驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六參考PPT

1、1,目的要求,了解驚悸、吐、衄、下血和瘀血病的概念及合篇意義。 熟悉驚悸的病因病機以及吐、衄、下血的病機、預(yù)后、治禁。 掌握瘀血的脈證以及吐、衄、下血的辨證施治。 背誦原文第10、11、14、15、17條,2,概 說,一. 概念 (一)驚悸驚是受外界驚恐刺激而引起的一種臨床表現(xiàn)。悸是由氣血虛弱、心失所養(yǎng)而引起心神恍惚、跳動不能自主的癥狀。 (二)吐血血從口中吐出. (三)衄血鼻、齒齦、耳、舌及皮膚不因外傷而出血的病證,3,概 說,四) 下血大便出血。 (五)胸滿是瘀血中的一個癥狀。 (六)瘀血血液瘀滯體內(nèi)，包括溢出經(jīng)脈外而積存于組織間隙的，或因血液運行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi)及瘀積于器官內(nèi)的。 二、

2、合篇意義 這些病證與心和血脈有密切關(guān)系,所以合為一篇論述,4,一、驚悸 （一)成因 原文1寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。（原文第1條） 提示：從脈象論述驚悸的成因 寸口脈 動驚：驚自外來，“驚則氣亂” 故脈動不寧 弱悸：悸自內(nèi)生，氣血不足，故脈弱無力,5,本條要點,驚與悸的關(guān)系：兩者密切相關(guān)，悸者每易驚，驚之后亦必悸，所以一般合稱為驚悸。一般因驚而悸者病輕，不驚自悸者為重。 發(fā)作時間：驚則氣亂，脈動不寧，動脈可見于心悸卒然發(fā)作之時；而弱脈無力，氣血不足，常見于心悸久病之人。 驚悸原因很多，氣血不足、心陽不振、水氣凌心、瘀血、痰濁等均可引起；其脈象也不限于弱脈，如炙甘草湯證出現(xiàn)代脈，故不能死

3、于句下,驚 悸,6,二）治療 1、火劫致驚的治法 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（原文第12條） 病機誤用火劫，發(fā)汗過多，損傷心陽 治法通陽、鎮(zhèn)驚、安神 桂枝湯去芍助心陽 龍、牡固攝鎮(zhèn)驚 蜀漆滌痰逐邪以止驚狂,7,2.水飲致悸的治法 心下悸者，半夏麻黃丸主之。（原文第12條） 心下悸水飲凌心，心陽被遏 (病機) 治法蠲飲消水、宣發(fā)陽氣 半夏蠲飲降逆 麻黃宣發(fā)陽氣，協(xié)半夏通陽化飲,8,血證主要內(nèi)容,吐血、衄血證治 虛寒性吐血 熱盛吐衄 便血證治 遠(yuǎn)血 近血 血證預(yù)后 血證禁忌,血 證,9,一）虛寒性吐血證治,吐血不止者，柏葉湯主之。（原文第14條,討論： 1.吐血不止：指吐血時多時

4、少，持久不止。說明病程已久，已用其它方法治療無效。 2.病機：中氣虛寒，血不歸經(jīng) 3.證候補充：血色淡，手足清冷便溏，脈象細(xì)微遲澀，面色蒼白，唇淡口和。 4.用藥特點,血 證,5.方劑運用：也可用甘草干姜湯、理中湯等,10,用藥特點,柏葉湯為溫陽攝血或溫中攝血之法 干姜艾葉溫陽守中，使氣能攝血，現(xiàn)臨床上常用炮姜、艾葉灸； 柏葉清涼下降而止血； 馬通止血引之下行，現(xiàn)多用童便，可入血分，滋陰降火，引血下行。（馬尿、馬屎絞汁） 唐容川血證論：童便能自迫神化，制利火邪以滋腎水，大有功用，故世醫(yī)云服童便者百無不生，不服童便者，百無不死,血 證,11,二）熱盛吐血、衄血證治,心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主

