2018-01異位妊娠

1、2018.01,異 位 妊 娠,2,正常子宮及附件解剖,正常胚胎著床示意圖,解剖,正常胚胎著床動畫,異位妊娠動畫,解剖,異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床,發(fā)病率：約2 95為輸卵管妊娠 其他部位妊娠,定義,輸卵管妊娠 壺腹部占78% 其次峽部、傘部 間質(zhì)部少見,病因,輸卵管妊娠病因 輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術(shù)史：再次復(fù)發(fā)率達(dá)10% 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失?。褐屑夹g(shù)所致的輸卵管妊娠發(fā)生率為2.8% 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥,輸卵管妊娠的病理,1.輸卵管特點(diǎn)： 管腔狹小，管壁薄，缺乏粘膜下層，不利于胚胎的生長發(fā)育 結(jié)局： 輸卵管妊娠流產(chǎn)：

2、8-12周壺腹部妊娠 種植在粘膜皺襞內(nèi) 向管腔破裂 流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂：6周左右的峽部妊娠 著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂 出血量較輸卵管流產(chǎn)多，腹痛劇烈 陳舊性宮外孕：血腫機(jī)化變硬，黏連，鈣化，石胎 繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔內(nèi) 持續(xù)性異位妊娠,輸卵管妊娠的病理,1.輸卵管妊娠流產(chǎn) （812周壺腹部妊娠多見,2.輸卵管妊娠破裂 （6周左右峽部多見,輸卵管妊娠流產(chǎn),輸卵管妊娠破裂,病理,2.子宮的變化 子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) Arias-Stella(A-S)反應(yīng)：宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng) 排出組織或刮宮內(nèi)膜組織病理檢查無絨毛結(jié)構(gòu)為其特點(diǎn),癥 狀： 停經(jīng)：6-8周停經(jīng)史，約有2

3、0% -30%病人問不出停經(jīng)史 腹痛：主要癥狀，約95%。 未流產(chǎn)或未破裂 ：一側(cè)下腹隱痛或酸脹感 流產(chǎn)或破裂：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐 肛門墜脹感 一側(cè)下腹痛、擴(kuò)散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛 陰道流血：陰道不規(guī)則出血，點(diǎn)滴狀，少于月經(jīng)量，導(dǎo)致患者誤認(rèn)為“月經(jīng)” 暈厥、休克：提示腹腔內(nèi)出血 腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連包裹形成,臨床表現(xiàn),體 征： 一般情況 貧血貌、休克征 腹部檢查 下腹有壓痛和反跳痛，患側(cè)為甚，腹肌緊張不明顯 出血多時(shí)有移動性濁音（叩診） 有些患者下腹可觸及包塊 盆腔檢查 后穹隆飽滿及觸痛 宮頸舉痛或搖擺痛 子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感 子宮一側(cè)

4、或后方可及包塊,臨床表現(xiàn),1.血-hCG檢查,血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠，連續(xù)測定血-hCG， 若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性大， 倍增時(shí)間小于1.4日，異位妊娠可能性小,2.血清孕酮檢查 血孕酮（P）：25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠 1015ng/ml，流產(chǎn)可能 5ng/ml，需排除異位妊娠,診斷,備注：只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)妊娠或?qū)m外妊娠,宮腔空虛，宮旁有胎芽或胎心即可確診； 必不可少，有助于明確異位妊娠部位和大小 陰道超聲較腹部超聲準(zhǔn)確性高,診斷,3.B型超聲診斷,異位妊娠B超特點(diǎn)： 宮腔內(nèi)未探及孕囊，宮旁探及異常低回聲區(qū)，見胚芽及原始胎心搏動可確診異位妊娠 宮旁探及探及混合

