心源性休克 課堂

1、1,心源性休克,上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)科,王國芝,2,休克,定義,因心排血量不足或周圍血液分布異常,引起,周圍組織的灌注量不足,不能維持生命,需要的一種狀態(tài),病因?qū)W分類,心源性休克,感染性休克,低血容量休克,過敏性休克,神經(jīng)性休克,3,心源性休克,一,定義,二,常見病因,三,臨床癥狀,四,輔助檢查,五,診斷與鑒別診斷,六,處理措施,4,心源性休克,定義：各種原因所致的以,心臟泵血功能障,礙,為特征的急性,組織灌注量不足,而引起的,臨床綜合征,常見病因,急性心肌梗死,嚴(yán)重的主動(dòng)脈,瓣,或,肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有心動(dòng)過速、急性心,臟壓塞等,5,心源性休克,臨床癥狀,一）非特異性表現(xiàn),1,早期表現(xiàn)：煩躁

2、不安、焦慮、激動(dòng)，但神志,清醒；心悸、胸悶、呼吸困難等,體征：口唇,甲床略帶青紫,心率加快,心律,失常，血壓偏低或接近,正?；虿环€(wěn)定,脈壓減低,尿量減少,6,心源性休克,臨床癥狀,一）非特異性表現(xiàn),2,中期表現(xiàn),神志尚清但軟弱無力，表情,淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊,體征：脈搏細(xì)速,收縮壓,80mmHg,以下,表淺靜脈萎陷，尿量進(jìn)一步減少,7,心源性休克,臨床癥狀,一）非特異性表現(xiàn),3,晚期表現(xiàn),DIC,廣泛的心臟,器質(zhì)性損害,皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出,血和血尿較常見?；杳?，多臟器衰,竭。收縮壓,60mmHg,以下，無尿,8,心源性休克,臨床癥狀,二）心臟疾患表現(xiàn),1,休克前,機(jī)械性損傷并發(fā)

3、癥表現(xiàn),健索、乳頭,肌斷裂或間隔穿孔所致的,全收縮期雜音,2,發(fā)生心臟壓塞時(shí),電機(jī)械分離，心率快，血,壓降低，頸靜脈怒張，奇脈,是指平靜吸氣時(shí)脈搏顯,著減弱或消失，又稱吸停脈。是由于心包腔內(nèi)壓力升高,使心臟舒張充盈受限所致。常見于心包積液和縮窄性心包,炎,9,心源性休克,臨床癥狀,二）心臟疾患表現(xiàn),3,大面積的心肌梗死,持續(xù)劇烈胸痛。右心室,心肌梗死所致的血壓下,降，臨床上主要表現(xiàn)為,右心衰竭：肺淤血不明,顯，動(dòng)脈壓下降，頸動(dòng),脈充盈,10,心源性休克,臨床癥狀,一,非特異性表現(xiàn),1,早期表現(xiàn),2,中期表現(xiàn),3,晚期表現(xiàn),二,心臟疾患表現(xiàn),1,發(fā)生休克前,2,發(fā)生心臟壓塞時(shí),3,大面積的心肌梗

4、死,11,心源性休克,輔助檢查,一）實(shí)驗(yàn)室檢查,二）心電圖檢查,三）影像學(xué)檢查,四）有創(chuàng)壓力的測定,五）尿量測定,六）微循環(huán)灌注情況,12,心源性休克,輔助檢查,一）實(shí)驗(yàn)室檢查,1,血常規(guī),多正常，部分血小板減少，血,纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間可延長,血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性,2,血生化,心肌梗塞時(shí)血清酶學(xué)升高。酸,中毒，電解質(zhì)異常，肝功能損害,3,尿常規(guī),蛋白、紅細(xì)胞、管型,13,心源性休克,輔助檢查,二）心電圖檢查,急性心梗特征性,AT,演變過程,原有心肌病相應(yīng)心電圖改變,三）影像學(xué)檢查,胸片：心臟、肺血管及肺組織病理情況,超聲心動(dòng)圖：心臟室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜，心包等,異常,14,心源性休克,

