醫(yī)療病歷書寫規(guī)范ppt課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療質(zhì)量管理科 周啟蒙 TEL:61642345,崗前培訓(xùn)教材2013.7.19,內(nèi)容提綱,2010版 病歷書寫基本規(guī)范 重點條款 解讀,第一部分,2010年版與2002年版比較： 條款：舊-4章36條； 新-5章38條 字?jǐn)?shù)：舊-6306字； 新-8266字 內(nèi)容：增加,新舊規(guī)范對照,強調(diào)病歷書寫的內(nèi)容、格式要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),將近親屬、關(guān)系人改為被授權(quán)人,增加了“急診留觀記錄”的具體要求,增加了“門（急）診搶救記錄”書寫要求,增加了對病程記錄的具體描述,刪除,新增,新增,細化,新增,新增,新增,新增,特殊檢查、特殊治療的含義,依照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則,具有下列情形之一的診

2、斷、治療活動： （1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和 治療； （2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患 者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （3）臨床試驗性檢查和治療； （4）收費可能對患者造成較大 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療,新增,新增,電子病歷提交后不能修改，如需更改，請走病案召回申請流程,由有質(zhì)控權(quán)限醫(yī)師登陸科室質(zhì)控模塊點擊“病案召回申請”按鈕輸入ID號或病案號等信息發(fā)送通知病案室由病案室確認(rèn)有無復(fù)印病案后應(yīng)答在科室質(zhì)控模塊點擊“取消完成”按鈕在醫(yī)生工作站編輯修改,丙級病歷”一票否決項目,1、主要疾病漏診 2、缺麻醉記錄單（手術(shù)病歷） 3、缺手術(shù)記錄（手術(shù)病歷） 4、缺主要項目造成

3、病歷不完整 （入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等,衛(wèi)生部三甲評審要求 不允許發(fā)生丙級病歷,廣東省病歷書寫與管理規(guī)范,1、傳染病漏報 2、出院診斷未填寫（新增） 3、入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師簽名（新增） 4、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 5、缺必要的?？苹蛑攸c檢查 6、搶救病歷無搶救記錄,乙級病歷”一票否決項目,衛(wèi)生部三甲評審要求 乙級病歷率應(yīng)在10%以下,7、 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 8、 缺有創(chuàng)診療操作記錄（新增） 9、 缺死亡討論記錄 10、影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和 記錄（新增） 11、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 12、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 13、缺手術(shù)安全核查記錄（新

4、增,乙級病歷”一票否決項目,14、缺出院（死亡）記錄 15、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 16、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 17、缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名（新增） 18、缺手術(shù)同意書或有效簽名 19、缺麻醉知情同意書或有效簽名（新增） 20、缺輸血同意書或有效簽名（新增,乙級病歷”一票否決項目,病歷書寫時限要求,入院記錄：入院二十四小時內(nèi)完成 首次病程記錄：在患者入院八小時內(nèi)完成 病?；颊卟〕逃涗洠好刻熘辽儆涗浺淮?病重患者病程記錄：至少二天記錄一次 病情穩(wěn)定患者病程記錄：至少三天記錄一次 搶救記錄：搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成 會診及病例討論的內(nèi)容記錄：當(dāng)日完成,主治醫(yī)師查房記錄：

5、患者入院48小時內(nèi)完成 上級醫(yī)師查房記錄：病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi) 手術(shù)記錄：應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄：及時完成 轉(zhuǎn)出記錄：在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 轉(zhuǎn)入記錄：在患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成 出院（死亡）記錄：在患者出院（死亡）后二十四小時內(nèi)完成,病歷書寫時限要求,我院病歷書寫、病案管理相關(guān)規(guī)定與質(zhì)量考評,第二部分,病歷已經(jīng)不僅僅是反映醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣、學(xué)術(shù)水平高低以及為醫(yī)院醫(yī)、教、研工作提供服務(wù)的基本資料， 更升級為醫(yī)保、醫(yī)療糾紛 及法律訴訟的重要依據(jù),新形勢下病歷的意義,符合病歷書寫基本規(guī)范要求 符合新的法律要求 符合醫(yī)院評審質(zhì)量追蹤要求,新形勢下病歷書寫要求,醫(yī) 學(xué)

