《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀(word完整版

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀目錄1背景21.1歷史過(guò)程21.1.1第一輪醫(yī)院評(píng)級(jí)21.1.2第二輪醫(yī)院評(píng)級(jí)31.2涉及對(duì)象41.2.1衛(wèi)生主管部門41.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)41.3評(píng)審流程52解讀52.1細(xì)則主要內(nèi)容52.2與信息化有關(guān)的內(nèi)容解讀72.2.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性72.2.2醫(yī)院服務(wù)72.2.3患者安全82.2.4醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)82.2.5護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)92.2.6醫(yī)院管理92.3評(píng)分辦法103總結(jié)113.1細(xì)則的主要關(guān)注點(diǎn)113.2細(xì)則要求醫(yī)院建設(shè)的信息系統(tǒng)133.3細(xì)則反映出的信息化幾大熱點(diǎn)143.3.1抗菌藥物管理系統(tǒng)143.3.2臨床路徑管理系統(tǒng)143.3.3

2、其他系統(tǒng)14附錄1：與信息系統(tǒng)直接相關(guān)的指標(biāo)15附錄2：與信息系統(tǒng)間接相關(guān)的指標(biāo)19可以利用信息系統(tǒng)得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo)19利用信息化可以輔助醫(yī)院提高通過(guò)概率的指標(biāo)23解讀目的：針對(duì)衛(wèi)生部出臺(tái)的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）（以下簡(jiǎn)稱細(xì)則）做簡(jiǎn)要解讀，目的是為細(xì)則相關(guān)知識(shí)內(nèi)容做一個(gè)普及，讓相關(guān)人員對(duì)三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審背景、對(duì)象、方式、主要內(nèi)容、重要關(guān)注點(diǎn)有所了解，并清楚在細(xì)則中與醫(yī)院信息化有關(guān)的內(nèi)容主要有哪些。閱讀對(duì)象：市場(chǎng)銷售人員、售前人員1 背景1.1 歷史過(guò)程1.1.1 第一輪醫(yī)院評(píng)級(jí)1989年8月的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議審議通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)；1989年11月29 日衛(wèi)生部發(fā)布了

3、關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案。至此，我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。第一輪醫(yī)院評(píng)審共評(píng)審出1.7萬(wàn)余所醫(yī)院 （含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），其中三級(jí)醫(yī)院500余所，三級(jí)甲等醫(yī)院占67%； 二級(jí)醫(yī)院3,000余所，二級(jí)甲等醫(yī)院占57%； 一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）13,000余所， 一級(jí)甲等醫(yī)院占55%。第一輪評(píng)審雖然完成了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系框架和布局，但也存在著許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：l 評(píng)審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為追求的硬標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)； l 對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評(píng)審結(jié)果缺乏公平性；l 將評(píng)審作為一場(chǎng)晉級(jí)運(yùn)動(dòng)，對(duì)

4、評(píng)審所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管；l 未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計(jì)劃（周期性復(fù)審等）。因此，1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知 和1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知要求“ 實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正”，醫(yī)院評(píng)審工作暫時(shí)停止。1.1.2 第二輪醫(yī)院評(píng)級(jí)在暫停醫(yī)院評(píng)級(jí)工作十年后，衛(wèi)生主管部門響應(yīng)新醫(yī)改政策號(hào)召，要求三級(jí)醫(yī)院把提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以病人為中”。同時(shí)總結(jié)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法，于2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）起草工作。2009年11月9 日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)

5、布了【關(guān)于征求綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）和綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的函】 并在2011年3月對(duì)北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)院評(píng)審試點(diǎn)工作。 2011年4月22 日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011 33號(hào)）】。同時(shí)為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)審工作，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制形成了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)（以下簡(jiǎn)稱細(xì)則（2011年版），并于2011年12月24日下發(fā)執(zhí)行。1.2 涉及對(duì)象1.2.1 衛(wèi)生主管部門目前衛(wèi)生部結(jié)合國(guó)家新醫(yī)改政策，重新正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)