5、輔助檢查,四）有創(chuàng)壓力的測定,中心靜脈壓、肺楔嵌壓升高,五）尿量測定,每小時(shí)尿量小于,30ml,提示腎血流量不足,六）微循環(huán)灌注情況,皮溫低，肛溫高（溫差為,1-3,C,提示休克嚴(yán),重）；眼底,小動(dòng)脈痙攣、小靜脈擴(kuò)張,視網(wǎng),膜水腫；甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長,15,心源性休克,診斷與鑒別診斷,一）診斷步驟,第一步：首先確定心源性休克的診斷,診斷條件,有發(fā)生休克的病因,意識(shí)異常,脈搏,超過,100,次,分，細(xì)速或不能觸及,四肢濕冷，胸骨部位,皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于,2,秒），皮膚花斑,粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于,17ml/h,或無尿,收縮壓小于,80mmHg,脈壓差小于,20mmHg,原有

6、高血壓者較,原來血壓下降,30,以上,凡符合，以及、中的兩項(xiàng)，和、中的,一項(xiàng)，診斷即可成立,16,心源性休克,診斷與鑒別診斷,二,明確心源性休克的病,因,最常見的原因是心肌梗死,臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌,酶學(xué),注意和下列疾病鑒別,1,急性大塊肺動(dòng)脈栓塞,常有呼吸急促、咯血,CT,增強(qiáng)掃描,肺動(dòng)脈充盈缺損,17,心源性休克,2,急性心臟壓塞,脈搏細(xì)弱或,有奇脈，心界增大，心音遙遠(yuǎn)，頸靜,脈充盈,X,線心影增大,3,主動(dòng)脈夾層分離,有劇烈胸痛,其心電圖無動(dòng)態(tài)演變過程，心肌酶學(xué),正常，胸部,CT,增強(qiáng)掃描或,MRI,可以,確診,4,快速心律失常,心房顫動(dòng),撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性,心動(dòng)過速,1

7、8,心源性休克,5,急性主動(dòng)脈瓣或二,尖瓣關(guān)閉不全,由感,染性心內(nèi)膜炎、心臟,創(chuàng)傷、乳頭肌功能不,全等所致，超聲心動(dòng),圖可診斷,6,右心室急性心肌梗,死,下壁心肌梗死合,并休克多數(shù)伴有右心,室心肌梗死，心電圖,要加做右胸導(dǎo)聯(lián)有利,于早期識(shí)別,19,心源性休克,鑒別診斷,與其它類型的休克的鑒別,1,低血容量性休克,出血、外科創(chuàng)傷、代,謝性疾?。ㄌ悄虿。┖图毙猿鲅砸认傺?所致,2,感染性休克,早期為“暖休克”晚期才,表現(xiàn)為末梢循環(huán)不良“冷休克”，原因,中毒性細(xì)菌性痢疾（兒童）；肺炎球菌性,肺炎；流行性出血熱；中毒性休克綜合癥,20,心源性休克,3,過敏性休克,藥物（青霉素）或生物制,品、蟲蚊叮咬

8、等,4,神經(jīng)性休克,由外傷、劇痛、腦脊髓損,傷、麻醉意外等,外周血管擴(kuò)張、有效血,容量減少,21,心源性休克,處理措施,一）一般,緊急處理,二,心源性休克,的處理,22,心源性休克,處理措施,一）一般緊急處理,1,適當(dāng),體位,取平臥位，去枕，腿部抬高,30,度，如心源性休克伴心衰時(shí)，可采取半,臥位，注意保暖和安靜,2,吸氧和保持呼吸道通暢,鼻導(dǎo)管或面罩,給氧,3,建立,靜脈通道,如果靜脈萎陷可考慮鎖,骨下或者股靜脈穿刺插管,23,心源性休克,處理措施,4,尿量觀察,置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿,量,5,觀察,周圍血管灌注,皮膚蒼白濕冷提示,外周動(dòng)脈阻力升高，周圍血管灌注改善提,示休克有效,6,血流

9、動(dòng)力學(xué)檢測,必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)壓力,測定,24,心源性休克,處理措施,二）心源性休克的處理,特點(diǎn),死亡率高,多由急性心肌梗死引起,重點(diǎn)討論由心梗導(dǎo)致的心源性休克的治療,1,鎮(zhèn)痛,8,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,2,糾正低氧血癥,9,糾正酸堿平衡失調(diào)和,3,維持有效血壓,電解質(zhì)紊亂,4,糾正心律失常,10,預(yù)防腎功能衰竭,5,補(bǔ)充血容量,11,機(jī)械性輔助循環(huán),6,應(yīng)用血管活性藥物,12,再灌注治療,7,胰高血糖素的應(yīng)用,13,其它原因所致的治療,25,心源性休克,處理措施,1,鎮(zhèn)痛,急性心梗時(shí),嗎啡、哌替啶,2,糾正低氧血癥,吸氧，保持呼吸道通暢,可用鼻導(dǎo)管或面罩給,氧；必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,P

