循證護(hù)理研究麻醉護(hù)理參考PPT

1、26.01.2021,1,第十四章 循證護(hù)理 （ Evidence Based Nursing EBN,26.01.2021,2,提要,循證護(hù)理的概念及核心要素 循證護(hù)理模式和循證護(hù)理實踐 系統(tǒng)評價（system review, SR)Meta-分析(Meta-analysis的概念 臨床實踐指南,26.01.2021,3,第一節(jié) 循證護(hù)理的基本概念和步驟,循證護(hù)理的概念和產(chǎn)生背景 循證護(hù)理的核心要素 循證護(hù)理模式,26.01.2021,4,一、循證護(hù)理的概念和產(chǎn)生背景,從南丁格爾時代到1900年: -護(hù)理被看成是學(xué)徒關(guān)系 -很少關(guān)注以研究為基礎(chǔ)的實踐,26.01.2021,5,50年代,強(qiáng)調(diào)

2、確定護(hù)理知識主體的需要增長 -護(hù)理研究雜志創(chuàng)立（1952年） -美國護(hù)士基金會 -聯(lián)邦基金支持,26.01.2021,6,1900年1949年,美國護(hù)理雜志（AJN） -研究重點(diǎn)：護(hù)理教育和管理 -問題：什么是護(hù)理？護(hù)士做什么？護(hù)理如何獨(dú)特？ -爭論：護(hù)理/醫(yī)療是不同的學(xué)科,26.01.2021,7,60年代,護(hù)士研究者的數(shù)量是少數(shù) -護(hù)理博士教育早期基金 -強(qiáng)調(diào)護(hù)理在大學(xué)的公證地位 -護(hù)理理論指導(dǎo)實踐：人，環(huán)境，健康，護(hù)理的關(guān)系,26.01.2021,8,70年代,護(hù)理教育者意識到發(fā)展新知識的需要 -美國護(hù)士協(xié)會（ANA）護(hù)理研究委員會 -護(hù)理和健康研究 -護(hù)理科學(xué)進(jìn)展 -西方護(hù)理研究雜志,

3、26.01.2021,9,80年代,護(hù)理計劃研究的利用和管理發(fā)表 -國家健康研究院成立了國家護(hù)理研究中心 -護(hù)理研究年度綜述 -應(yīng)用護(hù)理研究 -護(hù)理研究者的更好準(zhǔn)備 -聯(lián)邦基金1620萬美元,26.01.2021,10,90年代,臨床實踐指南 -研究應(yīng)用（RU） -循證實踐 -臨床護(hù)理研究 -國家護(hù)理研究中心更名為國家護(hù)理研究 院，聯(lián)邦基金5500萬 -65個研究院有護(hù)理博士計劃,26.01.2021,11,2000年和未來,指導(dǎo)臨床實踐的研究基礎(chǔ)顯著增加 -臨床實踐指南和指引實踐的資源增加 -強(qiáng)調(diào)循證實踐的新雜志出現(xiàn)（如循證護(hù)理，護(hù)理知識綜合在線雜志,26.01.2021,12,A STUD

4、Y THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics 若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利,26.01.2021,34,26.01.2021,35,26.01.2021,復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室,35,我國的循證醫(yī)學(xué),1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)，我

5、國的循證醫(yī)學(xué)中心（http:/ 2004年4月，建立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心。當(dāng)時下設(shè)北京、上海、廣州三個分中心。上海分中心設(shè)在中山醫(yī)院?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到十幾個分中心,26.01.2021,36,26.01.2021,復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室,36,26.01.2021,37,26.01.2021,38,26.01.2021,39,26.01.2021,40,二）國內(nèi)外循證護(hù)理發(fā)展的現(xiàn)狀,最早將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于護(hù)理工作的是加拿大、英國、澳大利亞的一些研究機(jī)構(gòu)。 循證護(hù)理學(xué)自21世紀(jì)90年代發(fā)展至今,已經(jīng)初具規(guī)模。 1996年英國Yoyk大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立了全球第一個“循證護(hù)理中心”。 1998