6、功 底 法 學(xué) 功 底 文 學(xué) 功 底 文 字 功 底,新形勢下對書寫醫(yī)師要求,新形勢下對書寫醫(yī)師要求,醫(yī)學(xué)、法學(xué)功底：體現(xiàn)在臨床診斷能力、治療能力、病情觀察能力、應(yīng)急處理能力、應(yīng)變處理能力。 文學(xué)、文字功底：主要體現(xiàn)在病歷文書的記錄、文字表達上。你可以做到、說清楚，但寫出來有可能是另外一碼事,醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于知情同意,第五十八條規(guī)定： “推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯” 的情形包括“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān) 的病歷資料” 以及“偽造、篡改或者銷毀 病歷資料,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于舉證責(zé)任倒置,第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情 形之一的，醫(yī)療

7、機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于免責(zé)條款,第六十三條規(guī)定： “醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī) 務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要 的檢查。,侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于過度醫(yī)療,該法為臨床上 過度檢查設(shè)置 了禁止性規(guī)范,南方醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范補充規(guī)定,第五條 用于患者體內(nèi)的各種醫(yī)療器材（內(nèi) 固定鋼板、支架、導(dǎo)管、矯正器、起搏器等 ）條形碼原件，粘貼在使用該器材的操作記 錄背面，隨病歷歸檔,病歷缺失醫(yī)療器材條形碼原件，評定為丙級病案。（北京,關(guān)于簽署知情同

8、意書范圍,1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的 檢查和治療 2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能 產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療,第十條：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動，應(yīng)按要求簽署知情同意書,3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，或 醫(yī)療保險、公費醫(yī)療限定的檢查和治療。 5、除淺靜脈穿刺外的各種穿透身體自然屏 障使之與外界相通的操作。 （包括各類插管、各種穿刺、開放創(chuàng) 口探查術(shù)、各種內(nèi)鏡、腔鏡檢查等,簽署知情同意書范圍,第十二條 患者轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)填寫轉(zhuǎn) 科病歷交接表（醫(yī)生工作站中可下載），并隨病歷歸檔,關(guān)于轉(zhuǎn)科患者病歷保存責(zé)任,為防

9、止病歷資料丟失，各科室不得要求臨床支持中心在患者轉(zhuǎn)科后運送患者病歷資料到轉(zhuǎn)入科室,除危重病人外，轉(zhuǎn)出科室未完善病歷的，視同手續(xù)不齊，轉(zhuǎn)入科室可以拒絕接收患者及病歷。由此造成的不良后果，由轉(zhuǎn)出科室承擔(dān),第十三條 病案室接收患者出院病歷時， 應(yīng)進行初步檢查（參照住院病歷缺陷檢查 表,見附件二），對存在嚴(yán)重缺陷的病歷， 應(yīng)拒絕接收并指出問題。 因此造成的病歷超時歸檔， 由經(jīng)管醫(yī)師自行負(fù)責(zé),第十五條：住院病歷首頁按照衛(wèi)生部關(guān) 于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知的規(guī)定 書寫。 由主任醫(yī)師（教授）檢審，并在“主任 醫(yī)師”一欄簽名以示負(fù)責(zé)的 病案，科室行政主任可以不 再審核,每月定期公示考評情況,第三部分,手術(shù)安

10、全管理規(guī)定 條款解讀,第四部分,重點病種急診服務(wù)流程 “危急值”報告 住院超30天患者 管理及規(guī)定,三甲復(fù)審核心條款,重點病種急診服務(wù)流程,急性呼吸衰竭,急性腦卒中,急性創(chuàng)傷,急性顱腦外傷,急性心肌梗塞,急性心力衰竭,急性中毒,三甲復(fù)審核心條款,危急值”報告制度,三甲復(fù)審核心條款,住院超30天患者管理,是死亡醫(yī)學(xué)證明書必填項目，需要填寫導(dǎo) 致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥以及更早的原因， 并按照導(dǎo)致疾病的規(guī)定順序填寫,2021/1/28,95,案例,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 A:肺心病 5年 B:肺氣腫 10年 C:慢性支氣管炎 30年,慢性支氣管炎肺氣腫肺心病死亡,2021/1/2