6、審工作，而三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則則是重啟三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的而制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。目的是對(duì)較早出臺(tái)的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，并對(duì)相應(yīng)條款加以解釋和說(shuō)明，為衛(wèi)生行政主管部門評(píng)審的具體標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。細(xì)則也是作為各省級(jí)衛(wèi)生主管部門在制定自己省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生部要求，各地可結(jié)合本地特點(diǎn)對(duì)細(xì)則進(jìn)行調(diào)整，但必須 “標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”，如2012年3月2號(hào)重慶市衛(wèi)生局在此基礎(chǔ)上出臺(tái)了重慶市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）。1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于要參與三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，細(xì)則的出臺(tái)就是給醫(yī)院的各項(xiàng)工作訂立了一個(gè)個(gè)指標(biāo)，要求醫(yī)院建立通暢的溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)有序的

7、文檔管理，設(shè)計(jì)出可行有效的自查流程和科學(xué)準(zhǔn)確的改進(jìn)建議，建設(shè)完善的信息系統(tǒng)，再通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的一一達(dá)標(biāo)，就能較順利的通過(guò)評(píng)審。細(xì)則同時(shí)也為醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)和提升患者滿意度提供了詳細(xì)而明確的努力標(biāo)準(zhǔn)。1.3 評(píng)審流程2 解讀2.1 細(xì)則主要內(nèi)容細(xì)則（2011年版）在設(shè)計(jì)上以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用，其中帶“”為“核心條款”，共 48 項(xiàng)。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)?？偣苍O(shè)置

8、7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章為堅(jiān)持醫(yī)院公益性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章為患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊甙踩?。第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章為護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與

9、約束。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)67342636482.2 與信息化有關(guān)的內(nèi)容解讀名詞解釋：l 直接相關(guān):就是指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容l 間接相關(guān)分為“統(tǒng)計(jì)”和“輔助”兩類 統(tǒng)計(jì)：即是可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)的內(nèi)容 輔助：就是可以利用建設(shè)相應(yīng)信息系

10、統(tǒng)可以輔助醫(yī)院提高通過(guò)相應(yīng)指標(biāo)的概率。2.2.1 堅(jiān)持醫(yī)院公益性l 直接相關(guān)1、 明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理l 間接相關(guān)u 統(tǒng)計(jì)1、 對(duì)于醫(yī)療資源的配比非常關(guān)注，如病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等2、 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴(yán)格的考核要求3、 對(duì)于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴(yán)格的限制u 輔助1、 縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率2、 通過(guò)各種措施實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實(shí)現(xiàn)流程再造2.2.2 醫(yī)院服務(wù)l 直接相關(guān)1、 信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化2、 信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸l 間接相關(guān)u 統(tǒng)計(jì)要求預(yù)約就診比例達(dá)到一定比例u 輔助

11、1、 對(duì)優(yōu)化預(yù)約及門診可以通過(guò)信息化方式提供輔助手段2、 可以對(duì)門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式2.2.3 患者安全l 直接相關(guān)要求信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有相應(yīng)的提示方式l 間接相關(guān)u 輔助1、 對(duì)不同患者有相應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)的身份識(shí)別方式可以通過(guò)信息方式來(lái)實(shí)現(xiàn)2、 對(duì)科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過(guò)信息化方式記錄3、 對(duì)醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)、配伍禁忌檢查等都可以通過(guò)信息化方式輔助提高效率和質(zhì)量4、 要求醫(yī)院不良事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接2.2.4 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)l 直接相關(guān)1、 要求數(shù)據(jù)庫(kù)

