髕骨骨折的治療

1、髕骨骨折,Fracture of the Patella,解 剖 概 要,體內(nèi)最大的籽骨，股四頭肌深膝作用的主要支點。形狀扁平，近似卵圓形，股四頭肌與髕韌帶軸線的夾角稱Q角，正常不超過14 與股骨髁上部位形成髕股關節(jié)起到保護膝關節(jié)的作用。 股四頭肌腱沿髕骨的前方向下形成髕韌帶，止于脛骨結節(jié)上其兩側為髕旁腱膜，是膝關節(jié)重要支持帶。 髕骨結合股四頭肌腱，髕韌帶和兩旁的髕旁腱膜構成一組完整的伸膝裝置，加強行走和跑跳作用,髕骨的作用,為關節(jié)內(nèi)骨折，治療不當會影響到髕股關節(jié)和伸膝功能 髕骨的主要作用：1、使髕韌帶和股四頭肌連接處遠離膝關節(jié)旋轉軸心，提高股四頭肌的有效力臂;2、減少股四頭肌與股骨髁的摩擦;

2、3、維護膝關節(jié)的穩(wěn)定性；4、保護股骨髁免受損傷,臨 床 表 現(xiàn),診斷相對容易，病人有外傷史，髕前腫脹明顯，可有皮膚損傷，關節(jié)積液征，伸膝功能障礙，膝關節(jié)呈半屈狀態(tài)，可觸及骨擦感。 X線檢查應采取側位、內(nèi)外旋45斜位，如懷疑縱形骨折，應加拍髕骨切線位，MRI可發(fā)現(xiàn)骨挫傷、韌帶損傷,分類,1、橫行骨折 間接暴力損傷，股四頭肌突然猛烈收縮所致。 2、粉碎骨折 星狀骨折和高度粉碎骨折 3、縱形骨折 多發(fā)生在髕骨外側 4、撕脫骨折 多發(fā)生在髕骨下極，不累及關節(jié)面,治 療 原 則,盡可能保留髕骨，做到解剖復位，保持關節(jié)面平整，修復股四頭肌腱的擴張部，在穩(wěn)定固定的前提下早期活動活動膝關節(jié)，恢復功能，防止創(chuàng)傷

3、性關節(jié)炎,治療方法,1、無移位的骨折，可用石膏外固定及對癥治療。 2、移位的骨折，手術復位用鋼絲內(nèi)固定。 3、粉碎性骨折無法手術復位者，行髕骨切除或部分切除術,治 療 方 法,非手術方法：無移位骨折。 冷敷，加壓包扎。 膝關節(jié)伸直位石膏托固定46周。 6周后主動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉。 若關節(jié)內(nèi)積血，抽出積血，加壓包扎,橫骨折 分離0.3cm之內(nèi)按無移位骨折治療。 超過0.3cm可切開復位內(nèi)固定，同時修補四頭肌擴張部分,粉碎骨折 移位不嚴重，后關節(jié)面基本完整：髕骨環(huán)扎術。 移位嚴重，年齡過大，可作髕骨切除術，修補股四頭肌擴張部分和關節(jié)囊，重疊縫合伸膝裝置防止軟組織松弛。術后石膏固定34周，然后行功

4、能鍛練,手術指癥及方法,1手術治療（存在手術指癥：1骨折端移位超過3MM。2骨折端累及關節(jié)面形成關節(jié)面臺階超過2MM） 2手術方法,手術方法,1 張力帶內(nèi)固定 2髕骨爪內(nèi)固定術 3髕骨部分切除 4髕骨全切,手術切口入路,1膝前橫行切口 2膝前橫弧形切 3膝前縱形切口,病例,龔某 男性 50歲 摔傷致左膝部腫痛活動障礙1小時余。 入院查體：左膝部腫脹明顯，局部皮膚淤青，壓痛（+）浮髕實驗（+）活動障礙。遠端血供，感覺，活動可。 輔助檢查：如下,膝前正中縱形切口,對切口的選擇，考慮的首要因素是顯露。因為髕骨骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，手術目標是解剖復位，回復髕骨關節(jié)面的平整。所以手術切口首先要滿足顯露充分，