11、8,96,案例,意外被車撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 A: 顱內(nèi)損傷 1小時 B: 顱骨骨折 1小時 C: 行人在道路上行走 1小時 意外被卡車撞倒,第五部分,單病種質(zhì)量控制 臨 床 路 徑 管 理,單病種質(zhì)量控制,衛(wèi)生部自2009年頒布第一批6個病種質(zhì)量控制， 至今已頒布三批共24個病種或手術(shù),急性心肌梗死,一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) （二）實施左心室功能評價。 （三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療； 3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。

12、（四）到達醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無禁忌癥者）。 （五）住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他 汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。 （六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。 （七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院費用,心力衰竭,一）實施左心室功能評價 （二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑 （三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） （四）到達醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑 （五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-

13、阻 滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 （七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥） （九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育 （十）平均住院日/住院費用,住院病人社區(qū)獲得性肺炎,一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn) （二）氧合評估 （三）病原學(xué)診斷 1.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng) 2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng) （四）抗菌藥物時機 1.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 2.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 3.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 （五）起始抗菌藥物選擇 1.重癥患者起始抗菌

14、藥物選擇 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇 （六）初始治療72小時后無效者重復(fù)病原學(xué)檢查 （七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)） （八）為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院 （十）平均住院日/住院費用,缺血性腦梗死,一）卒中接診流程 1. 按照卒中接診流程； 2. 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估； 3. 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查 （二）房顫患者的抗凝治療 （三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估 （四）入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療 （五）評價血脂水平 （六）評價吞咽困難 （七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT） （

15、八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷 （九）為患者提供：卒中的健康教育 （十）住院24小時內(nèi)接受血管功能評價 （十一）平均住院日/住院費用,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù),一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖） （二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時機 （三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成 （四）手術(shù)輸血量大于400ml （五）術(shù)后康復(fù)治療 （六）內(nèi)科原有疾病治療 （七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂） （八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育 （九）切口愈合：/甲 （十）住院21天內(nèi)出院 （十一）平均住院日/住院費用,冠狀動脈旁路移植術(shù),一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療 （二）

16、CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征 （三）使用乳房內(nèi)動脈 （四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時機 （五）術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù) （六）手術(shù)后并發(fā)癥治療 （七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 健康教育 （八）切口愈合：/甲 （九）住院21天內(nèi)出院 （十）平均住院日/住院費用,落實單病種質(zhì)量控制措施,經(jīng)治醫(yī)生自律-經(jīng)治醫(yī)生必須掌握病種診療的關(guān)鍵質(zhì)控點，對自己診治的病例，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)實施醫(yī)療行為,落實單病種質(zhì)量控制,做好網(wǎng)絡(luò)直報按照衛(wèi)生部要求，單病種質(zhì)量控制的病種科室必須指定一名副高以上的人員負(fù)責(zé)信息的及時采集、上報及質(zhì)量監(jiān)控。每個病例應(yīng)在診療結(jié)束后的10日內(nèi)完成網(wǎng)上的信息直報,臨床路徑的基本概念,其核心是將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點、得到正確的診療服務(wù)，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象 獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量,2009年6月衛(wèi)生部印發(fā)第一批臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),2009年6月，我院被衛(wèi)生部指定為 全國13家病種質(zhì)量管理試點醫(yī)院之一,09年7月啟動第一批臨床路徑,10年1月衛(wèi)生部啟動全國臨床路徑管理試點,2010年1月全國首批73家臨床路徑管理試點醫(yī)院之一,管理手段突破紙質(zhì)表單管理模式,新入患者下達初步診斷時，系統(tǒng)自動判別,由主管 醫(yī)師確認(rèn)是否納入路徑,不納入必須填不入組原因,根據(jù)時間節(jié)點建立診療工作內(nèi)容,根據(jù)時間節(jié)點