彌漫性血管內(nèi)凝血DIC診斷與治療的新概念

1、彌漫性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation,診斷與治療的新概念,正常凝血機(jī)制,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白,XIIa,外源性凝血途徑,凝血共同途徑,內(nèi)源性凝血途徑,凝血第一階段,凝血第二階段,凝血第三階段,彌散性血管內(nèi)凝血是指某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能障礙為主要特征的病理過程,DIC概念,DIC病因

2、,DIC的診斷,DIC的診斷本質(zhì)上是基于臨床，結(jié)合實驗室檢查綜合分析得出的。不能用哪一種或幾種實驗室檢查來確立或排除這一診斷,DIC的臨床表現(xiàn),急性型：嚴(yán)重的廣泛出血，血壓下降 慢性型：癥狀以栓塞為主，出血不嚴(yán)重,出血:自發(fā)性瘀點、瘀斑，粘膜出血，靜脈穿刺處滲血，消化道或呼吸道出血、術(shù)后傷口出血等。多部位出血也常提示本綜合癥。 低血容量、低血壓和休克 大血管血栓和栓塞偶見 臟器功能異常： 急性腎功衰 、急性腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死 大腦皮層和腦干功能障礙：意識受損甚至昏迷，腦膜激惹，進(jìn)展迅速的意識障礙合并定位體征常提示顱內(nèi)出血。 低氧血癥和進(jìn)行性的肺功能衰竭 消化道繼發(fā)性出血 肝功損害、黃疸 心

3、臟：無菌性血栓性心內(nèi)膜炎 腎上腺的出血性壞死（華佛氏綜合癥） 皮膚壞死和肢體壞疽,DIC的實驗室診斷,篩選檢查,血小板計數(shù)降低,特別是進(jìn)行性下降 凝血時間（PT、APTT）延長 凝血酶時間（TT）延長 纖維蛋白原降低 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物增多（FDPs、Ddimer ） 異形紅細(xì)胞大于2,疑難病例診斷,測定凝血酶原激活時副產(chǎn)物F12 凝血酶與抗凝血酶形成的復(fù)合物（TAT） 可溶性纖維蛋白單體測定 血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C） 水平降低,國際血栓與出血性疾病協(xié)會提出 一個評分系統(tǒng)，用以幫助診斷DIC。以該方法獲得分值大于等于5者，存在DIC可能性大,DIC的處理,DIC治療的總原則和目

4、的,去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因 適當(dāng)?shù)闹С种委?恢復(fù)正常血小板及血漿凝血因子水平 阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過程,去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因,DIC的治療基礎(chǔ)在于對原發(fā)疾病作迅速有效的治療,適當(dāng)?shù)闹С种委?補(bǔ)充血容量 糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 維持血壓 監(jiān)測并維持心、肺、腎等重要器官的功能 糾正缺氧（必要時行呼吸支持） 其他,恢復(fù)正常血小板及血漿凝血因子水平,當(dāng)患者有活動性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并癥時必須給予輸注支持治療。在僅有實驗室檢查的異常時即行預(yù)防性使用血漿及血小板制品，目前尚無證據(jù)支持其合理性,血小板制劑,每袋單采血小板約200500毫升，約含血小板2

5、.51011個。理論上每平方米體表面積輸血小板11011，約可使血中血小板數(shù)提高12109/L，有效作用時間約1248小時。例：對一體表面積1.7m2的患者，輸一袋單采血小板約可使血中血小板數(shù)提高18109/L。 當(dāng)患者血小板水平低于50109/L（20109/L ），有皮膚、粘膜廣泛的出血，或重要臟器出血時，可予血小板制劑。如DIC未獲良好控制，需13天重復(fù)輸注,血漿制品,大劑量新鮮冰凍血漿 濃縮的凝血因子制劑 冷沉淀 濃縮的纖維蛋白原,大劑量新鮮冰凍血漿,含有幾乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C） 推薦每日新鮮冰凍血漿可以用到每公斤體重1015毫升,幾乎可使所有凝血因子提升3