12、包含各種主題的管理與統(tǒng)計(jì)分析2、 要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測(cè)手段3、 要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)4、 要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源5、 要求有功能全面的檢驗(yàn)、影像、血庫(kù)、供應(yīng)室和病案管理系統(tǒng)l 間接相關(guān)u 統(tǒng)計(jì)1、 對(duì)臨床路徑的入組率和完成率有明確要求2、 對(duì)手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺(tái)、護(hù)理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求3、 對(duì)急診的醫(yī)師、護(hù)理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求4、 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求5、 對(duì)抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求6、 對(duì)中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個(gè)指標(biāo)有明確要求7

13、、 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)有明確要求8、 對(duì)藥師的配比有明確要求u 輔助1、 要求對(duì)提供臨床診療指南等知識(shí)庫(kù)2、 要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)3、 要求單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取4、 要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定5、 要求甲級(jí)病歷率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)丙級(jí)病案6、 要求有縮短平均住院日的具體措施、達(dá)到控制目標(biāo)7、 對(duì)手術(shù)的過(guò)程及管理有相應(yīng)要求8、 對(duì)麻醉分級(jí)授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求9、 要求對(duì)各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標(biāo)10、 特別提出要對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和分析11、 完善病歷病案管理，使病案信息準(zhǔn)確全面。2.2.5 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)l 間接相

14、關(guān)u 統(tǒng)計(jì)對(duì)護(hù)理人力資源的配備有明確要求。2.2.6 醫(yī)院管理l 直接相關(guān)1、 要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、預(yù)約掛號(hào)等系統(tǒng)2、 醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共享和信息交換3、 信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級(jí)管理，符合安全保護(hù)等級(jí)要求l 間接相關(guān)u 統(tǒng)計(jì)要求各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理2.3 評(píng)分辦法l 評(píng)分表述方式（一）評(píng)審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，

15、必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)l 評(píng)分結(jié)果第一章至第六章評(píng)分結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%3 總結(jié)3.1 細(xì)

16、則的主要關(guān)注點(diǎn)一、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有三個(gè)章節(jié)都關(guān)注的是質(zhì)量和安全，包括第三章的患者安全；第四章的醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)；第五章的護(hù)理質(zhì)量安全管理和質(zhì)量改進(jìn)，內(nèi)容占整個(gè)細(xì)則的近80%。二、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院信息化的重要性：細(xì)則中在很多業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都提到了要有相應(yīng)信息系統(tǒng)做支撐，如預(yù)約掛號(hào)、病人建檔、抗菌藥物管理、臨床路徑、病案病歷、檢驗(yàn)檢查。同時(shí)在第六章還單獨(dú)用一節(jié)“信息與圖書管理”來(lái)描述醫(yī)院如何從組織、規(guī)劃、建設(shè)內(nèi)容、安全、系統(tǒng)管理、經(jīng)費(fèi)、人員培訓(xùn)等方面實(shí)現(xiàn)開(kāi)展和實(shí)施醫(yī)院信息化工作。三、 不鼓勵(lì)超規(guī)模擴(kuò)張：在第一輪評(píng)審中醫(yī)院突擊迎評(píng)、病歷造假嚴(yán)重現(xiàn)象，對(duì)病床數(shù)及設(shè)備等硬件卡得較嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)院熱衷

17、于規(guī)模擴(kuò)張，建設(shè)新大樓增加病床規(guī)模，爭(zhēng)相購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備，競(jìng)相上新技術(shù)、新項(xiàng)目，搞軍備競(jìng)賽。新的細(xì)則要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設(shè)，不再鼓勵(lì)醫(yī)院超規(guī)模擴(kuò)張。四、 依法管理、科學(xué)管理、規(guī)范管理，主要包括：1、科室設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、人員執(zhí)業(yè)資格、操作規(guī)范等應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；2、手術(shù)與介入資格授權(quán)制度必須滿足相關(guān)要求；3、應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作；4 、應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為；5、實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。五、 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在十分重要的地位，比如，參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對(duì)口支援等，如未達(dá)合格要求，將在評(píng)審被一票否決。 六、 注重患者服務(wù)，提高患者滿意度

