急性胃腸損傷PPT課件

1、急性胃腸損傷,你知道多少,胃腸道的結(jié)構(gòu)（structure of the gastrointestinal tract,消化系統(tǒng)組成,胃腸道的結(jié)構(gòu),腸壁組織結(jié)構(gòu),胃腸道的結(jié)構(gòu),胃腸道的生理功能,正常胃腸道功能 消化吸收功能：營養(yǎng)物質(zhì)、水 屏障功能：調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收 內(nèi)分泌功能 免疫功能 腸道功能正常的先決條件 灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和腸道正常菌群,病理生理表現(xiàn),胃腸動(dòng)力異常 消化吸收不良 屏障功能障礙 分泌功能障礙,胃腸道功能障礙無客觀定量指標(biāo) 瓜氨酸、腸道脂肪酸結(jié)合蛋白（小腸功能） 缺乏正式的定義和分級(jí) 治療策略缺乏客觀的臨床證據(jù),概念沿革（腸衰竭,1956 年Irving 即提出腸衰竭

2、 (intestinal failure)一詞，定義為“功能性腸道減少，不能滿足食物的充分消化吸收”。 1981 年，F(xiàn)laming和Rerning對(duì)腸衰竭的含義加以深化為“腸功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量,概念沿革（腸衰竭,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和營養(yǎng)支持的進(jìn)步，腸衰竭的定義更為具體和嚴(yán)格。 2001年，Nightingale將腸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)定義為“由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)、水和電解質(zhì)等, 以維持健康和 (或)生長,概念沿革（胃腸功能障礙,1991年ACCP/ACC:MOF MODS 2004年黎介壽：腸功能障礙應(yīng)是腸實(shí)質(zhì)與（或）運(yùn)動(dòng)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與（或）粘膜屏障功能

3、產(chǎn)生障礙。 目前：胃腸功能障礙包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收和動(dòng)力障礙,概念沿革（急性胃腸損傷,2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組建議對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)。 胃腸道功能障礙是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀和診斷。 重癥患者建議用“急性胃腸損傷”（AGI,胃腸道常見癥狀、體征和概念,嘔吐與返流,定義：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少 基本原理：嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與嘔吐不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估

4、,胃潴留,定義：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200ml。 胃潴留的基本原理：暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。 當(dāng)胃殘留量超過200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。 盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注,腹瀉,定義：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過250ml/day）。 基本原理：正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性四類。 而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、

5、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉,胃腸道出血,定義：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實(shí)。 基本原理：大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血,異常的腸鳴音,腸蠕動(dòng)消失：仔細(xì)聽診時(shí)仍未聞及腸鳴音。 腸蠕動(dòng)增強(qiáng)：聽診時(shí)聞及過多的腸鳴音,下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻,定義：指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。 基本原理：在I

6、CU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹,腸道擴(kuò)張,定義：當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。 基本原理：腸道擴(kuò)張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴(kuò)張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻（Ogilvies綜合征），被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張,喂養(yǎng)不耐受綜合征（FI,feeding intolerance syndrome 喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔

7、吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)無法充分實(shí)施的通用名詞,喂養(yǎng)不耐受綜合征,FI的診斷?；谂R床綜合評(píng)估，無單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義。 當(dāng)經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kgday的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。 如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI,喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況,幽門后營養(yǎng)的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同。 如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。 如果患者ACS需要實(shí)施腹腔開放或者更換腹腔開放表面的補(bǔ)片，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一般需考慮FI,腹腔內(nèi)高壓（IAH,定義：指6小時(shí)內(nèi)至

8、少兩次測量IAP12mmHg。 基本原理：正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH,腹腔間隔室綜合癥（ACS,Abdominal compartment syndrome。 指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙,急性胃腸損傷（AGI）定義與分級(jí),急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙,原發(fā)性AGI,定義：是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。 基本原理：常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。 舉例：腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變

9、、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等,繼發(fā)性AGI,定義：是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?基本原理：無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。 舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí),AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGI級(jí)（胃腸功能障礙） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙,AGI級(jí),定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。 舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱,AGI級(jí)的處理,建議損傷

10、后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。 盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C,AGI級(jí)的中醫(yī)治療,行氣通腑：大承氣湯 生大黃20-60 芒硝20 枳實(shí)15 厚樸15,AGI級(jí),定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí),AGI級(jí)的舉例,胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹瀉 腹腔內(nèi)高壓 I 級(jí)（IAP= 12-15mmHg） 胃內(nèi)容物或糞便中可見出血 存在喂養(yǎng)不

11、耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg day目標(biāo),AGI級(jí)的處理,IAH的治療 (1D) 恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C) 開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) 胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D,AGI級(jí)的中醫(yī)治療,根據(jù)不同的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療（級(jí),AGI 級(jí),定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 基本原理：對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化,AGI 級(jí)的舉例,盡管已有治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在： 胃大量潴留 持續(xù)胃腸道

