眼科學(xué) 視網(wǎng)膜疾病

1、視網(wǎng)膜病,第十四章,視網(wǎng)膜病,課時(shí)安排,2,學(xué)時(shí),教學(xué)目的要求,1,掌握,視網(wǎng)膜血管病的臨床表現(xiàn)和治療原則,2,熟悉,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的原因,臨床表現(xiàn)及治療,3,了解,視網(wǎng)膜脫離的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防,教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn),1,視網(wǎng)膜血管病的臨床表現(xiàn)和治療原則,2,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的原因,臨床表現(xiàn)及治療,教學(xué)方法,講授法,教學(xué)手段,多媒體教學(xué),第一節(jié),概述,視網(wǎng)膜,retina,前界為鋸齒緣，后界止,于視盤。視網(wǎng)膜由,神經(jīng)感覺(jué)層和色素上皮層組,成,神經(jīng)感覺(jué)層有三級(jí)神經(jīng)元,1,視網(wǎng)膜光感受器（視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞,2,雙極細(xì)胞,3,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,內(nèi)界膜,神經(jīng)纖維層,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層,內(nèi)

2、叢狀層,內(nèi)核層,外叢狀層,外核層,外界膜,視桿、視錐細(xì)胞層,色素上皮層,一、視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu),兩層,神經(jīng)上皮層,色素上皮層,兩個(gè)血管系統(tǒng),視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈,內(nèi)核層以內(nèi),脈絡(luò)膜毛細(xì)血管,內(nèi)核層以外,兩個(gè)屏障,內(nèi)屏障,血,視網(wǎng)膜屏障,外屏障,脈絡(luò)膜,視網(wǎng)膜屏障,一、視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),視盤,血管,視網(wǎng)膜,黃斑,正常眼底外觀,1,管徑變化,2,視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化改變,3,血管白鞘和白線狀,4,異常血管,一）視網(wǎng)膜血管改變,動(dòng)脈改變,靜脈改變,毛細(xì)血管改變,二、視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)特點(diǎn),1,視網(wǎng)膜水腫,細(xì)胞性水腫,細(xì)胞外水腫,二）血,視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn),病理改變與基本體征,細(xì)胞性水腫,細(xì)胞外水腫,黃斑囊樣水腫,

3、視網(wǎng)膜水腫,病理改變與基本體征,2,視網(wǎng)膜滲出,硬性滲出,棉絨斑,軟性滲出,滲出性視網(wǎng)膜脫離,二）血,視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn),病理改變與基本體征,硬性滲出,棉絨斑,軟性滲出,視網(wǎng)膜滲出,病理改變與基本體征,3,視網(wǎng)膜出血,深層出血,外叢狀層與內(nèi)核層間，暗紅色小圓點(diǎn)狀,淺層出血,沿神經(jīng)纖維的走向排列，線狀、條狀及,火焰狀,前出血,半月型或半球型，可見(jiàn)一水平液面,玻璃體積血,玻璃體片狀或團(tuán)塊狀渾濁,視網(wǎng)膜下出血,位于,RPE,下，黑色邊界清晰的隆起,灶,二）血,視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn),病理改變與基本體征,深層出血,淺層出血,視網(wǎng)膜前出血,玻璃體積血,視網(wǎng)膜出血,病理改變與基本體征,三）視網(wǎng)膜色素改變,

4、病理改變與基本體征,四）視網(wǎng)膜增生性病變,1,視網(wǎng)膜新生血管膜,2,視網(wǎng)膜增生膜,病理改變與基本體征,1,視網(wǎng)膜色素變性,2,周邊視網(wǎng)膜變性,五）視網(wǎng)膜變性改變,病理改變與基本體征,視網(wǎng)膜病的常見(jiàn)癥狀,1,周邊視網(wǎng)膜變性常為雙眼，分,視網(wǎng)膜內(nèi)變性,和視網(wǎng)膜玻璃體變性,2,視網(wǎng)膜內(nèi)變性包括,周邊視網(wǎng)膜囊樣變性和,視網(wǎng)膜劈裂,3,視網(wǎng)膜玻璃體變性多見(jiàn)于近視眼,格子樣變性,蝸牛跡樣變性,非壓迫變白區(qū),視力下降,眼前飛蚊,眼前閃光,視野缺損,視物變形,小視癥,夜盲,色覺(jué)異常,視網(wǎng)膜病的常見(jiàn)癥狀,眼底檢查,電生理,熒光血管造影,OCT,視網(wǎng)膜病檢查方法,臨床特點(diǎn),多發(fā)生老年人,單眼發(fā)病多,視力障礙突然發(fā)