18、:比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理；完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，強(qiáng)化參保患者知情同意；維護(hù)患者的合法權(quán)益；加強(qiáng)投訴管理。七、 在護(hù)理人力資源管理上，過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)比、護(hù)床比，這實(shí)際上是以固定資產(chǎn)和編制為標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)理人力。細(xì)則則是強(qiáng)調(diào)護(hù)患比，著重于考核每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實(shí)際需求能否被滿足為核心去配置護(hù)理人力，要求以臨床護(hù)理工作量為

19、基礎(chǔ)，根據(jù)收 住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)際彈性調(diào)配，這也將促使護(hù)理人力資源的使用效率得到極大的提升。八、 過(guò)去對(duì)科研成果的評(píng)價(jià)更多的是看重?cái)?shù)量，而細(xì)則更注重科研效率，以每百?gòu)堥_(kāi)放床位完成的論文數(shù)、科研課題和獲得科研基金額度來(lái)衡量醫(yī)院的科研成果，醫(yī)院的科研要更好地為臨床服務(wù)，圍繞患者需求開(kāi)展科研工作，而不要將過(guò)多精力放在只有極少數(shù) 疑難患者受益的領(lǐng)域。九、 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理：在推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)方面，細(xì)則要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問(wèn)題。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強(qiáng)調(diào)分級(jí)分類管理，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況

20、進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量純凈的評(píng)估。十、 加大日常評(píng)價(jià)比重：細(xì)則設(shè)置了醫(yī)院運(yùn)行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從中判斷出醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，同時(shí)衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評(píng)審開(kāi)始階段，日常評(píng)價(jià)的比重將不低于總分的30%，隨著日常評(píng)價(jià)的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評(píng)價(jià)的比重還會(huì)進(jìn)一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評(píng)，只要在評(píng)時(shí)扎扎實(shí)實(shí)地做好

21、每一項(xiàng)工作，在最后的醫(yī)院評(píng)審中就可以輕松得到高分。3.2 細(xì)則要求醫(yī)院建設(shè)的信息系統(tǒng)序號(hào)系統(tǒng)名稱要求章節(jié)備注1臨床管理系統(tǒng)（CIS）42771 A6522 C中聯(lián)可以提供相應(yīng)系統(tǒng)2電子病歷系統(tǒng)&病歷質(zhì)控系統(tǒng)2131 B42771 A3臨床路徑管理系統(tǒng)1231 A 4431 C4檢驗(yàn)管理系統(tǒng)& 影像管理系統(tǒng)3231 B3621 C4911 C4167741762 A41811 B41811 A5合理用藥系統(tǒng)&抗菌藥物管理系統(tǒng)4523 A42061 C41531 B41531 A6血庫(kù)管理系統(tǒng)41942 C7院感管理系統(tǒng)42031 A8供應(yīng)室管理系統(tǒng)42073 A9病案管理系統(tǒng)42752 10決策

22、支持系統(tǒng)（DSS）6521 B11HIS系統(tǒng)6521 C12一卡通及預(yù)約分診系統(tǒng)2211 B2121 B13HRP系統(tǒng)6521 C中聯(lián)無(wú)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)14門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)2232 B15院前急救系統(tǒng)2321 A 16傳染病直報(bào)系統(tǒng)41041 C17藥品質(zhì)量檢測(cè)平臺(tái)41522 A18圖書管理系統(tǒng)6561 B3.3 細(xì)則反映出的信息化幾大熱點(diǎn)在整個(gè)細(xì)則有關(guān)信息系統(tǒng)的內(nèi)容中，主要有以下幾大熱點(diǎn)：3.3.1 抗菌藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物的管理和使用時(shí)細(xì)則的非常關(guān)注和重視的內(nèi)容，“抗菌藥物”在細(xì)則中出現(xiàn)了137次，從國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀觸發(fā)結(jié)合最近出臺(tái)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿），可見(jiàn)衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物管理