5、回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)。雖未見胚芽及胎心搏動，也應(yīng)高度懷疑異位妊娠 子宮內(nèi)有時(shí)可見到假孕囊，應(yīng)注意鑒別,4.陰道后穹隆穿刺,穿刺部位：直腸子宮陷凹,腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘,診斷,備注：是一種簡單可靠的診斷方法 抽出血只能說明有腹腔內(nèi)出血； 未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血,5.腹腔鏡檢查,是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn),確診同時(shí)行手術(shù)治療,禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克,診斷,6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù),刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠,刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠,診斷,與以下疾病鑒別,流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),鑒別診斷,鑒別要點(diǎn),癥狀： 停

6、經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC、HB、-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺,鑒別診斷,藥物治療,期待治療,化學(xué)藥物治療,中藥治療,保守手術(shù),治療,期待治療適應(yīng)證,1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及 （6）無腹腔內(nèi)出血 （7）征得患者及家屬同意,化學(xué)藥物治療,藥物治療指征 （1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG2000U/L （5）無明顯內(nèi)出血,藥物治療禁忌癥： （1）生命

7、體征不穩(wěn)定 （2）異位妊娠破裂 （3）妊娠囊直徑4CM或3.5 CM 伴胎心搏動,化學(xué)藥物治療,藥物治療方案 氨甲喋呤（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次。 機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。 不良反應(yīng)：較小，常表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，嘔吐，骨髓抑制以白細(xì)胞下降為主，有時(shí)可出現(xiàn)輕微肝功能異常，藥物性皮疹、脫發(fā)等，大部分是可逆的,療效判定 在治療第4 日和第7 日測血清hCG,若治療后4-7日血hCG 下降15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清hCG.直至hCC降至5IU/L.一般需3-4周。 應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功。故

8、應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和血清hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日血hCG下降并連 續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失。陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療,化學(xué)藥物治療,心理護(hù)理 (1)心理變化特點(diǎn): 宮外孕保守治療患者當(dāng)最初被確診為宮外孕時(shí)表現(xiàn)出沮喪心理，第二反應(yīng)是患者開始接受和面對現(xiàn)實(shí)，并尋求幫助但擔(dān)心預(yù)后。當(dāng)治療開始一段時(shí)間（約1周）后而效果又不明顯（血-HCG不降或反而上升）時(shí)，患者會動搖保守治療的信心。當(dāng)血-HCG降至接近正常時(shí)患者又容易出現(xiàn)麻痹思想而放松遵醫(yī)行為。 用藥后14d可能會出現(xiàn)

9、因胚胎組織變性、壞死、出血，通過輸卵管傘端排出刺激腹膜而導(dǎo)致腹痛；還可因滋養(yǎng)細(xì)胞的破壞使血-HCG上升而造成“反彈”的現(xiàn)象，患者常誤以為是治療效果不佳而容易喪失信心，此時(shí)的健康宣教甚為重要，應(yīng)耐心說服患者，以消除疑慮,化學(xué)藥物治療的護(hù)理,用藥前注意事項(xiàng) 常規(guī)檢查 B超檢查，抽血查血-HCG，肝腎功能，以了解患者能否耐受化療。 MTX的劑量是根據(jù)患者體表面積計(jì)算的，因此，用藥前準(zhǔn)確測量患者身高、體重, 藥物劑量要求足量、準(zhǔn)確、要現(xiàn)配現(xiàn)用。在抽取藥液時(shí)，要求把藥液吸凈，防外漏。 做好自我防護(hù),化學(xué)藥物治療的護(hù)理,用藥指導(dǎo): 1.甲氨蝶呤對口腔、胃腸道粘膜肝腎功能有一定損害，所以在應(yīng)用MTX時(shí)指導(dǎo)患

