內(nèi)科學(xué)——甲狀腺功能亢進(jìn)癥ppt課件

1、Company Logo,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (Hyperthyroidism,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 李連喜 ,目的及要求,掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變及甲亢的病因分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制,掌握甲亢臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則及甲狀腺危象的診斷和處理原則,熟悉浸潤(rùn)性突眼的治療。了解甲亢放射性碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥,主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,概述,概 述 甲狀腺解剖及細(xì)胞,概 述 下丘腦-垂體-甲狀腺軸,1.刺激TH合成、分泌 2.刺激甲狀腺細(xì)胞增殖,概 述 區(qū)分兩個(gè)概念

2、,甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)： 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism,組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征?？煞譃榧卓侯?lèi)型和非甲亢類(lèi)型。機(jī)制：激素合成分泌過(guò)多、釋放過(guò)多、其他如外源性攝入,狹義的甲狀腺毒癥。指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥,一.甲狀腺功能亢進(jìn)癥類(lèi)型,1.彌漫性毒性甲狀腺腫(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis) 3.新生兒甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxic

3、multinodular goiter) 5.甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相關(guān)甲亢 (絨毛膜癌、妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥) 9.垂體性甲亢,概 述 甲狀腺毒癥病因,二.非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型,1.亞急性甲狀腺炎 2.無(wú)癥狀性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎癥 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生,概 述 甲狀腺毒癥病因,新生兒甲亢,兒童甲亢,毒性腺瘤,在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves dis

4、ease)最常見(jiàn)，占甲亢的80%85,講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,病因及發(fā)病機(jī)制,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病,甲狀腺內(nèi)TSH受體特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)-細(xì)胞免疫。 T細(xì)胞激活后釋放細(xì)胞因子,刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體(TRAb)-體液免疫。 TRAb有3種(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antib

5、ody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin,一)自身免疫,GD 免疫異常發(fā)生機(jī)制： 1.免疫耐受異常:自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織 2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的自身免疫反應(yīng) 3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng),Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制,眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá) TSHR,T淋巴細(xì)胞,識(shí)別,浸潤(rùn)眼眶,細(xì)胞因子,球后軟組織炎癥,成纖維細(xì)胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水腫,脂肪細(xì)胞,球后脂肪浸潤(rùn),

6、分泌,釋放,刺激,轉(zhuǎn)化,二）環(huán)境因素 （1）感染：如細(xì)菌感染 （2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見(jiàn),三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān) 單卵雙生子的共顯率30%76,遺傳易感個(gè)體,Graves病的發(fā)生,甲狀腺自身免疫反應(yīng),講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,病理,講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,臨床表現(xiàn),Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500

7、 A.D. Earliest reported Graves ophthalmopathy,Graves病臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥表現(xiàn) 甲狀腺腫大 眼征 脛前粘液性水腫及指端粗厚,甲狀腺毒癥表現(xiàn),由于甲狀腺激素分泌過(guò)多所致 影響全身各系統(tǒng),甲狀腺毒癥表現(xiàn),1.高代謝癥狀群 2.神經(jīng)精神系統(tǒng) 3.心血管系統(tǒng) 4.消化系統(tǒng) 5.肌肉骨骼系統(tǒng) 6.生殖系統(tǒng) 7.造血系統(tǒng),甲狀腺左葉、右葉 和峽部彌漫性腫大,甲狀腺腫大,甲狀腺腫大,彌漫性、多數(shù)質(zhì)軟、無(wú)壓痛，可伴血管雜音,上眼瞼攣縮,眼征,眼球突出,眼瞼下垂,眶周水腫,眼肌麻痹,結(jié)膜充血,非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼） 上瞼攣縮 上瞼遲滯（von Graef

8、er征） 瞬目減少（Stellwag征） 雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） 輻輳不良（Mobius征） 一般突眼度18mm,突 眼,單純性突眼,浸潤(rùn)性(惡性突眼): 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼 和甲亢的發(fā)生不同步,可見(jiàn)于其他AITD. 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療,突眼分類(lèi),GO活動(dòng)度及嚴(yán)重度評(píng)估,Werner（1969年）NOSPECS標(biāo)準(zhǔn) Mouritis（1989年）臨床活動(dòng)度評(píng)分（clinical activity score , CAS） 1992年美國(guó)、歐洲、亞洲和拉丁美洲等18國(guó)推薦了新的GO活動(dòng)性的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 2008