23、是多么的重視。同時(shí)在細(xì)則中有多次提到需要實(shí)行抗菌藥物管理，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理，如“42061有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！敝械腁類指標(biāo)“1有信息化管理措施，提高管理效率和成效?！?.3.2 臨床路徑管理系統(tǒng)臨床路徑和單病種管理也是本次細(xì)則的另一個(gè)重要的內(nèi)容，“臨床路徑”在細(xì)則中工出現(xiàn)了59次，其中第四章的第4節(jié)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”全是關(guān)于臨床路徑和單病種的指標(biāo)。其中也多次提了需要信息化手段支持臨床路徑管理 如“1231 A3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?！?.3.3 其他系統(tǒng)除了以上內(nèi)容，細(xì)則還比較關(guān)注的與信息系統(tǒng)有關(guān)的內(nèi)容有:l 合理用藥與

24、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)l 檢驗(yàn)管理系統(tǒng)及影像管理系統(tǒng)l 電子病歷與質(zhì)量控制l 預(yù)約及一卡通l LISl PACSl 決策支持系統(tǒng)l 血庫(kù)管理系統(tǒng)小結(jié)：從細(xì)則中關(guān)于信息化的內(nèi)容來(lái)看，符合細(xì)則的質(zhì)量和安全要求是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容的要求，同時(shí)也體現(xiàn)出病人服務(wù)在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中貫穿始終。附錄1：與信息系統(tǒng)直接相關(guān)的指標(biāo)是否必過(guò)項(xiàng)是否核心條款細(xì)則章節(jié)級(jí)別細(xì)則內(nèi)容必過(guò)核心4911C2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。必過(guò)核心42751C1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。3病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2 年以上完整信息。選過(guò)非核心2121C1有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。選過(guò)非核心21

25、31C2信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。選過(guò)非核心2211C2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。選過(guò)非核心2231C1有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。選過(guò)核心2321A有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。選過(guò)非核心2232B1有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。選過(guò)核心2321A有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中

26、心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。選過(guò)非核心3231B2信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示選過(guò)核心3621B信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。選過(guò)非核心4271B1數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管

27、理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。選過(guò)非核心A數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。選過(guò)非核心4431C1有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。選過(guò)非核心C2對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。選過(guò)非核心4523A2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。選過(guò)非核心4573C1有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。選過(guò)非核心4574C2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。選過(guò)非核心41677C1建立

28、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。選過(guò)C2實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。選過(guò)B1提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。選過(guò)B2標(biāo)本使用條形碼管理。選過(guò)A實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留 3 年以上在線查詢資料。選過(guò)非核心41762C信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。選過(guò)非核心41811A1各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。選過(guò)非核心A2系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備 3 年在線查詢，3 年以上離線存儲(chǔ)功能。選過(guò)非核心41831B2系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。選過(guò)非核心41942C1有輸血管理信息系統(tǒng)。選過(guò)B1

29、信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程。選過(guò)B2庫(kù)存預(yù)警方案實(shí)施有效。選過(guò)非核心41942A1信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過(guò)程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。選過(guò)A3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。選過(guò)非核心42031C醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。選過(guò)非核心42061B1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。選過(guò)非核心42073A1消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。選過(guò)非核心42272C2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（血液透析）選過(guò)核心4275

30、1A3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。選過(guò)核心42752B1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B2能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。A能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。選過(guò)非核心42771C4建立電子病歷系統(tǒng)。B電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求。A有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。選過(guò)非核心42772B計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)

31、生部病歷書寫基本規(guī)范，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制。附錄2：與信息系統(tǒng)間接相關(guān)的指標(biāo)可以利用信息系統(tǒng)得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo)第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論1111C2衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.151。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員與床位的比例C3病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.41。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)病房護(hù)士與開(kāi)放床位比例C4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例C5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1。ZLHIS支持按條件統(tǒng)計(jì)工程技術(shù)人員占全員技術(shù)人員總數(shù)比例B1臨床科室主任具有正高職稱90%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)臨床科室主