6、年加拿大與英國共同創(chuàng)刊了循證護(hù)理雜志，季刊,每期內(nèi)容包括與護(hù)理問題廣泛相關(guān)的24個結(jié)構(gòu)性研究摘要。一些國家建立了專門的循證護(hù)理學(xué)中心,或附設(shè)于循證醫(yī)學(xué)中心,成為其下屬的一部分,以傳播循證護(hù)理研究成果，介紹循證護(hù)理實踐經(jīng)驗，探討循證護(hù)理實踐方法等。 1999年香港中文大學(xué)開始出版循證護(hù)理方面的有關(guān)資料。 華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于19992000年對全院護(hù)士進(jìn)行循證思想普及及培訓(xùn)，使全院護(hù)士對循證醫(yī)學(xué)和護(hù)理思想有了初步認(rèn)識，并完成了國內(nèi)中文護(hù)理期刊所有隨機(jī)對照試驗（RCT)和半隨機(jī)對照試驗(CCT)研究的手檢工作，建立中文護(hù)理雜志的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)庫,為以后開展循證護(hù)理學(xué)查找文獻(xiàn)提供方便。截至2

7、001年底,中心工作人員已經(jīng)對11種中文護(hù)理雜志、963期雜志、1718篇文獻(xiàn)進(jìn)行了手檢,共檢出文章874篇,為我國的循證護(hù)理學(xué)發(fā)展邁出了可喜的一步,26.01.2021,41,循證護(hù)理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r,國外 1996年，Nursing Standard雜志組織和倡導(dǎo)了“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的第一個中心NHSCRD ，總部設(shè)在英國約克大學(xué) ; 1997年 ，澳大利亞的Joanna Briggs“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”中心;編輯發(fā)行 美國、加拿大、德國、新西蘭、中國香港創(chuàng)建了循證護(hù)理中心 國內(nèi) 復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs循證護(hù)理合作中心,壓瘡的危險因素評估和預(yù)防,壓瘡所致組織損傷處理,外周血管

8、插管裝置的管理和感染控制,醫(yī)院跌倒和墜床的預(yù)防和處理,癌癥化療病人口腔潰瘍的預(yù)防和處理,冠心病患者的心理、社會干預(yù),手術(shù)病人的術(shù)前教育,急性疼痛的非藥物干預(yù)法,26.01.2021,42,Joanna Briggs Institute,26.01.2021,43,.au,26.01.2021,44,Evidence-based Nursing,26.01.2021,45,復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心,http:/,26.01.2021,46,循證護(hù)理”在中國的發(fā)展 中國上海已成立國內(nèi)第一個循證護(hù)理中心：復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心,復(fù)旦J

9、BI循證護(hù)理合作中心“臨床護(hù)理實踐指南”實例,壓瘡的危險因素評估以及預(yù)防* 壓瘡所致組織損傷的處理* 外周血管插管裝置的管理和感染控制* 醫(yī)院跌倒和墜床的預(yù)防和處理* 癌癥患者化療和放療后口腔潰瘍的預(yù)防和處理* 急性疼痛的非藥物性干預(yù),26.01.2021,47,關(guān)于住院患者的物理約束的循證研究* 抑郁治療的團(tuán)體和個體療法* 音樂干預(yù)療法在醫(yī)院中的應(yīng)用* 老年人便秘的處理 * 分級壓力襪在預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞中的應(yīng)用；* 傷口清洗的清洗液選擇、沖洗方法、沖洗壓力研究* 嬰兒急性腹痛的干預(yù)措施* 腹透患者插管部位的護(hù)理* 關(guān)于術(shù)前手術(shù)野剃毛的循證研究* 護(hù)理院癡呆老人的口腔護(hù)理,26.01.2021

10、,48,二、循證護(hù)理模式,26.01.2021,49,Evidence-Based Practice(EBP)步驟： （1）尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化 （2）根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以找來源于研究領(lǐng)域的實證 （3）對科研實證的有效性和實用性進(jìn)行審慎評審 （4）將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計劃 （5）實施護(hù)理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果,26.01.2021,50,26.01.2021,51,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐模式差異,26.01.2021,52,隨機(jī)對照試驗（RCT）能提供最有力的證據(jù)，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實踐活動中設(shè)計最嚴(yán)密的、最

