心臟性猝死與ICD防治

1、2021/2/2,1,心臟性猝死及ICD防治,2021/2/2,2,一、心臟性猝死的新概念,2021/2/2,3,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126,猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀 出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。 心臟性猝死占總死亡的15% 20% 根據(jù)該定義，猝死的生還者很難界定，也很難與心源性暈厥相區(qū)別,引起死亡的疾病分布,心臟性猝

2、死,傳統(tǒng),2021/2/2,4,心臟性猝死的新概念： （2006年ACC/AHA/ESC） 有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識立即喪失，若不被治療就會立即死亡 根據(jù)這一定義，可以推出: （1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者， 成為有心臟性猝死病史者； （2）意識自行恢復(fù)者稱為暈厥或心源性暈厥,心臟性猝死的新概念,2021/2/2,5,心性暈厥：是指意識突然暫短喪失，全身肌張力消失，不經(jīng)治療短時間內(nèi)意識自行回復(fù)者 心性猝死與心性暈厥的比較： 相同點：均有意識喪失，均與心臟有關(guān) 不同點,意識喪失 + 搶救,意識喪失 + 自行恢復(fù)（暈厥,不成功：猝死者 成功： 生還者,心臟性猝死與暈厥的區(qū)別,2021

3、/2/2,6,心臟驟停和猝死的臨床分型,1.原發(fā)性：不管潛在疾病的臨床程度如何，從來未發(fā)生過心臟驟停患者，發(fā)生為無急性疾病時（AMI）觸發(fā)時，也稱原發(fā)性心律失常性猝死 2.繼發(fā)性：先前發(fā)生過心臟驟停或等同事件的生還者,2021/2/2,7,二、猝死的流行病學(xué),2021/2/2,8,1.發(fā)生率： 歐美35歲者，年發(fā)生率0.1%0.2% 根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130260萬/年 美國每年45萬，每分鐘1人猝死 中國每年130萬，每分鐘3人猝死,猝死的流行病學(xué),2021/2/2,9,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12,

4、2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126,2.猝死與心臟性猝死 猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 猝死占總死亡的15%20%，嚴(yán)重 威脅著人類的生命安全,引起死亡的疾病分布,猝死的流行病學(xué),2021/2/2,10,心性猝死是人類猝死的主要原因 Framingham長達26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5,猝死的流行病學(xué),2021/2/2,11,Albert CM.

5、Circulation. 2003;107:2096-2101,心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死,88心律失常,12其他心臟病,心性猝死的原因,83%惡性室性 心律失常,17%緩慢性 心律失常,心律失常性猝死,猝死的流行病學(xué),2021/2/2,12,心臟性猝死是美國死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心臟性猝死,艾滋病,肺癌,猝死流行病學(xué),3、猝死發(fā)生率有增高趨勢,2021/2/2,13,美國猝死的發(fā)病情況,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society,

6、 Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中風(fēng)3,猝死,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,猝死流行病學(xué),2021/2/2,14,猝死的流行病學(xué),遺傳性心律失常猝死的特征 1.發(fā)病率增高：占猝死10%15% 20%25%

7、 30% 例：Brugada綜合征在東南亞國家 除交通事故外，是男性青壯年 猝死的第二位病因 2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會影響大 3.反復(fù)發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.藥物治療效果差,猝死發(fā)生率有增高趨勢,2021/2/2,15,Brugada猝死家系譜,1991年Brugada兄弟在AHA年會 上首次報告了Brugada綜合征,2021/2/2,16,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1 在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ,

8、Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505,猝死生還率（幸存者,猝死流行病學(xué),202

9、1/2/2,17,有猝死病史的患者短期內(nèi)猝死率較高,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;34

10、8:2626-2633,300,000,200,000,100,000,0,猝死發(fā)生次數(shù)/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,總?cè)巳?30,25,20,10,5,0,猝死發(fā)生率(,1,2,3,4,5,MADIT,MUSTT,AVID,CASH,CIDS,MADIT 2,SCD-HeFT,2021/2/2,18,2）猝死易發(fā)時間 時間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季節(jié)周期：冬季 3）年齡 猝死年齡峰值：0-6個月 45-75歲,30歲,35歲,1/10萬,1/1000,100倍,2021/2/2,19,4）性別 年輕

11、及中年人群中 男性是女性的4-7倍雌激素的保護 5）生活方式 吸煙：10年吸煙史 SCD增加2-3倍 體重：體重的相對增加，SCD增加30%-70% 劇烈活動：與低水平或不活動相比增加17倍,猝死流行病學(xué),4.猝死的相關(guān)因素,2021/2/2,20,三、猝死的危險人群及ICD防治,2021/2/2,21,一、心臟性猝死的一般危險因素,猝死的危險因素及高危因素,2021/2/2,22,既往有心臟性猝死事件 既往有室性快速心律失常發(fā)作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遺傳性心律失常 快速房性心律失常 當(dāng)上述危險因素組合后，將進一步增加心臟性猝死的危險,二、猝死的高

12、危因素,猝死的危險因素及高危因素,AVID: 不同類型心律失常生存率,Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699,1.00,90,80,70,65,0,1,2,3,Years,累計生存率,不明原因暈厥 有癥狀無暈厥的 VT VF 短暫的可轉(zhuǎn)復(fù)的 VT/VF 無癥狀 VT 有暈厥的VT,p=0.007,MUSTT: CAD, EF 0.40, NSVT, 341:1882-90,0.48,0.27,Drug,ICD,No Rx,MADIT: MI, EF 0.35, NSVT, 335:1933-1940,有NSVT的患者，SCA風(fēng)險更高