5、生,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,1,發(fā)病機(jī)制,血管痙攣、管壁改變和血栓形成等,因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈循環(huán)障礙，引起視網(wǎng)膜組織,結(jié)構(gòu)和功能受損,2,病因,1,動(dòng)脈粥樣硬化,2,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣,3,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈周圍炎,4)CRA,外部壓迫,5,凝血病,6,栓子栓塞,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,癥狀,突發(fā)無(wú)痛性視力喪失,體征,瞳孔直接光反射消失,瞳孔間接光反射存在,視網(wǎng)膜呈灰白色水腫,黃斑區(qū)“櫻桃紅斑,視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,FFA,1,阻塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)日,為視網(wǎng)膜,動(dòng)脈充盈時(shí),間明顯延遲,或可見(jiàn)視網(wǎng)膜

6、動(dòng)脈充盈前鋒。黃,斑周圍小動(dòng)脈熒光素充盈突然中斷如樹枝折,斷狀，形成無(wú)灌注區(qū),2,數(shù)周后,視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流恢復(fù),FFA,可無(wú)異,常表現(xiàn),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞與眼動(dòng)脈阻塞鑒別,1,癥狀,眼前某一區(qū)域突,然出現(xiàn)遮擋感,2,體征,分支動(dòng)脈阻塞區(qū),動(dòng)脈血管明顯變細(xì)，相,應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜灰白水腫,二）視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞,視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的具體處理措施,1,擴(kuò)張血管,亞硝酸異戊酯吸入或硝酸甘油片含服,球后注射妥拉蘇林,2,降低眼壓,按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等,3,吸氧,95,氧和,5,二氧化碳混合氣體，緩解,視網(wǎng)

7、膜缺氧狀態(tài),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞,治療原則,改善血液循環(huán)狀態(tài)，積極查找病因，治療原發(fā)病,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞,1,發(fā)病機(jī)制,血管壁改變、血液流變學(xué)改變和血流動(dòng)力學(xué),改變等均可引起視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)障礙發(fā)生,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,FFA,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,FFA,臨床分類,1,血管壁的改變,高血壓,CRA,硬化和血管炎癥,2,血液流變學(xué)改變,血液黏度增高、血小板數(shù)量,增多、凝集性增高及血栓素含量增高,3,血流動(dòng)力學(xué)改變,心臟功能代償功能不全、頸,動(dòng)脈狹窄或阻塞、高眼壓、視神經(jīng)頭玻璃疣等,的壓迫,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,2,病因,1,非缺

8、血型,癥狀,輕度視力下降,體征,各分支靜脈迂曲擴(kuò)張較輕，視網(wǎng)膜,有點(diǎn)狀或火焰狀出血，輕度視盤,及黃斑,水腫,FFA,造影,未見(jiàn)無(wú)灌注區(qū),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,一、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,3,臨床分型及表現(xiàn),2,缺血型,癥狀,視力損害嚴(yán)重,體征,各象限出血水腫明顯，靜脈顯著擴(kuò)張,常見(jiàn)棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可,導(dǎo)致玻璃體出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離,60,的,病例在,3,4,個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)虹膜新生血管,FFA,造影,可有廣泛的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,4,治療原則,針對(duì)病因進(jìn)行治療,血管炎者，口服糖皮質(zhì)激素,非缺血型,CRVO,無(wú)特殊治療,缺血型,CRVO,黃斑水腫,可以行格柵樣光凝

9、，但視力改善不明顯,視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)可用激光光凝防止新生血管的,產(chǎn)生,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,1,靜脈第一至第三分支,的動(dòng)靜脈交叉處,顳上,支阻塞最常見(jiàn),2,阻塞支靜脈迂張，受,阻靜脈引流區(qū)視網(wǎng)膜淺,層出血、視網(wǎng)膜水腫及,棉絨斑,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,二）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,1,針對(duì)全身病進(jìn)行病因治療。有血管炎癥，用糖,皮質(zhì)激素治療,2,非缺血性水腫，格柵樣光凝或微脈沖光凝,3,視網(wǎng)膜大面積無(wú)灌注區(qū)或新生血管時(shí)，行全視,網(wǎng)膜光凝，預(yù)防或使新生血管萎縮消退,4,發(fā)生大量非吸收性玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離時(shí),行玻璃體切除術(shù)和眼內(nèi)光凝,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,二）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,1,