5、之。（原文第17條,討論: 1.病機：心火亢盛，迫血妄行 2.治法,4.證候,血 證,5.注意事項,12,關(guān)于治法,本方方名“瀉心”，實則瀉胃 唐容川云：“方名瀉心，實則瀉胃，胃氣下瀉則心火有所消導(dǎo)，而胃中熱氣亦不上壅，斯氣順而血不逆矣?！?上部出血多因陽明不降，而下部出血多因太陰不升，故胃氣一降，血也可止，張錫純多加半夏及代赭石，即是此意,血 證,13,瀉心湯證候,本方簡單，其癥狀可歸納為如下幾點： 血量多，來勢急，色鮮紅。 表現(xiàn)在上可見口干、口苦、口臭、面紅目赤等；表現(xiàn)在中可見胸脘脹悶灼熱痛等；表現(xiàn)在下可見大便秘結(jié)、小便灼熱等。 舌紅或絳，苔黃厚，脈數(shù)有力,血 證,14,瀉心湯的注意事項,

6、按：1、本方為苦寒瀉熱劑，適用于實火上炎之吐血，一劑往往血止，最多二劑，不可多服，蓋因吐血陰血已耗，正氣必傷，故不可多用。 2、本方主治吐血（多用于胃上脘出血），血止后應(yīng)用甘寒養(yǎng)胃之品以益氣陰，且宜多服，以防復(fù)發(fā),15,一）遠(yuǎn)血（虛寒性便血,下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。（原文第15條,討論： 1.遠(yuǎn)血：系指下血，大便在先，便后出血，血來自直腸以上的部位。 2.病機：中焦脾氣虛寒，統(tǒng)攝無權(quán) 3.臨床表現(xiàn),4.藥物,5.適應(yīng)癥,血 證,16,黃土湯證候,黃土湯的臨床表現(xiàn)是： 先便后血，顏色紫暗，如柏油，或如果醬； 平素多有胃病史； 有脾胃虛寒癥狀，如體倦乏力，面色萎黃，飲食減少，四肢不溫

7、，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱等,血 證,17,黃土湯用藥,灶心土（伏龍肝）可用赤石脂代陳修園； 合附子、白術(shù)溫陽健脾攝血，以恢復(fù)脾之統(tǒng)血之功；甘草、阿膠養(yǎng)血止血；反佐一味黃芩，以防溫燥太過，使其成為有制之師,血 證,18,二）近血,下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。（原文第16條,討論： 1.近血：系指下血，先血后便。 2.病機：濕熱蘊于大腸，迫血妄行 3.臨床表現(xiàn)：下血，先血后便，血色鮮紅，肛門灼熱，伴有口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，小便黃熱，脈沉數(shù)等濕熱癥狀，大便結(jié)。 4.方義：赤小豆疏利郁結(jié)，散惡血，除濕熱，通行血氣；當(dāng)歸行血活血引血歸經(jīng)，和肝以舉血中下陷之氣,血 證,19,三、血證的預(yù)后,夫

8、吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。（原文第6條）陰虛陽浮 師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。（原文第2條） 病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。（原文第5條）亡血預(yù)后 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。（原文第7條）損傷肺胃,血 證,20,吐血預(yù)后不良者有三,吐血而見呼吸急促，咳嗽氣喘，不得平臥，是氣逆于上，預(yù)后不好。 如患者發(fā)熱預(yù)后不良，反之預(yù)后較好。 脈見浮大弦數(shù)或數(shù)急，預(yù)后不良，脈緩和虛弱者預(yù)后較好。 其預(yù)后不良的癥狀，皆因陽氣浮越躁動，不但血病而且氣病，故預(yù)后不良。 唐容川謂：近血證之生死者，全在觀氣之平