13、,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002, 心律失常死亡,18,21,32,6,14,20,NA,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 30,10,MUSTT1 和 MADIT-

14、II2,3研究對照組中心律失常死亡率,SCD風(fēng)險中室早和左室功能不全的作用 (GISSI-2 Trial,左心室功能正常的患者,Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322,10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.00

15、01,0.86,No PVBs,1-10 PVBs/h,有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險呢,左心室功能不全的患者,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83,除顫器組,傳統(tǒng)組,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9 傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,傳統(tǒng)組2年死亡率25,0.4,0.3,0.2,0.1,0,

16、Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-Value Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529 ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III，LVEF 35,Probability of Survival,1.0,6,5,4,3,2,1,0,0.9,0.8,0.7,0.0,ICD,P=0.08,Stand

17、ard therapy,Prophylactic ICD in Non-ischemic DCM (LVEF36%), n=454, 79% NYHA I-II,DEFINITE Trial,Death from Any Cause,Survival (yr,N Engl J Med 2004,350:2151-2158,Trial Name-Pub Year,LVEF, other features,Hazard ratio,MADIT-1998,AVID-1997,CABG-Patch-1997,CASH-2000,CIDS-2000,MADIT II-2002,DEFINTE-2004,

18、DINAMITT-2004,SCD-HeFT-2005,0.46,0.46,N=1016,N=196,N=900,1.07,N=191,0.83,N=659,0.82,N=1232,0.69,N=674,1.08,N=1876,0.77,ICD better,0.35 or less NSVT, EP positive,Aborted cardiac arrest 0.35 or less abnormal 5AECC,Aborted cardiac arrest,Aborted cardiac arrest or syncope,0.30 or less prior MI,0.35 or l

19、ess NICM, PVCs Or NSVT,N=458,0.65,0.35 or less LVDdue to prior MI,累計死亡率 (,CABG后預(yù)防性應(yīng)用ICDCABG PATCH Trial,CP1157419-4,900 pt CABGsurgery 年齡 80 yr EF 0.36 + 異常的平均電信號心電圖,月,Bigger: NEJM, 1997,死亡概率,對照組,除顫組,DINAMIT Trial 從ICD中不能獲益 全因死亡率,CP1182269-1,累計風(fēng)險,P=0.66,隨機化的時間,ICD,Control,近期MI (6-40 days) EF 0.35 HR

20、V,674 pt,Hohnloser: NEJM, 2005,1991ACC/AHA指南,1998ACC/AHA指南,2002ACC/AHA/NASPE指南,2007 ESC/EHRA指南,1993CHRS指南,1998CHRS指南,2003 CSPE共識,心臟起搏與ICD指南之路,2006 CSPE指南（CRT,2006 ACC/AHA/ESC指南(SCD,2005ESC指南（CHF,2005ACC/AHA指南,2002 CHRS/CSPE（ICD,2003 CHRS指南,1984ACC/AHA指南,2008 ACC/AHA/HRS指南,2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治療

21、和心臟性猝死預(yù)防指南,ICD (I類) 有SCA，VF，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III級患者的SCD預(yù)防 NYHA II或III級，LVEF30-35%非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防 由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊?ICD (II類) NYHA I級, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,2021/2/2,36,心臟病 EF 心功能 證據(jù) 1. MI 40天） 2. MI 40天） 3. MI 40% （ EP誘發(fā)VF+VT

22、） B （+NSVT） 4. 非缺血性 35% 、 B 擴心病,類,2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預(yù)防適應(yīng)證,目前ICD的一級預(yù)防人群,SCD-HeFT （新增,MADIT II（升級,DEFINITE,MUSTT,2021/2/2,37,2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南：ICD一級預(yù)防適應(yīng)證,目前ICD的一級預(yù)防人群,2021/2/2,38,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點,ICD一級預(yù)防指征接受SCD-HeFT標(biāo)準(zhǔn)（LVEF35%，NYHA IIIII） 新增列出遺傳性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD適應(yīng)證 MADIT II適應(yīng)證（缺血性心肌病，LVEF

23、 30%，NYHA I）從IIa升為I類 強調(diào)ICD一級預(yù)防，針對優(yōu)化藥物治療、且預(yù)期生存1年以上的患者,2021/2/2,39,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮點,強調(diào)在ICD植入前進行獨立的危險評估，包括患者的意愿 鼓勵優(yōu)化程控，以盡可能減少非必要的心室起搏 無癥狀心動過緩（尤其夜間）不鼓勵植入起搏器 新增加了電池耗竭前的起搏器/ICD程控,2021/2/2,40,2006年AHA提出 歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病 稱為“離子通道病” 囊括5種遺傳性心律失常 長QT綜合征 短QT綜合征 Brugada綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜間死亡綜合征,遺傳性心律失常的新分類,4.遺傳性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危險因素及高危因素,2021/2/2,41,2007年國內(nèi)學(xué)者提出 分為3類： 1.遺傳性心電疾病 2.遺傳性心臟病伴心律失常 3.其他遺傳性心律失常,1）長QT綜合征 （2）Brugada綜合征 （3）兒茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT綜合征 （5）嬰兒猝死綜合征,1）致心律失常性右室發(fā)育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）擴張型心肌病 （4）致密化不全心肌病,1）預(yù)激綜合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病竇 （4）家族性房顫,非致命性,遺傳性心律失常的新分類,1,2,3,猝死的危險因素及高