32、任正高職稱的比例B2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)具有大專以上學(xué)歷護(hù)士的比例B3平均住院日12 天。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的平均住院日B4保持適宜的床位使用率93%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)床位的使用率1121C3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%5%。可以統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位B重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的58%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位A重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位1141B1醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%?？梢越y(tǒng)計(jì)科室主任

33、正高職稱比例1231B1開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。ZLHIS提供臨床路徑入組率和完成率統(tǒng)計(jì)1261C1特需門診量不超過(guò)專家門診量 10%。支持統(tǒng)計(jì)特需門診量占專家門診量的比例C2住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)7%。支持統(tǒng)計(jì)住院特需床位占開(kāi)放床位數(shù)的比例B1特需門診總量占總門診量5%。支持統(tǒng)計(jì)特需門診量占專家門診量的比例B2住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)5%。支持統(tǒng)計(jì)住院特需床位占開(kāi)放床位數(shù)的比例第二章：醫(yī)院服務(wù)章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論2121C1不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量 50%以上。支持門診預(yù)約率統(tǒng)計(jì)第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

34、章節(jié)級(jí)別(帶的為核心條款)內(nèi)容結(jié)論4.4.4.1A1對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%，入組完成率70%。支持患者臨床路徑入組率及入組完成率統(tǒng)計(jì)4714A1麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于 21。ZLHIS支持麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)A2手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于 2.51。ZLHIS支持手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)4751C1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1:3。ZLHIS支持復(fù)蘇床位與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)4812C1急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急癥醫(yī)師與在崗醫(yī)師的比例C3急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)

35、理人員的 75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急癥護(hù)理任運(yùn)與在崗護(hù)理人員的比例B1急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗70%）。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急診醫(yī)師主治醫(yī)師在崗比例B2急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗70%）。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急診護(hù)理人員護(hù)師在崗比例4862C3有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）

36、。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。ZLHIS可以提供部分?jǐn)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)4912C1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例 2%5%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例C2 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 081， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2531。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)醫(yī)師人數(shù)便于床位數(shù)比例和護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比例B1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例A1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到 8%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例4921A2抗菌藥物合理使用率90%。ZLHIS支持抗菌藥物合理使用率的統(tǒng)計(jì)4111

37、1B1門診開(kāi)設(shè)中醫(yī)專業(yè)3 個(gè)。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)中醫(yī)門診開(kāi)設(shè)專業(yè)A中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)中醫(yī)科床位占醫(yī)院床位數(shù) 比例41141C中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級(jí)病案率90%。ZLHIS支持相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)41242A康復(fù)治療有效率90、年技術(shù)差錯(cuò)率1、病歷和診療記錄書寫合格率90、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%、設(shè)備完好率90、平均住院日30天。ZLHIS支持康復(fù)質(zhì)量有效率、病歷和診療記錄書寫合格率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)41462C1有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括：（1）住院患者使用物理約束的總小時(shí)數(shù)；（2）患者使用隔離的總小時(shí)數(shù)；（3）

38、出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重；（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)；（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。ZLHIS可以統(tǒng)計(jì)二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重、住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)和墜床等意外傷害的例數(shù)41551A1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%ZLHIS支持門診和住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)41572B1每 100 張病床與臨床藥師配比0.6。ZLHIS支持病床與臨床藥師的配比統(tǒng)計(jì)A1每 100 張病床與臨床藥師配比0.8。ZLHIS支持病床與臨

39、床藥師的配比統(tǒng)計(jì)41721C病理科醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?1-2 人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師 1：1的比例配備。ZLHIS支持病理科醫(yī)師與床位數(shù)的統(tǒng)計(jì)第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論5231C1護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比 0.41。（3）護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于 2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 31。ZLHIS支持相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)B1病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。ZLHIS支持病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比例的統(tǒng)計(jì)B2病房護(hù)