10、者每日早晚及飯后用軟牙刷刷牙，多漱口，保持口腔清潔，多飲水，每天至少2000ML，如有口腔潰瘍，給予錫類散粉噴患處。飲食上進(jìn)食清淡、易消化的食物。 2、定期化驗(yàn)血-HCG、尿常規(guī)及肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，另外，由于MTX是一種葉酸拮抗劑，故在用藥期間忌服葉酸制劑或食用富含葉酸的食物，禁食酸性食物，禁酒，以減輕藥物的不良反應(yīng)。 天然葉酸含量高的食物有很多，包括動物肝臟（其中雞肝的含量高于豬肝），豆類、深綠葉蔬菜（比如西蘭花、菠菜、蘆筍等）、堅(jiān)果、葵花籽、花生和花生醬、柑橘類水果和果汁、豆奶和牛奶等,化學(xué)藥物治療的護(hù)理,注意觀察陰道出血情況 嚴(yán)密觀察陰道出血的量及顏色。當(dāng)胚胎死亡后，體內(nèi)激素水

11、平下降，子宮內(nèi)膜失去激素的支持而脫落，出現(xiàn)陰道出血。一般陰道出血量，少于月經(jīng)量，呈暗褐色。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會陰部清潔。注意觀察排出物，如有碎片狀蛻膜管形排出，應(yīng)保留會陰墊并送檢驗(yàn),化學(xué)藥物治療的護(hù)理,出院指導(dǎo) (1)定期復(fù)查:由于住院時(shí)間長，故一般當(dāng)血-HCG降至100mIU/ml以下，盆腔包塊縮小或無明顯增大，自覺無腹痛時(shí)即可出院，但出院后仍須嚴(yán)格限制活動，每周來院復(fù)查血-HCG，直到降至正常。因血-HCG降至很低時(shí)仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險(xiǎn)。故在未完全治愈前，不能放松觀察。 (2)生育指導(dǎo):待治愈后1個(gè)月可恢復(fù)性生活，但要注意避孕，防止發(fā)生意外懷孕。因?qū)m外孕保守治療后仍有10%的

12、復(fù)發(fā)率和50%60%的不孕率，故未生育過的婦女在準(zhǔn)備懷孕以前應(yīng)行輸卵管通液或造影檢查，在被證實(shí)輸卵管通暢后方可懷孕，且懷孕后宜及早做B超檢查以排除再次發(fā)生宮外孕的可能。平時(shí)需養(yǎng)成良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣，并禁止吸煙（包括被動吸煙），因尼古丁可引起輸卵管的逆蠕動而易致宮外孕。因?yàn)楸Ｊ刂委熀筝斅压艿墓δ芑謴?fù)尚需一段時(shí)間，這之前應(yīng)嚴(yán)格避孕半年，最好1年。據(jù)報(bào)道1年后的輸卵管暢通率明顯高于1年以內(nèi)者。 （3）出院后通過電話回訪等方式繼續(xù)追蹤患者的健康狀況,同時(shí)給予針對性的健康指導(dǎo)，真正達(dá)到促進(jìn)婦女健康的目的,化學(xué)藥物治療的護(hù)理,中藥治療,活血、化淤、消癥,手術(shù)治療,手術(shù)治療適應(yīng)癥： 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔

13、內(nèi)出血者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者（血-hCG3000U/L 或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊） 藥物治療禁忌癥或無效者,包括：保守手術(shù)、根治手術(shù),保守手術(shù)（保留輸卵管,適用于有生育要求婦女 方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠,切除病變部位斷端吻合,切開取胚,擠出妊娠物,根治手術(shù)（切除輸卵管,適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者 （2）內(nèi)出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者,腹腔鏡手術(shù)（可行保守或根治手術(shù),適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠：發(fā)病率臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主 腹腔妊娠：發(fā)病率約115000 確

14、診后應(yīng)立即剖腹取胎，術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備 宮頸妊娠：發(fā)病率約118000 確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療） ，備血、搶救準(zhǔn)備,護(hù)理診斷,1、組織灌注量改變：與腹腔內(nèi)出血過多有關(guān) 2、急性疼痛：與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān) 3、恐懼：與生命受到威脅、擔(dān)心手術(shù)會影響未來生育有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：失血性休克,護(hù)理目標(biāo),1、孕婦入院后腹腔內(nèi)出血得到控制，生命體征平穩(wěn) 2、孕婦治療后無疼痛，感覺舒適 3、孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療 4、患者休克征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定在正常范圍,非手術(shù)患者護(hù)理,1嚴(yán)密觀察病情：護(hù)士需密切觀察病人的一般情況、生命體征，并重視病人的主訴，尤應(yīng)注意流血