11、能科學(xué)地反映干預(yù)效果的證據(jù)，被稱為“最佳證據(jù)”；但護(hù)理專業(yè)獨(dú)特的人文性決定了護(hù)理既是一門科學(xué)又是一門藝術(shù)，所以描述性研究、質(zhì)性研究、專家報告也提供護(hù)理證據(jù),護(hù)理領(lǐng)域的證據(jù)的特點(diǎn),26.01.2021,53,護(hù)理研究的結(jié)果往往很少“市場化”，難于成為作臨床決定的依據(jù)； 相關(guān)的護(hù)理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系； 護(hù)理研究領(lǐng)域設(shè)計嚴(yán)密的實驗性研究較少； 臨床護(hù)理人員很少能有機(jī)會了解護(hù)理科研結(jié)果； 護(hù)理人員沒有接受如何評鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)果,我國護(hù)理實踐缺乏足夠的證據(jù),26.01.2021,54,三、循證護(hù)理（Evidence-base nursing EBN

12、)的核心要素,定義：慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗、考慮病人的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案 。 核心是在確定治療護(hù)理方案時不僅注重經(jīng)驗，更遵循科學(xué)證據(jù)。 運(yùn)用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)依據(jù)為服務(wù)對象提供服務(wù)。 證據(jù)及其質(zhì)量是實踐循證護(hù)理的關(guān)鍵,26.01.2021,55,以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理（EBN）是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程,26.01.2021,56,Evidence-Based Nursing,Definition (Sigma Thet

13、a Tau, 2004) An integration of the best evidence available, nursing expertise, and the values and the preferences of the individuals, families and communities who are served Background Evidence-based practice isnt new Clinical nursing research, information technology Issues Producing evidence: rando

14、mized clinical/controlled trial (RCT) Evidence-based practice/intervention Advanced practice nursing (APN,26.01.2021,57,EBN (Evidence-Based Nursing,Research Evidence （最佳的文獻(xiàn)證據(jù)） Clinical Expertise （臨床經(jīng)驗） Patient Expectations （病人期望,26.01.2021,58,最佳臨床護(hù)理決策實踐經(jīng)驗臨床證據(jù)=把研究結(jié)果用于病人身上,忽視臨床實踐經(jīng)驗，最好的科研證據(jù)也可能被錯用。 最好的臨

15、床證據(jù)在用于每一個具體病人時，必須因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍,缺乏最好、最新的外部臨床研究證據(jù)，臨床護(hù)士可能采用過時的舊方法，給病人造成損害,26.01.2021,59,四、循證護(hù)理的意義,幫助護(hù)理人員更新專業(yè)觀、改進(jìn)工作方法，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展 有效利用衛(wèi)生資源 促進(jìn)臨床護(hù)理實踐的科學(xué)性和有效性 有利于科學(xué)有效的臨床護(hù)理決策,26.01.2021,60,Evidence-Based Practice Process,Produce evidence,26.01.2021,61,護(hù)理的過程必須是批判性思考,評估個案狀況,確立問題與原因,實施最佳處置,判斷正常與否,擬定處理方案,分析疾病特征,運(yùn)

16、用相關(guān)資訊,分析評估資料,建立護(hù)理優(yōu)先順序,26.01.2021,62,護(hù)理的過程必須以實證為本,評估個案狀況,確立問題與原因,實施最佳護(hù)理,判斷正確與否,擬定處理方案,識別疾病特征,運(yùn)用相關(guān)資訊,分析評估資料,建立護(hù)理優(yōu)先順序,證據(jù),證據(jù)來源：病人表現(xiàn)、文獻(xiàn)、理論,26.01.2021,63,第二節(jié) 循證護(hù)理問題的提出,26.01.2021,64,第二節(jié) 循證護(hù)理問題的提出,Problem Identification: Converting information needs into an answerable question PICO Patient or Problem Inter

17、vention Comparison Intervention Outcomes,26.01.2021,65,接受袋鼠式護(hù)理的早產(chǎn)兒是否能維持正常血氧濃度P：早產(chǎn)兒I：袋鼠式護(hù)理C：與未接受袋鼠式護(hù)理早產(chǎn)兒”比較O：維持正常血氧濃度,26.01.2021,66,自然產(chǎn)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程采直立生產(chǎn)姿勢用力是否能減少會陰傷口裂傷？P：自然產(chǎn)產(chǎn)婦I：采直立生產(chǎn)姿勢用力C：與未采直立生產(chǎn)姿勢用力自然產(chǎn)產(chǎn)婦比較O：減少會陰傷口裂傷T：第二產(chǎn)程,26.01.2021,67,純母乳哺喂是否會加重新生兒黃疸癥狀？P：新生兒I：純母乳哺喂C：與非純母乳哺喂之新生兒比較O：加重新生兒黃疸癥狀,26.01.2021,6