10、aO,2,達(dá),到,100mmHg,PCO,2,達(dá)到,35,40mmHg,26,心源性休克,處理措施,3,維持有效血壓,BP,間羥胺,10-20mg,多巴胺,20-30mg,靜點(diǎn),維持血壓在,90-100mmHg,山莨菪堿,靜點(diǎn),改善微循環(huán)，降低血粘，預(yù)防,DIC,有幫助,納絡(luò)酮,0.4,0.8mg iv,2-4,小時(shí)重復(fù)一,次，繼而納絡(luò)酮,1.2mg,加入,500ml,液體中靜,注。（幾年來發(fā)現(xiàn)，休克時(shí)血中的內(nèi)啡肽水平,升高，通過中樞的鴉片受體抑制心功能,BP,而納,絡(luò)酮為鴉片受體抑制劑，可以逆轉(zhuǎn)休克,27,心源性休克,處理措施,4,糾正心律失常,顯著的心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的各種心律失常都,能加

11、重休克，積極應(yīng)用藥物和電復(fù)律或人工心臟,起搏予以糾正或控制,5,補(bǔ)充血容量,血容量的需要量根據(jù)中心靜脈壓檢測結(jié)果來,決定輸液量，中心靜脈壓低于,5cmH,2,O,提示有,低血容量存在，低于,10cmH,2,O,即可開始輸液,28,心源性休克,處理措施,5,補(bǔ)充血容量,右旋糖酐,40,用于非失血性休克的兩大優(yōu)點(diǎn),能,較,快,的,擴(kuò)張,血容量,但從血管中,消失,也,快,顧可減,少過度擴(kuò)張的危險(xiǎn),能抑制或解除紅細(xì)胞和血,小板的聚集及減少血液粘稠度，有利于,微循環(huán)的,改善,和,防止微血栓,的形成,方法：先在,10,20,分鐘內(nèi)輸入,100ml,如中,心靜脈壓上升不超過,2cmH,2,O,可,20,分鐘

12、輸入同,等劑量，直至休克改善，使收縮壓維持在,90,100mmhg,或者中心靜脈壓升至,35mmhg,以上,輸入總量達(dá),750,1000ml,29,心源性休克,處理措施,5,補(bǔ)充血容量,液體補(bǔ)足的指標(biāo),尿量,增多在,30ml/h,以上,收縮壓,100mmHg,以上,肺動(dòng)脈壓,30mmHg,以上,中心靜脈壓,在,6-8cmH2O,之間,30,心源性休克,處理措施,6,應(yīng)用血管活性藥物,選用時(shí)機(jī)：當(dāng)中心靜脈壓,12mmH,2,O,或在,補(bǔ)充血容量的過程中有明顯升高，而患者的休克,狀態(tài)不能緩解,升壓胺類,間羥胺,兼有,和,類腎上腺能作用,小劑量：增強(qiáng)心肌收縮力、增,加心排血量,10-30mg+5%G

13、S,31,心源性休克,處理措施,去甲腎上腺素,作用同間羥胺相同，但作用快,時(shí)間短,0.5,1.0mg+5%GS100ml,20,滴,分,多巴胺,為去甲腎上腺素的前體，多用于多巴胺,受體。使心肌收縮力增強(qiáng)，增加冠狀動(dòng)脈的血流,灌注，小劑量有擴(kuò)張腎動(dòng)脈的作用,10,30mg+5%GS100ml,32,心源性休克,處理措施,多巴酚丁胺,多巴胺的衍生物，對(duì)心肌的正性心,力作用較多巴胺強(qiáng),血管擴(kuò)張劑,適應(yīng)癥：肺楔嵌高于,15mmHg,的患者,硝普納,降低心臟的前后負(fù)荷,5,10mg+5%GS100ml,20,100ug/min,注意事項(xiàng)：警惕嚴(yán)重地血壓的發(fā)生；連續(xù)應(yīng)用,72,小時(shí)以上的,應(yīng)每天檢查血硫氰