9、否、陽虛氣弱者易治，惟陰虛氣不附者難治,血 證,21,目睛暈黃,目睛暈黃：有兩種情況，一種是他覺證，指望診時醫(yī)生看到病人目睛昏黃；一種是自覺證，是指病人吐衄時自覺視物有暈黃色。 根據(jù)已故名醫(yī)李斯熾經(jīng)驗，他對衄血的預(yù)后診斷，認(rèn)為目睛暈黃系指眼部見暈黃色，為肝經(jīng)郁熱上沖所致。 兩說均來自實踐，可從,血 證,22,亡血預(yù)后,如脈見沉弦，乃陽氣郁陷于內(nèi)而氣滯血瘀，瘀積生熱，上刑肺金，氣不肅降，故上逆而為衄； 如脈具浮弱而按之絕者，乃陽氣升浮而不降，為里氣虛弱，陽氣陰血失其交紐之帶，故男子下血，女子崩中； 如證見煩咳者，乃肺氣不能清降，瘀熱逆沖不已，必致唾血,血 證,23,四、血證禁忌,衄家不可發(fā)汗，汗

10、出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。（原文第4條） 亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振。（原文第9條,血 證,奪血者無汗 失血患者常見發(fā)熱，故可能誤汗（有實踐意義,24,瘀血主要內(nèi)容,瘀 血,瘀血是祖國醫(yī)學(xué)中特有的病證之一，“瘀血”同時也說明了它的病因病理。 其治療原則是活血化瘀，目前此法廣泛地運用于臨床各科： 如冠心、風(fēng)心、腦血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化 痛 證（頑固性頭痛、腹痛、腦震蕩后遺癥、脅痛、胃痛等,25,急腹癥（闌尾炎、闌尾膿腫、闌尾性腹膜炎）宮外孕 脈管炎、皮膚病、硬皮病及一些中西醫(yī)都感棘手的病證。 本篇指出了瘀血的辨證要點及其治療原則（具體方劑散見于瘧病篇虛勞篇婦人三篇等

11、），奠定了瘀血學(xué)說的基礎(chǔ)。 1、血液流行不暢，停滯在某個部位。 （還在血管中） （臨床多見） 瘀血2、離經(jīng)之血謂之瘀血。 血證論 3、謂污血為瘀血。 證治準(zhǔn)繩,26,瘀血主要內(nèi)容,瘀血無熱的脈證 瘀血有熱的脈證,瘀 血,27,瘀血無熱的脈證,病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。（原文第10條,討論：結(jié)合李今庸的解釋,瘀 血,28,瘀血無熱的脈證,討論】 胸滿 瘀血的癥狀之一，乃因瘀血壅滯、氣機痞塞，血病礙氣也?！案沃?，其人常欲蹈其胸上”是其重證。 唇痿舌青 唇痿是指口唇干皺枯萎，其色紫暗或晦暗，或唇色深淺不勻；舌青是指舌上或兩旁有紫斑，或

12、全舌青紫，為瘀血特征之一。 口燥，但欲漱水不欲咽 瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津虧，故只想用水漱漱口而不愿咽下,29,無寒熱，脈微大來遲 無寒熱是無惡寒發(fā)熱，說明不是外感；脈微大來遲是云脈象雖大，但脈勢不足，往來澀滯，是澀脈的具體描述，微大來遲可作澀脈理解，澀脈在瘀血的辨證上有重要價值。 腹不滿，其人言我滿 醫(yī)生檢查時（他覺）并不見腹部脹滿，但病人感覺（自覺）腹?jié)M，血屬陰，積于膈下陰經(jīng)之隧道，則只閉塞于內(nèi)而無壅脹顯于外，故外見其腹不滿，然病者則因閉塞而自覺其滿，從而知其為內(nèi)有瘀血。 （日本很重視腹診,瘀血無熱的脈證,30,瘀血有熱的脈證,病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。（原文第11條,討論： 1.本條里的“陰伏”，有兩種解釋，一種認(rèn)為指邪熱不在氣分，而伏于血分，是瘀血郁熱所致；另一種認(rèn)為陰伏，系指陰血瘀結(jié)而伏于內(nèi)。 前種解釋如講義，承認(rèn)有熱象：后種解釋認(rèn)為無熱象，主張渴改為口不渴，個人認(rèn)為，