18、8,臨床問題PICO,26.01.2021,69,第三節(jié) 系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評價,一、系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索,26.01.2021,70,證據(jù)來源原始研究證據(jù),PubMed數(shù)據(jù)庫 Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database) 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM) 中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的

19、臨床干預(yù)性隨機(jī)對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。 國立研究注冊(The National Research Register，NRR) NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（National Health Service NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫,26.01.2021,71,證據(jù)來源二次研究數(shù)據(jù)庫,Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL) Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（National Institutes of Health Consensus Statements and Technolo

20、gy Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美國NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫,26.01.2021,72,證據(jù)來源期刊,循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM） 雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（A

21、CP Journal Club） 雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。 Bandolier 單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。 循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBased Hea

22、lth Care） 季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù),26.01.2021,73,Advances in Nursing Science Annual Review of Nursing Research Applied Nursing Research Biological Research for Nursing Canadian Journal of Nursing Research Clinical Nursing Research Evidence Based Nursing Journal of Nursing Measure

23、ment Journal of Nursing Scholarship,NT Research Nurse Researcher Nursing Research Nursing Science Quarterly Oncology Nursing Forum Online Journal of Knowledge Synthesis Research in Nursing and Health Scholarly Inquiry for Nursing Practice Western Journal of Nursing Research,Where is research publish

24、ed,Typically in journals, with focus in research journals,26.01.2021,74,Other useful materials,Journals & resources may also have Meta-analysis Clinical guidelines or be Cochrane review(/cgi-bin/db-cochlib.cgi) Agency for Healthcare Research and Quality (htt

25、p://,26.01.2021,75,證據(jù)來源指南,國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC） 是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association,AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（American Association of Health Plans, AAHP）聯(lián)合制作。 指南（Guidelines） 是一個經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。由英

26、國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作,26.01.2021,76,循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源,循證醫(yī)學(xué)在線： http:/ Cochrane library users group：http:/www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm NIH所屬臨床對照實驗站：/ 中國循證醫(yī)學(xué)中心：/ Cochrane協(xié)作網(wǎng)：/index0.htm Cochrane用戶網(wǎng)：http:/www.

27、/item.aspx EBM online：http:/,26.01.2021,77,循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源,Cochrane圖書館(http:/ Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站http:/ Doctors Desk (英國國家保健服務(wù)系統(tǒng)) http:/drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫 http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm,26.01.202

28、1,78,二、文獻(xiàn)質(zhì)量評價的目的、意義和原則,Craig et al., 2002,實證研究文獻(xiàn)的證據(jù)等級,一）文獻(xiàn)類型,26.01.2021,79,Evidence Based Resources Models,26.01.2021,80,隨機(jī)對照試驗(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察: 受試者分組是否真正隨機(jī) 隨機(jī)方案是否隱藏 是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn) 組間基線是否可比 研究過程中是否使用了盲法 對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報告失訪原因 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果 患者的依從性（compliance）如何,三、不同類型論文質(zhì)量的評價方

29、法,26.01.2021,81,記分為15分（1或2分：低質(zhì)量，35分：高質(zhì)量）： 隨機(jī)化方法 恰當(dāng)如計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分) 不清楚試驗描述為隨機(jī)試驗，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分) 不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分,RCT質(zhì)量評價的Jadad 量表,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.2021,82,盲法： 恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分) 不詳試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分) 非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分,26.01.2021,83,失訪與退出： 具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分) 未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分

30、,26.01.2021,84,一、 系統(tǒng)評價的基本概念,稱Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2

31、000,第四節(jié) 證據(jù)的綜合,26.01.2021,85,26.01.2021,復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室,85,綜述,Meta-分析,系統(tǒng)評價,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford,Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法,26.01.2021,86,敘述性綜述 系統(tǒng)綜述 研究問題：涉及范圍較廣 常集中于某一問題 文獻(xiàn)來源：不全面 明確，常為多渠道 檢索方法：常未說明 有明確檢索策略 文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)評價：方法不統(tǒng)一 有嚴(yán)格評價方法 結(jié)果合成：定性研究 定