14、酸鹽濃度，超過,12mg/100ml,即停藥,以防中毒,血壓降低時(shí)可與去甲腎上腺素合用,33,心源性休克,處理措施,酚妥拉明,為,腎上腺素能阻滯劑，同時(shí)有,腎上腺素能興奮作用。能使左心室充盈壓,迅速降低，減輕心臟后負(fù)荷,10,20mg+5%GS100ml,酚芐明,腎上腺素能受體阻滯劑，擴(kuò)張,血管作用緩慢，時(shí)間較長,0.2,1.0mg/kg+5%GS200ml,34,心源性休克,處理措施,硝酸酯,降低心臟前后負(fù)荷，常用硝酸甘,油和硝酸異山梨醇酯靜脈滴注,氯丙嗪,具有鎮(zhèn)靜、降溫、降低組織氧耗,和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用，有較強(qiáng)的阻,斷交感神經(jīng),a,受體的作用，故可擴(kuò)張小動(dòng)脈,改善微循環(huán)灌注,35,心

15、源性休克,處理措施,7,胰高血糖素,的應(yīng)用,作用機(jī)理：能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使,三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，可增強(qiáng)心,肌收縮力、增快心率、增加心排血量、升,高血壓而使周圍血管阻力下降,用法,3,5mg,靜脈注射，半分鐘內(nèi)注完,如無反應(yīng),2,3,分鐘后重復(fù)注射，繼而用,3,5mg+5%GS1000ml,靜滴，連用,24,48h,36,心源性休克,處理措施,8,腎上腺皮質(zhì)激素,的應(yīng)用,可考慮早期大劑量使用,9,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,休克時(shí)必然發(fā)生代謝性酸中毒。休克較,重或者應(yīng)用升壓藥不能很快見效者，可靜,脈滴入,5,碳酸氫鈉,100-200ml,以后參考,血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理酸堿平

16、衡失,調(diào)，也可用乳酸鈉。同時(shí)測定電解質(zhì)，按,情況給與補(bǔ)充,37,心源性休克,處理措施,10,預(yù)防腎功能衰竭,血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況,下，快速靜滴,25,甘露醇或,25,山梨醇,100-250ml,利尿；防止發(fā)生急性腎功能衰竭,如有心力衰竭，可靜脈注射呋塞米,40mg,11,機(jī)械性輔助循環(huán),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可用于急性心肌梗,死所致的心源性休克，有效減低死亡率,38,心源性休克,處理措施,12,再灌注治療,急性心肌梗死所致的心源性休克可在,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的幫助下行冠狀動(dòng)脈,介入治療，可使患者的死亡率由,80,降低,到,50,左右,緊急外科搭橋術(shù)對(duì)急性心肌梗死合并心,源性休克的患者

17、有較好的療效,在沒有有效的糾正休克的前提下，不,推薦溶栓治療,39,心源性休克,處理措施,13,其它原因所致的心源性休克的治療,嚴(yán)重的心律失常,盡快糾正心律失常,急性心包壓塞,及早進(jìn)行心包穿刺抽液或,手術(shù)解決心臟壓塞,嚴(yán)重的瓣膜病,可外科手術(shù)可有明確效果,40,心源性休克,一,定義,二,常見病因,三,臨床癥狀,四,輔助檢查,五,診斷,與鑒別診斷,六,處理措施,41,神經(jīng)元性休克,定義：當(dāng),血管運(yùn)動(dòng)中樞,發(fā)生抑制或傳出的,交感縮血管,纖維被阻斷,時(shí),小血管,因緊張,性的喪失而發(fā)生,擴(kuò)張,結(jié)果使,外周血管阻,力降低,大量血液瘀積在微循環(huán)中，回心,血量急劇減少，血壓下降,原因：深度麻醉，強(qiáng)烈疼痛刺激，脊髓高,位麻醉或損傷,特點(diǎn)：預(yù)后好，常不治自愈,42,神經(jīng)源性休克,一,臨床表現(xiàn),頭暈、面色蒼白、出汗,疼痛、惡心、嘔吐,胸悶、心悸、呼吸困難,脈搏增快、血壓