10、臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于青年男性，雙眼多先后發(fā)病,早期一般無(wú)明顯癥狀，璃體腔內(nèi)少量積血可,表現(xiàn)為飛蚊癥，大量積血出現(xiàn)視力銳減,玻璃體腔內(nèi)反復(fù)積血為本病特點(diǎn),別稱,Eales,病,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,三、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,1,臨床表現(xiàn),眼底檢查可見(jiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜周邊部小,血管閉塞、視網(wǎng)膜新生血管，嚴(yán)重者可發(fā)生,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,FFA,檢查：受累小靜脈管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò),張，熒光素滲漏，周邊部出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)灌,注區(qū)和新生血管,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,2,治療原則,病因治療,應(yīng)積極尋找病因,糖皮質(zhì)激素,早期可試用,激光治療,激光光凝周邊

11、部病變區(qū)血管及無(wú)灌,注區(qū),手術(shù)治療,清除積血，網(wǎng)膜復(fù)位,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,雙眼受累,糖尿病病史,發(fā)病率與糖尿病病程關(guān)系密切,五、糖尿病性視網(wǎng)膜病變,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,1,臨床特點(diǎn),1984,年全國(guó)眼底病組學(xué)術(shù)會(huì)議,DR,分為,2,型,6,期,非增殖性,單純性或背景性）（、期,增殖性,期,2002,年悉尼國(guó)際眼科學(xué)術(shù)會(huì)議,DR,分為,5,期,無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變,輕度,NPDR,中度,NPDR,重度,NPDR PDR,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,2,臨床分期,癥狀,1,早期,一般無(wú)眼部自覺(jué)癥狀,2,進(jìn)展期,不同程度的視力下降、視,物變形，眼前黑影飄動(dòng)及視

12、野缺損,3,晚期,可致失明,體征：微血管瘤、出血、硬性滲出,黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管及增殖,玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離,增殖性,DR,增生性,DR,非增生性,DR,3,糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn),第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,4,治療原則,病因治療,控制糖尿病,眼部治療,依據(jù)病情，采用視網(wǎng)膜光凝或,玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝治療,糖尿病性視網(wǎng)膜病變激光治療后,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,1,分類,慢性（良性）高血壓性視網(wǎng)膜病變,急性（惡性）高血壓性視網(wǎng)膜病變,六、高血壓性視網(wǎng)膜病變,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,2,慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn),級(jí),動(dòng)脈血管收縮、變窄，動(dòng)靜脈交叉處,壓跡不

13、明顯，透過(guò)動(dòng)脈管壁不見(jiàn)其下面,的靜,脈血柱,級(jí),動(dòng)脈硬化，呈銅絲或銀絲狀外觀，動(dòng),靜脈交叉處?kù)o脈血管偏移,Salus,征），遠(yuǎn)端,膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭,Gunn,征,級(jí),視網(wǎng)膜水腫滲出，可見(jiàn)棉絨斑、片狀,出血和微血管瘤,級(jí),級(jí)改變基礎(chǔ)上合并視盤水腫,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,3,急性高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn),發(fā)病特點(diǎn),短期內(nèi)血壓急劇升高及伴隨全身癥狀,40,歲以下青壯年多見(jiàn),視力減退明顯而快速,眼底改變,視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫,可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血,棉絨斑、硬性滲出,Elschnig,斑（脈絡(luò)膜梗死塞灶,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,4,治療原則,去除病因，控制血壓,對(duì)癥治療，保護(hù)視功能,高血壓

14、性視網(wǎng)膜病變,第二節(jié),視網(wǎng)膜血管疾病,1,發(fā)病機(jī)制,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加引起漿液,性,RPE,脫離，誘發(fā),RPE,屏障功能破壞，導(dǎo)致,RPE,滲漏和后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離,一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,第三節(jié),黃斑疾病,健康男性好發(fā),年齡多在,25,50,歲,單眼或雙眼受累,一般具有自限性，可復(fù)發(fā),中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,第三節(jié),黃斑疾病,2,臨床表現(xiàn),癥狀,驟發(fā)視物模糊，眼前淡影遮擋，視物,變形、變色等,體征,輕者后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光,中心凹光反射略為彌散,重者黃斑區(qū)盤狀脫離，邊緣反光輪,黃白色滲出點(diǎn),中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,第三節(jié),黃斑疾病,2,臨床表現(xiàn),輔助檢

