)分開(kāi),正確吸痰,吸痰壓力 為了避免負(fù)壓吸引對(duì)氣道的損傷，壓力在0.04-0.06mPa之間。成人壓力一般小于200mmHg,兒童在80100mmHg，嬰幼兒在6080mmHg,正確吸痰,方法

12、1 吸純氧或高氧 2 霧化吸入 3 翻身拍背 以大小魚(yú)際叩擊病人肺部，其方法應(yīng)由上向下，由外向內(nèi)，均勻有力的叩擊，引起體內(nèi)痰液的震動(dòng)，促進(jìn)痰液的排出 注意：吸痰時(shí)由淺入深、左右旋轉(zhuǎn)輕柔 ，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管深部，引起二重感染。吸痰是觀察患者的面色，心率及SPO2,正確吸痰,深度 原則上應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm，以確保能吸出氣管支氣管內(nèi)的分泌物。 深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度應(yīng)達(dá)到病人有效咳嗽為宜 吸痰時(shí)病人的體位應(yīng)取平臥位，以保證吸痰時(shí)氣道通暢無(wú)阻,美國(guó)呼吸道管理協(xié)會(huì)將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或肺順應(yīng)

13、性增加、潮氣量增加、SaO2改善作為成功吸痰的標(biāo)準(zhǔn),吸痰效果評(píng)價(jià),加溫和濕化,濕化方法 間斷霧化吸入 氣管內(nèi)直接滴藥，應(yīng)用微量泵以每小時(shí)泵入，量根據(jù)痰液情況而定，（現(xiàn)在不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液。） 電熱恒溫濕化裝置（上機(jī)病人） 可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度。呼吸道氣溫32-35度 。 調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫濕度，勤镲地，溫度20-22保證濕度50-60,感染及預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則 操作者 、 吸痰盤、吸痰管的應(yīng)用消毒 保持呼吸道通暢 濕化 、 翻身叩背、吸痰 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 體位、小號(hào)鼻飼管、 鼻腸管、持續(xù)滴入 做好口腔護(hù)理或口腔沖洗，預(yù)防VAP的發(fā)生 氣管切開(kāi)換藥按時(shí)換藥，污染時(shí)隨時(shí)更換

14、選用合適的濕化器和濕化液 呼吸機(jī)管路及附件的更換與消毒 房間消毒,護(hù)士如何配合醫(yī)生建立人工氣道,建立人工氣道的物品設(shè)備準(zhǔn)備齊全，定人定時(shí)檢查定點(diǎn)放置，保證性能良好，完好備用； 掌握建立人工氣道各種方式適應(yīng)癥及操作步驟，知曉醫(yī)生下一步要做什么，以便及時(shí)、準(zhǔn)確配合； 物品設(shè)備按操作步驟有序擺放以利于快速選取； 做好準(zhǔn)備工作：如撤床頭、去枕、清理呼吸道、協(xié)助醫(yī)生擺好體位、準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī) 建立氣道后及時(shí)整理、檢查，保持床單位整潔，病人舒適，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療,提倡：每個(gè)科急救車內(nèi)準(zhǔn)備氣道設(shè)備,搶救車或箱內(nèi)容包括上述緊急氣道工具,可以結(jié)合本科室的具體條件有所調(diào)整,但應(yīng)當(dāng)至少有一種急癥氣道工具。設(shè)備車內(nèi)還應(yīng)備好各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管、面罩、通氣道以及簡(jiǎn)易呼吸器; 另外還需配備牙墊、注射器、膠帶等輔助物品。 設(shè)備車（箱）應(yīng)由專人負(fù)責(zé),定期檢