結(jié)石病例討論

1、病例討論資料,病 歷 摘 要,患者韋XX，女性，44歲。因“左腰部疼痛伴有頭暈，惡心，嘔吐1周”入院。有尿少，無畏寒發(fā)熱，無肉眼血尿。體檢無特殊。 無心衰及明顯酸中毒電解質(zhì)混亂。 門診超聲檢查示：“雙腎重度積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石并上段擴張。 腎功能：肌酐 780umoll。 收入腎內(nèi)科，當(dāng)日經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入泌尿外科,下一步診療措施,A：先透析治療 B：ESWL C：膀胱鏡逆行插管 D：經(jīng)皮腎穿暫時尿流改道 E：急診輸尿管鏡碎石 F：其他,轉(zhuǎn)入我科后急診行雙腎穿刺造瘺術(shù)，平均每日引流尿液左側(cè)1050毫升，右腎100毫升左右。 泌尿系平片顯示：雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石（11月17日）。 4日后復(fù)查腎功能正常,

2、下一步診療措施,A：ESWL B：輸尿管鏡碎石 C：切開取石 D：腹腔鏡取石 E：雙側(cè)同期OR分期 F：其他,次日行同期雙側(cè)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中見右側(cè)輸尿管下段有一狹窄環(huán)，通過狹窄處可見結(jié)石，較多肉芽組織包裹。左側(cè)輸尿管下段可見結(jié)石，氣壓彈道粉碎結(jié)石，留置雙J管。 術(shù)后復(fù)查平片示左輸尿管中下段有碎石堆積,下一步診療措施,A：ESWL B：再次輸尿管鏡清石 C：口服排石藥物保守治療 D：拔除雙J管 E：其他,先予以出院，待1個月拔除支架管后讓其自行排出。 08-01-7日返院拔管，拔管前尿常規(guī)：白細胞+，膿細胞+，KUB見輸尿管中下段有一相對較大結(jié)石約0.5厘米，建議患者門

3、診行抗感染治療及震波碎石后拔管，震波后結(jié)石粉碎，拔出雙J管,拔管后2天后患者出現(xiàn)左腰部脹痛并高熱，伴惡心嘔吐。電話咨詢后，建議患者立即返院就診，因患者住處交通不便（霜凍災(zāi)害）未能返院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，體溫可恢復(fù)正常,一月余后返我院就診，急查腎功:217 umoll，鉀 3.15 umoll，門診行輸尿管插管未成功，于距管口6-7厘米處受阻，遂行左腎穿刺造瘺術(shù)，引流膿性尿液，培養(yǎng)藥敏提示亞胺培南敏感，收入院治療,下一步診療措施,A：再次ESWL B：輸尿管鏡擴張并清石 C：開放手術(shù) D：其他,行左輸尿管鏡檢術(shù)，進鏡7厘米可見輸尿管嚴(yán)重狹窄，放置3號導(dǎo)管引導(dǎo)，電凝鉤內(nèi)切開后繼續(xù)進鏡，因狹窄段

4、較長，且無法保證導(dǎo)管是否在正道內(nèi)，故結(jié)束手術(shù)，立即行輸尿管造影，可見導(dǎo)管位于正道,下一步診療措施,A：輸尿管擴張術(shù) B：再次輸尿管鏡內(nèi)切開、擴張治療 C：開放手術(shù) D：其他,10日后行第二次手術(shù)，放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行輸尿管擴張，F(xiàn)6#輸尿管擴張管可通過，F(xiàn)8#擴張管受阻，行輸尿管鏡檢，因擴張后輸尿管內(nèi)出血，視野不清晰，且狹窄段長，無法繼續(xù)進境，放置F6#雙J管一條后結(jié)束手術(shù),出院后囑患者夾閉造瘺管，自行排尿，2個月后考慮拔管。 早期效果好，后因出現(xiàn)尿量減少，腰脹，再囑其開放造瘺管引流尿液,08-6-5出現(xiàn)少尿伴發(fā)熱3天，門診尿常規(guī)白細胞+，膿細胞+。超聲：左輸尿管中段結(jié)石并左腎輕度積水，右腎

5、萎縮。 考慮為雙J管引流不暢并感染，拔除雙J管。見雙J管內(nèi)有結(jié)石堵塞（管壁水垢樣殼）。 造瘺管造影顯示：左輸尿管中下段狹窄,下一步治療措施,A：再次內(nèi)鏡處理 B：開放手術(shù) C：輸尿管球囊擴張 D：長期置管定期 更換 E：放置輸尿管金 屬支架 F ：其他,A：再次內(nèi)鏡處理 B：開放手術(shù) C：輸尿管球囊擴張 D：長期置管、定期更換 E：放置輸尿管網(wǎng)狀金屬支架 F ：其他（膀胱肌瓣輸尿管成 形術(shù),科內(nèi)病例討論：因患者中下段輸尿管長段狹窄（約5-6厘米），開放輸尿管狹窄段切除吻合術(shù)可能因輸尿管缺損過長，無法吻合。故仍應(yīng)選內(nèi)腔鏡治療。同時將原小號腎造瘺管（6F）更換為大腔道造瘺管，使引流更暢通,行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)+輸尿管內(nèi)切開術(shù) 先行PCN放置F14#造瘺管， 然后行輸尿管鏡內(nèi)切開，術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄段長約5厘米，內(nèi)切開鏡子可后通過狹窄段，見狹窄近端大量肉芽組織增生及少許包裹結(jié)石， 用異物鉗取出結(jié)石，繼續(xù)擴張、進境至腎盂，退鏡見管腔擴大、通暢，放置F5#雙J管2條,出院后仍囑患者夾閉造瘺管，自行排尿，2個月后考慮拔管。 出院后早期尿量及腎功能正常，但隨后又逐漸出現(xiàn)尿量減少，腰脹，需定期放開腎造瘺管引流尿液,曾于門診行輸尿管擴張術(shù)（擴張至F12#），效果欠佳，輸尿管仍反復(fù)狹窄。 定期更換雙J管至今。 現(xiàn)患者肌酐140-150umol左右，電解質(zhì)正常，尿液