12、麻痹 腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重 IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降 (APP60mmHg) 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的存在或加重相關(guān),AGI 級(jí)的處理,監(jiān)測和處理IAH (1D)。 排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。 需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D,AGI 級(jí),定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙,AGI 級(jí),舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸

13、道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D,對(duì)癥治療,嘔吐與返流的處理,可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南,胃潴留的處理,大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。 不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物 (1A)。 針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。 盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度,胃潴留的處理,如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。 不

14、提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔,嘔吐與反流及胃潴留的中醫(yī)治療,半夏白及散：10g qig 沖服或鼻飼 旋覆代赭石湯：50ml q4-6h,po 旋覆花20 代赭石30 人參20 半夏20 生姜20 大棗20 炙甘草15 針灸:足山里、內(nèi)關(guān)、脾腧、胃腧等 我科已立項(xiàng)進(jìn)行半夏白及散治療ICU內(nèi)患者胃食道反流的臨床療效評(píng)價(jià)研究,腹瀉的處理,對(duì)癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。 喂養(yǎng)相關(guān)

15、的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 (1C)。 嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑 (2C,腹瀉的處理（中醫(yī),喂養(yǎng)不耐受：參苓白術(shù)散 10g,q6h,po 抗生素相關(guān)性：根據(jù)大便性狀選用不同的處方 水樣便：加味人參敗毒散 柴胡15g 枳殼15g 前胡15g 桔梗15g 獨(dú)活15g 川芎15g 茯苓20g 羌活20g 曬參30g 升麻15g 防風(fēng)15g 烏梅30g 甘草10g 糊狀便：加味胃關(guān)煎 制附子30g 熟地20g 懷山藥20g 五味子15g 扁豆15g 炒白術(shù)20g 吳茱萸10g 茯苓15g 干姜15g 炙

16、甘草15g 疾病相關(guān)性：內(nèi)科辯證治療,胃腸道出血的處理,對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大量出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇 (2C)。 推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù) (2C,胃腸道出血的處理,藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑，加壓素。 腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用 (1A)。 不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡 (1A)。 上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸

17、鏡檢查法 (2C)。 內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué) (2C,胃腸道出血的處理（中醫(yī),上消化道出血：理中湯加半夏白及散 生曬參30g 干姜15g 炒白術(shù)30g 炙甘草60g 半夏白及散 10g qid po 下消化道出血：黃土湯 100ml qid,po 黃芩15g 生地15g 炒白術(shù)30g 制附片30g 阿膠15g 代赭石30g 地榆炭30g 血余炭20g 甘草10g,下消化道麻痹的處理,盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。 由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使

18、用 (1D)。 由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B,下消化道麻痹的處理,促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施 (1D,下消化道麻痹的處理（中醫(yī),舌苔白，或水滑：大黃附子湯加味 50-100ml,qid 大 黃30g 制附片30g 細(xì)辛9g 草果15 舌苔黃：大承氣湯 50100ml，qid 大黃30g 芒硝20g 枳實(shí)15g 厚樸15g 中藥外敷：炒小茴香200g，布包，熱敷臍周,腸道擴(kuò)張的處理,除了維持水電

19、解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 (1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)。 盲腸直徑超過10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)。 盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓 (1C,腸道擴(kuò)張的處理,結(jié)腸鏡減壓有效率高達(dá)80%，但存在一定的發(fā)病/死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)盲腸直徑12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(shí) (2C)。 保守治療無效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療 (1D)。 使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能 (1B)，預(yù)防腸道擴(kuò)張,腸道擴(kuò)

20、張的處理（中醫(yī),在胃腸減壓的基礎(chǔ)上，大柴胡湯加味，50ml,q1-2h,po;另與50-100ml，q1-2h灌腸。 柴胡25 黃芩15 半夏15 大黃30 芒硝20 木香15 檳榔15 甘草10 金黃散和活血散外敷,喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理,限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。 應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN (2D)。 目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù) (2B,喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理（中醫(yī),腹脹：香砂六君子湯，100ml,q6h,po,或參苓白術(shù)散10g,q6h,po 人參20 白術(shù)20

21、 茯苓20 木香15 砂仁15 半夏15 陳皮15 甘草10 嘔吐、腹瀉：參照前述治療,腹腔內(nèi)高壓的處理,腹內(nèi)壓監(jiān)測：q4 h ,出現(xiàn)臟器損害后，q1h. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇 (1C);APP60mmHg 原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B) 建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物 (2D) 腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓 (1C) 床頭抬高超過20是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素 (2C) 肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C,腹腔間隔室綜合癥的處理,對(duì)于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。嘗試過所有保守治療仍無效時(shí)，腹腔開放療法 (1D) IAP20 mm Hg，伴隨有新發(fā)的臟器功能障礙可行腹