32、量研究 結(jié)論推斷：有時遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù) 結(jié)果更新：不定期更新 依據(jù)新試驗定期更新,與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別,26.01.2021,87,Cochrane系統(tǒng)評價的特點(diǎn),特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價 資料收集 較全面不一定全面 質(zhì)量控制措施 較完善不一定完善 方法學(xué) 較規(guī)范不一定規(guī)范 不斷更新 是否 反饋意見及修正 及時不一定及時,26.01.2021,88,二、 SR步驟和方法,擬定研究計劃 收集資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究 復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估 提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫 計算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小 異質(zhì)性檢驗 敏感性分析 總結(jié)報告,26.01.202

33、1,89,明確研究目的 提出檢驗假設(shè) 特殊注意的亞組 確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn) 提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 步驟和方法,一）擬定研究計劃,26.01.2021,90,原則 多途徑、多渠道、最大限度 途徑 利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫 參考文獻(xiàn)的追溯 注意 未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（grey literature）這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果 會議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文,二）收集資料,第二節(jié) 步驟和方法,專著內(nèi)的章節(jié),制藥工業(yè)的報告,臨床試驗注冊登記系統(tǒng),手工檢索,26.01.2021,91,檢索大量的文獻(xiàn) 根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選 挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述

34、和Meta分析,三）根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.2021,92,方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度 精確度（隨機(jī)誤差的程度） 一般用可信限的寬度來表示 外部真實性研究結(jié)果外推的程度,四）復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.2021,93,按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表 用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫 注意對計量資料必須注明單位 比較的兩組有 x 和S；計數(shù)資料要使用相同的率來表示 雙重錄入,五）提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.20

35、21,94,分析資料并形成結(jié)果,1、描述性合成 2、定量合成（Meta分析,26.01.2021,95,26.01.2021,96,通用統(tǒng)計軟件中有Meta-analysis的程序： STATA SAS WinBUGS NCSS,26.01.2021,97,通常兩組間比較時 連續(xù)變量 平均差值(Difference between means, DBM) 率差（rate difference） 二分變量 比值比（OR） 相對危險度（RR,六）計算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.2021,98,圖示結(jié)果：常用森林圖,26.01.2021,99,重要性 Meta分析重要的環(huán)節(jié)

36、 目 的檢查各個獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計不同 試驗條件不同 試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同 協(xié)變量的存在 注 意 資料的“可合并性,第二節(jié) 步驟和方法,七）異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity,26.01.2021,100,檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法 目的 發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素 解決不同研究結(jié)果的矛盾性 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因 分層分析 按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組 按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析 比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異,八）敏感性分析,第二節(jié) 步驟和方法,26.01.2021,1

37、01,可以用直觀的圖示方法表示,九）總結(jié)報告,第二節(jié) 步驟和方法,研究結(jié)果(線寬表示其95%CI,研究結(jié)果點(diǎn)估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重,無效應(yīng)線,各個研究合并后的效應(yīng)估計,26.01.2021,102,發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria,第四節(jié) 偏倚及其檢查,偏倚的種類,26.01.2021,103,Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑 先根據(jù)一個基本

38、的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究 再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析 檢查偏倚的程度 漏斗圖分析（funnel plots） 計算失效安全數(shù)（fail-safe number，Nfs,偏倚的檢查,第四節(jié) 偏倚及其檢查,26.01.2021,104,漏斗圖 相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖 漏斗圖分析 1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無 2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實,漏斗圖分析,第四節(jié) 偏倚及其檢查,26.01.2021,105,圖8-3 針灸治療中風(fēng)的49個試驗的漏斗圖分析 （Tang TL, 1999,第四

39、節(jié) 偏倚及其檢查,如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖,樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi),樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi),26.01.2021,106,系統(tǒng)評價 針對某個主題進(jìn)行的二次研究 在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行 綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法 是循證決策的良好依據(jù),26.01.2021,107,系統(tǒng)綜述的主要特征,第一節(jié) 概 述,全面收集所有有關(guān)研究 對所有納入的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價 聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價 必要時進(jìn)行 Meta-分析(定量合成的統(tǒng)計方法) 得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究) 提供盡可能減