40、理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天）。ZLHIS支持病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比例的統(tǒng)計(jì)55121C手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于 31。ZLHIS支持手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比的統(tǒng)計(jì)第六章：醫(yī)院管理章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論6413C各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于 1.151。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70%。（3）護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%。（4）病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于 0.41ZLHIS可以提供相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)B病房護(hù)士：實(shí)際開(kāi)放床位061。ZLHIS可以提供相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)利用信息化可以輔助醫(yī)院提高

41、通過(guò)概率的指標(biāo)第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論1111B3平均住院日12 天。利用“臨床路徑”、“合理用藥”、“疾病診斷參考”等手段或知識(shí)可以提高診治率，縮短患者住院日B4保持適宜的床位使用率93%。利用“臨床路徑”、“合理用藥”、“疾病診斷參考”等手段或知識(shí)可以提高診治率，縮短患者住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低床位使用率1231B1開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。ZLHIS臨床路徑管理可以協(xié)助醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理和統(tǒng)計(jì)工作，最大限度的保證入組率和入組完成率1241C3有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。ZLHIS可以提供

42、快速掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、實(shí)現(xiàn)合理分診等方式縮短診療等候時(shí)間，可以，通過(guò)臨床，醫(yī)技等系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，縮短患者住院時(shí)間B醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。ZLHIS可以支持多部門協(xié)作，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者等候時(shí)間和住院時(shí)間A1門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。通過(guò)快速掛號(hào)，分診、繳費(fèi)，取藥等環(huán)節(jié)縮短門診等候時(shí)間，降低排隊(duì)現(xiàn)象A2醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。通過(guò)醫(yī)生站與檢驗(yàn)科協(xié)同、提高工作效率、實(shí)現(xiàn)快速檢查1451C3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登

43、記。ZLHIS提供物資信息化的目錄管理和物資、設(shè)備的使用登記,實(shí)現(xiàn)物資的全程管理第二章：醫(yī)院服務(wù)章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論2111C醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。ZLHIS支持電話，網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約掛號(hào)，可以為醫(yī)院提供多種掛號(hào)的管理手段C2門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。zlhis為醫(yī)院提供分時(shí)段預(yù)約服務(wù)的管理手段C3出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。zlhis提供中長(zhǎng)期的預(yù)約的信息管理B專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。zlhis提供專家門診、?？崎T診、普通門診出院復(fù)診的預(yù)約的信息化管理手段，協(xié)助醫(yī)院A有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，

44、登記資料完整。zlhis提供針對(duì)所有患者的信息化預(yù)約服務(wù)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)信息化登記2121C3有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。ZLHIS支持自助設(shè)備查詢門診和預(yù)約信息、方便患者2211C4有縮短患者等候時(shí)間的措施?？梢酝ㄟ^(guò)上ZLHIS的快速掛號(hào)，一卡通，分診、及協(xié)同工作等方式實(shí)現(xiàn)縮短患者等候時(shí)間2211C1針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。可以通過(guò)上ZLHIS的快速掛號(hào)，一卡通，分診、及協(xié)同工作等方式實(shí)現(xiàn)縮短患者等候時(shí)間2231C2有醫(yī)療資源調(diào)配方案。ZLHIS支持醫(yī)院門診診室閑忙狀態(tài)顯示，也可自動(dòng)根據(jù)診室閑忙狀態(tài)合理分配門診病人、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源調(diào)配2231