15、量與腹腔內(nèi)出血量不成比例。當(dāng)陰道流血量不多時(shí)，不要誤以為腹腔內(nèi)出血量亦很少。護(hù)士應(yīng)告訴病人病情發(fā)展的一些指征，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便當(dāng)病人病情發(fā)展時(shí)，醫(yī)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理。 2、指導(dǎo)病人休息與飲食：病人應(yīng)臥床休息，避免腹壓增大，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會。在臥床期間，護(hù)士需提供相應(yīng)的生活護(hù)理。此外護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)病人攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，病人的抵抗力,3 加強(qiáng)化學(xué)藥物治療的護(hù)理：化療一般采用全身用藥。在用藥期間，應(yīng)用B 超和血 -HCG 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意病人的病情變化及藥物毒副

16、反應(yīng)。常用藥物有MTX，其治療的機(jī)制是抑制細(xì)胞增生、破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。不良反應(yīng)較小，常表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，嘔吐，骨髓抑制以白細(xì)胞下降為主，有時(shí)可出現(xiàn)輕微肝功能異常，藥物性皮疹、脫發(fā)等，大部分是可逆的。 4、建立靜脈通道、交叉配血，做好輸血輸液的準(zhǔn)備：對于嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)現(xiàn)休克癥狀的按醫(yī)囑予糾正休克、擴(kuò)充血容量，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。 5 監(jiān)測治療效果：護(hù)士應(yīng)協(xié)助正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測治療效果。 6 提供心理支持,術(shù)前 1）嚴(yán)重內(nèi)出血合并休克患者，立即去枕平臥，吸氧，開放靜脈通路，按醫(yī)囑輸血、輸液，準(zhǔn)確及時(shí)給藥；按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2）密觀病情變化：監(jiān)測

17、血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、尿量、陰道出血情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象，準(zhǔn)確評估出血量。 3）注意腹痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀，有無肛門墜脹感、肩胛部放射痛，有無惡心、嘔吐等伴隨癥狀，有無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征。 4）提供心理支持：穩(wěn)定病人及家屬情緒，耐心說明病情及手術(shù)的必要性，消除恐懼心理,手術(shù)患者護(hù)理,術(shù)后護(hù)理1 安置病人：測量生命體征，了解術(shù)中情況，正確連接、妥善固定引流管。 2 體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，六小時(shí)后血壓平穩(wěn)取半臥位。 3 尿管護(hù)理：保持尿管在位通暢，翻身活動時(shí)避免牽拉折疊，每日尿管護(hù)理bid , 尿管留置24小時(shí)后拔除。 4 飲食：禁食6 小時(shí)后改為流質(zhì)飲食，逐漸

18、恢復(fù)至普食，以富含鐵蛋白的食物為主，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)病人的抵抗力。 5 切口護(hù)理： 觀察切口敷料有無滲血滲液，經(jīng)腹手術(shù)者用腹帶加壓包扎，如有紅腫滲出及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。 6.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換會陰墊，勤擦身更衣，保持床單位清潔，注意室內(nèi)空氣流通,護(hù)理評價(jià),1、孕婦腹腔內(nèi)出血停止，血壓、脈搏、呼吸均在正常值 2、孕婦感覺舒適，活動正常 3、孕婦情緒平穩(wěn)，能與醫(yī)護(hù)人員討論疾病、手術(shù)、妊娠等問題，積極配合治療和護(hù)理,出院指導(dǎo),做好心理疏導(dǎo)，解除焦慮及失落，鼓勵其表達(dá)自我感受。 保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤換衣，性伴侶穩(wěn)定，防止盆腔感染，發(fā)生盆腔炎后立即治療。 注意外陰清潔，禁止性生活1個(gè)月 若