5、方便操作的要求,前正中切口的膝關節(jié)解剖學基礎,髕骨的血管神經(jīng)走行主要為縱形，橫弧形易更多的損傷這些結構。膝降動脈在膝前并在髕骨周圍形成網(wǎng)，橫切口容易損傷該血管網(wǎng)導致髕骨缺血壞死，而前正中切口可避免損傷膝降動脈的髕下支及隱神經(jīng)，減少并發(fā)癥。隱神經(jīng)髕下支在膝關節(jié)囊內(nèi)側面外下方，分為上下兩支橫跨髕韌帶向外行走，分布到膝關節(jié)外側，且走行較為固定，并有膝降動脈髕下支緊密伴行，隱神經(jīng)髕下支從內(nèi)測穿到脛骨的前外側面支配髕骨遠端的感覺，沿皮下組織行走，若橫行切口時易損傷該神經(jīng)。橫切口術后出現(xiàn)膝關節(jié)切口外側麻木。這與隱神經(jīng)髕下支受損有關。膝前內(nèi)測切口或髕前下方橫弧形切口，“U”形切口比膝前中線切口易損傷此神經(jīng),

6、術后鍛煉優(yōu)勢,直切口順下肢肌纖維行走，張力小，對屈膝鍛煉影響不大。橫切口玉膝關節(jié)活動方向垂直，伸屈明顯牽拉切口縫線，不利于切口愈合及膝關節(jié)早期功能鍛煉,髕骨骨折術后并發(fā)癥,髕骨骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則為最大限度地恢復其原關節(jié)面的平整，較強內(nèi)固定，早期活動膝關節(jié)，恢復功能，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎。為預防發(fā)生髕骨骨折術后并發(fā)癥。應該注意以下幾點,1,1 關節(jié)血腫 關節(jié)內(nèi)積血是髕骨骨折術后較為常見的早期并發(fā)癥之一，主要是手術止血不夠徹底、引流不夠通暢造成。血腫常因引起疼痛而影響關節(jié)功能的恢復。手術縫合傷口前應止血徹底，必要時傷口放置引流可以有效防止血腫的發(fā)生,2,2 感染 髕骨骨折術后感染較為少見，多

7、見于開放性骨折。感染一旦發(fā)生，后果嚴重，容易導致骨折遷延不愈，甚至發(fā)生骨髓炎。預防應用抗生素、術中嚴格無菌操作、開放性骨折仔細清創(chuàng)等可以有效預防感染。臨床懷疑術后感染應及時穿刺抽液檢查。一旦感染，應大劑量應用有效抗生素，必要時切開清洗、放置引流，同時注意保持骨折的內(nèi)固定,3,3 疼痛 克氏針針尖或針尾頂刺皮膚均會引起皮膚疼痛，在功能鍛煉尤其是屈膝超過90時更為明顯。主要原因有克氏針針尾彎鉤過大、克氏針出現(xiàn)松動、遠端針尖保留過長等。術中保證克氏針兩端保留長度適宜，既不要過長頂刺皮膚，又不應過短導致鋼絲滑脫,4,4內(nèi)固定鋼絲斷裂 術后日?；顒硬划斠稹ｓx骨骨折內(nèi)固定術后應以主動功能鍛煉為主，被動為

8、輔 ，注意動作協(xié)調(diào)、循序漸進，活動量由少到多，活動范圍由小到大，切忌采取任何粗暴的被動活動,5,5鋼針滑脫 鋼針過細、過度功能鍛煉都會導致鋼針滑移甚至刺破皮膚。在鋼針上端不折彎的情況下，若過度功能鍛煉，則會造成鋼針滑移、刺破皮膚的并發(fā)癥。另外，鋼絲張力帶在鋼絲與克氏針中有時也會出現(xiàn)電解反應 ，也會造成斷裂與松動，甚至骨折不愈合。故主張手術時一定將克氏針上端折彎并向后扭轉90敲入骨內(nèi)，并注意鋼絲環(huán)繞扎緊,6,6膝關節(jié)功能障礙 髕骨骨折的功能鍛煉對膝關節(jié)功能恢復影響很大，長腿石膏夾板固定膝關節(jié)于伸直位，限制了肢體的功能練習，肢體長時間的靜止固定，是髕骨骨折術后膝關節(jié)僵硬導致功能障礙的主要原因。股四頭肌鍛煉是骨折治療術后功能康復過程中的重要措施。醫(yī)生應強調(diào)并指導患者傷后早期疼痛稍減后即開始練習股四頭肌主動收縮，以防關節(jié)纖維性粘連和周圍肌肉攣縮影響膝關節(jié)功能,7,7 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎是髕骨骨折最為常見的并發(fā)癥。創(chuàng)傷導致關節(jié)面軟骨的損傷、殘留的“臺階”樣錯位畸形使髕股關節(jié)負重紊亂，關節(jié)軟骨退變，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。術前正確掌握手術指征、復位以前仔細檢查股骨遠端和髕骨關節(jié)面以明確關節(jié)軟骨是否受損、術中盡量使骨折達到良好復位和堅強內(nèi)固定，注意合并傷的處理及術后積極功能鍛煉，可減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生,術后鍛煉,1傷后早期疼痛稍減