45、C3有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。ZLHIS的門診醫(yī)生站可以輔助科室實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查等的協(xié)同工作，可以實(shí)現(xiàn)門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)2231B2普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。ZLHIS提供門診醫(yī)囑與檢驗(yàn)科室協(xié)同，提高檢驗(yàn)效率2251C2有措施使門診資源利用率最大化。ZLHIS支持醫(yī)院門診診室閑忙狀態(tài)顯示，合理分配門診病人，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生站與醫(yī)技科室的協(xié)同工作，實(shí)現(xiàn)門診資源利用率最大化第三章：患者安全章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論3111B對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。ZLHIS住院病歷支持身份證，醫(yī)?？ê托罗r(nóng)合卡號(hào)等唯一標(biāo)示A對(duì)提高患者身

46、份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。ZLHIS提供條碼管理，幫助醫(yī)院提高患者身份識(shí)別的正確性3121C2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。ZLHIS提供多種身份識(shí)別方式，如姓名，性別，床號(hào)，門診號(hào)，住院號(hào)，病歷號(hào)等3131C1科室有轉(zhuǎn)科交接登記。ZLHIS提供轉(zhuǎn)科記錄，提供查詢2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。ZLHIS支持對(duì)各類科室使用腕帶管理，提供帶條碼的腕帶打印，輔助患者的身

47、份識(shí)別B1對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。ZLHIS支持對(duì)各類患者使用腕帶管理，提供帶條碼的腕帶打印，輔助患者的身份識(shí)別3521C1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。ZLHIS可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑發(fā)送，校對(duì)，無(wú)需轉(zhuǎn)抄，支持醫(yī)囑單打印簽字和電子簽名，提高工作效率，降低出錯(cuò)幾率和風(fēng)險(xiǎn)C3開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。ZLHIS藥品目錄可以設(shè)置藥品的配伍禁忌，同時(shí)ZLHIS支持美康和大同的合理用藥接口，實(shí)現(xiàn)藥品配伍禁忌的檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量3611C2醫(yī)技

48、部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。ZLHIS支持部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目危機(jī)值設(shè)定及檢查結(jié)果比照建議提供可量化的檢查結(jié)果值比照3921A醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。與HIS系統(tǒng)無(wú)關(guān)，但電子病歷可以記錄醫(yī)療安全事件第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論4223C1有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。ZLHIS提供疾病診斷參考、診療藥物參考，幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量4241C2有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。中聯(lián)目前無(wú)對(duì)應(yīng)產(chǎn)品4271C1有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)

49、量管理提供依據(jù)。中聯(lián)目前無(wú)此對(duì)應(yīng)產(chǎn)品4421C1有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。ZLHIS提供臨床路徑信息管理，協(xié)助醫(yī)院完成臨床路徑相關(guān)的指標(biāo)4461A單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。ZLHIS無(wú)單病種指標(biāo)信息臺(tái)賬4521C1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。通過(guò)ZLHIS提供的疾病診斷參考和診療與藥物參考，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量4523C2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。ZLHIS提供抗菌藥物管理，可以協(xié)助醫(yī)院按原則使用抗菌藥物4523C3實(shí)行三級(jí)管理，

50、臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。提供的抗菌藥物管理支持三級(jí)管理，并支持對(duì)不同醫(yī)生授予不同的抗菌藥物使用權(quán)限，幫助醫(yī)院規(guī)范抗菌藥物使用4523C落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。ZLHIS可與合理用藥系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)A1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。ZLHIS可與合理用藥系統(tǒng)結(jié)合使用，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的統(tǒng)計(jì)及預(yù)警，為抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度的控制提供手段4573A甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。ZLHIS電子病歷通過(guò)多方位的質(zhì)控手段幫助醫(yī)院提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷4574C2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。ZLHIS支持預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、臨床路徑等信息化手段，合理配置資源，提高診療效果，縮短患者住院時(shí)間來(lái)保障各科室的平均住院日A平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。ZLHIS支持預(yù)約檢查、檢查結(jié)果共享、臨床路徑等信息化手段，合理配置資源，提高診療效果，縮短患者住院時(shí)間來(lái)保障各科室的平均住院日4611C1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與