15、查,Amsler,表檢查：變形或暗點(diǎn),FFA,檢查：黃斑部一個(gè)或多個(gè)高熒,光滲漏點(diǎn)，墨漬樣滲漏,OCT,檢查：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,FFA,OCT,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,第三節(jié),黃斑疾病,3,治療原則,無(wú)特效藥物治療，禁用糖皮質(zhì)激素,激光光凝,對(duì)病變數(shù)月不能自愈或復(fù)發(fā)者,中心凹,200um,以外的滲漏點(diǎn)可光凝,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,第三節(jié),黃斑疾病,二、年齡相關(guān)性黃斑變性,萎縮型,癥狀,視力下降，視物變形,體征,眼底見(jiàn)玻璃膜疣、色素紊亂和色素上,皮萎縮等改變,FFA,檢查,片狀高熒光和片狀低熒光，無(wú)熒,光素滲漏,萎縮性,AMD FFA ICGA,第

16、三節(jié),黃斑疾病,癥狀,視力減退較萎縮型快而嚴(yán)重,體征,黃斑部出現(xiàn)不規(guī)則形、灰白色或黃白色病,灶；出血,輔助檢查,FFA,和,ICGA,檢查可顯示脈絡(luò)膜新生血,管,滲出性,AMD FFA ICGA,第三節(jié),黃斑疾病,年齡相關(guān)性黃斑變性,滲出型,治療原則,無(wú)特效藥物治療,滲出型,AMD,光動(dòng)力治療：新生血管位于中心凹200m以,外，可試用激光光凝治療,第三節(jié),黃斑疾病,年齡相關(guān)性黃斑變性,2,分類,孔源性視網(wǎng)膜脫離,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,滲出性視網(wǎng)膜脫離,第四節(jié),視網(wǎng)膜脫離,1,定義,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離,3,臨床表現(xiàn),1,癥狀,早期有飛蚊、眼前遮擋、閃光感等,感覺(jué)，視力明顯減退,2

17、,體征,眼壓多偏低,視網(wǎng)膜呈青灰色波浪狀,隆起，視網(wǎng)膜血管爬行其間。裂孔呈紅色邊,界清晰樣外觀，多見(jiàn)于顳上象限赤道部附近,第四節(jié),視網(wǎng)膜脫離,臨床表現(xiàn),3,輔助檢查,B,超,視網(wǎng)膜脫離,B,超改變,孔源性視網(wǎng)膜脫離,第四節(jié),視網(wǎng)膜脫離,4,治療原則,盡早手術(shù)，封閉裂孔，促使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,手術(shù)治療,滲出性視網(wǎng)膜脫離,病因治療,第四節(jié),視網(wǎng)膜脫離,臨床特點(diǎn),雙眼受累,男性多于女性,遺傳性疾病,遺傳方式多樣,多出現(xiàn)于青春期,第五節(jié),視網(wǎng)膜色素變性,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,發(fā)病機(jī)制,感光細(xì)胞,色素上皮復(fù)合體原發(fā)性異常,臨床表現(xiàn),癥狀,夜盲，視力減退,體征,早期,赤道部視網(wǎng)膜色素稍紊

18、亂，視網(wǎng),膜血管旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著,晚期,視盤萎縮呈蠟黃色，視網(wǎng)膜青灰色，視,網(wǎng)膜血管變細(xì)，脈絡(luò)膜血管硬化,并發(fā)癥,晶狀體后囊下混濁的發(fā)生,第五節(jié),視網(wǎng)膜色素變性,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,輔助檢查,視野：早期可見(jiàn)環(huán)形暗點(diǎn)，晚期視,野向心性縮小,ERG,波形振幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，重者呈熄,滅形改變,第五節(jié),視網(wǎng)膜色素變性,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,治療原則,無(wú)特殊治療,可試用血管擴(kuò)張劑及能量合劑，以改善血液,循環(huán),減緩視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步損害,手術(shù),伴有并發(fā)白內(nèi)障時(shí),第五節(jié),視網(wǎng)膜色素變性,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性,1,臨床特點(diǎn),嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤,90,發(fā)生于,3,歲以前,40,病例屬遺傳型，發(fā)病較早，多為雙眼,60,病例屬非遺傳型，發(fā)病較晚，多為單眼,右眼白瞳癥,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,CT,影像,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼底像,第六節(jié),視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,2,臨床分期,國(guó)內(nèi)分期,4,期,眼內(nèi)期,青光眼期,眼外期,轉(zhuǎn)移期,國(guó)際分期,6,期,A,期,E,期,第六節(jié),視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,3,臨床表現(xiàn),癥狀,白瞳癥、