6、0 有造成循環(huán)超負(fù)荷的危險,濃縮的凝血因子制劑,優(yōu)點：作為新鮮冰凍血漿的補(bǔ)充,可以避免過分增加血容量的危險。比如當(dāng)單用新鮮冰凍血漿不能使患者血漿纖維蛋白原濃度維持在1g/L以上時，可考慮加用冷沉淀或濃縮的纖維蛋白原 缺點 ：在制備過程中可能產(chǎn)生少量已活化的凝血因子，對于DIC患者則可能加重凝血功能紊亂。另外，在DIC患者中幾乎所有凝血因子都缺乏，單用濃縮的凝血因子制劑則可能“顧此失彼,濃縮的凝血因子制劑,冷沉淀:1單位冷沉淀不到15ml，纖維蛋白原大于150mg。VIII因子超過80單位，還含VWF。每5kg體重應(yīng)輸1單位冷沉淀。（體重70kg患者，總血容量將近5升，其中血漿約3升，輸入冷沉淀

7、16單位可使血漿纖維蛋白原水平提升約0.75g/L） 纖維蛋白原制劑，首劑24g靜滴，每2g濃縮制劑可使血漿纖維蛋白原水平提升約0. 5g/L,注意點,應(yīng)在以上血制品輸注后立即檢測相關(guān)指標(biāo)，以估計替代治療的近期效果 每8小時應(yīng)根據(jù)復(fù)查的血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平以及PT、APTT值，以評價DIC的嚴(yán)重程度，同時決定下一步治療的策略 血制品輸注的同時要使用肝素,阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過程,抗凝治療 恢復(fù)生理性抗凝血過程 纖溶抑制劑,抗凝治療,肝素 重組的水蛭素 重組線蟲抗凝血蛋白C2,肝素治療的缺點,隨機(jī)對照臨床試驗中并未顯示肝素能改善DIC患者的最終預(yù)后。 由于肝素具有增加出血的潛在危險

8、，尤其在止血因子消耗明顯或合并有肝腎功能不全時。 抗凝血酶III大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。 另外DIC過程中生成的纖維蛋白單體也削弱肝素抗凝血酶III復(fù)合體對凝血酶的滅活作用。 血小板減少,肝素治療適應(yīng)證,DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)，采血極易凝固，PT、APTT縮短。 血小板及血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑等明顯出血傾向 明顯的多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，可能造成不可逆的組織損害。如皮膚粘膜栓塞性壞死、急性腎功能及呼吸功能衰竭等 慢性DIC。 急性DIC足夠血漿及血小板制品的替代治療后，嚴(yán)重出血改善不明顯,肝素治療的具體用法（個體化治療,首次劑量1mg/kg體重，以后0.5

9、mg/kg體重,6小時一次 預(yù)防性使用： 0.25-0.5 mg/kg體重，12小時一次 酸中毒時，劑量宜偏大 肝、腎功能障礙時，劑量宜偏小 血漿AT-3減少時，劑量宜偏大,肝素治療的監(jiān)測,APTT：延長60%-80% CT（試管法）：不宜超過30分鐘 肝素過量的處理： 魚精蛋白 1mg中和1mg肝 素，緩慢靜脈推注,重組線蟲抗凝血蛋白C2,該物質(zhì)最早提取自線蟲屬動物，可以特異而有效地抑制組織因子/活化VII因子復(fù)合體,恢復(fù)生理性抗凝血過程,抗凝血酶III 活化的蛋白C 重組組織因子途徑抑制物,抗凝血酶III,最近一個大規(guī)模、多中心隨機(jī)受控臨床試驗的結(jié)果又顯示，在敗血癥患者中使用抗凝血酶III

10、，并不能顯著降低死亡率,活化的蛋白C,近來有一個觀察活化的蛋白C用于敗血癥患者效果的III期臨床試驗，該試驗觀察敗血癥患者在28日內(nèi)各種原因所致死亡，試驗組為24.7%，對照組為30.8%。 活化的蛋白C一方面可以糾正凝血功能的異常，同時還可能作用于一些致炎因素而改善預(yù)后,重組組織因子途徑抑制物,重組組織因子途徑抑制物可以終止內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血過程異常激活,關(guān)于纖溶抑制劑,纖溶系統(tǒng)受抑,起初由于內(nèi)皮細(xì)胞釋放出纖溶酶原激活劑，纖溶活性迅速增強(qiáng)， 緊接著血漿內(nèi)纖溶酶原激活劑抑制物1（plasminogen-activator inhibitor type 1 PAI-1）水平開始持續(xù)性升高，與纖溶酶原激活劑形成不可逆復(fù)合物,纖溶系統(tǒng)受抑,當(dāng)凝血系統(tǒng)最大程度激活之時，纖溶活性其實處于一個較低的水平,纖溶抑制劑,在DIC患者中通常不推薦使用。 存在明顯的原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時（如像急性早幼粒細(xì)胞白血病、前列腺癌轉(zhuǎn)移、巨大血