9、年歐洲GO組(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推薦評(píng)估方法,分級(jí) 眼部癥狀和體征 0 (N) 無(wú)癥狀和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無(wú)癥狀(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue involvement) (既有體征又有癥狀,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal inv

10、olvement) 6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement） 注：01為單純性突眼，26為浸潤(rùn)性突眼,美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí) (ATA, NOSPECS,Mouritis(1989年)活動(dòng)指數(shù),1、疼痛 （1）眼球或球后的疼痛感或壓迫感 （2）眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)感疼痛 2、充血 （1）眼瞼充血 （2）結(jié)膜彌漫性充血 3、水腫 （1）球結(jié)膜水腫 （2）眼阜水腫 （3）眼瞼水腫 4、突眼度變化 （1）在13月內(nèi)眼球突出度增加2mm以上 5、功能損害 （1） 13月內(nèi)在斯內(nèi)倫視力表上視力下降1行以上 （2） 13月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)下降在5度或以上 以

11、上每點(diǎn)1分，共10分，3分激素治療有效,1992年18個(gè)國(guó)家確定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （臨床活動(dòng)度評(píng)分CAS,1、自發(fā)性眼球后疼痛感 2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛 3、眼瞼充血 4、眼瞼水腫 5、結(jié)膜充血 6、結(jié)膜水腫 7、眼阜水腫 以上每點(diǎn)各1分，共7分，3時(shí)GO活動(dòng)度較高,2008年歐洲GO組推薦方法,Activity measures:clinical activity score (CAS) Spontaneous retrobulbar pain Pain on attempted up- or down gaze Redness of the eyelids Redness of the conjun

12、ctiva Swelling of the eyelids Inflammation of the caruncle and/or plica Conjunctival oedema A CAS = 3/7 indicates active GO,2006年歐洲GO組分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1. 脛前粘液性水腫 見(jiàn)于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡 2.指端粗厚,其他表現(xiàn),杵狀指,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,1.甲狀腺危象(thyroid crisi

13、s) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征 機(jī)制 血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 應(yīng)激因素使機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因:感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療等,臨床表現(xiàn) 高熱，體溫超過(guò)39，大汗 心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲，心衰，肺水腫，循環(huán)衰竭，休克 神經(jīng)系統(tǒng)：神志障礙，躁動(dòng)，昏迷 消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸,由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥 臨床特點(diǎn): 心律失常：房顫最常見(jiàn)。 心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大 心力衰竭：右心衰或者全心衰 甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,3.淡漠型甲亢,多見(jiàn)于老年患者 高代謝癥和甲狀腺

14、腫大以及眼征不明顯 消瘦,腹瀉 房顫,易患甲亢性心臟病 表情淡漠 易發(fā)生甲亢危象,T3型甲亢： T3升高，T4正常，TSH降低。 見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者 病因可為GD、毒性結(jié)節(jié)和腺瘤 T4型甲亢： T4升高，T3正常，TSH降低。 見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者,4.T3和T4型甲亢,定義：TSH低于正常而FT3、FT4正常 多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間 T4正常，T3正常,TSH降低 常見(jiàn)于外源性甲狀腺激素替代過(guò)量、自主高功 能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves 病等。 主要后果：臨床甲亢、影響心血管系統(tǒng)如房顫 發(fā)生、骨質(zhì)疏松,5.亞臨床型甲亢,6.妊娠期甲亢,因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,

15、所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH。 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：與HCG有關(guān)。 新生兒甲亢。 產(chǎn)后甲亢。 甲亢控制后懷孕，應(yīng)用最小劑量藥物,7.脛前粘液性水腫,8.Graves 眼?。℅O,TAO,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,甲狀腺激素測(cè)定 甲狀腺自身抗體測(cè)定 影像學(xué)檢查,直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)： 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo) 1.131I攝取率 2.甲狀腺SPECT,1、甲狀腺激素測(cè)定,反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo),TSH測(cè)定 TRH興奮試驗(yàn) T3抑制試驗(yàn),甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%25%，24小時(shí)

16、為1545，高峰在24小時(shí)出現(xiàn). 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。 此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90，但沒(méi)有觀察療效的意義,T3抑制試驗(yàn),方法：口服甲狀腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘 率，計(jì)算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝 131I率）/第一次24h攝131I率）100,2.甲狀腺自身抗體,TRAb 檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb 和TSBAb。 TSAb:采用轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平,陽(yáng)性率8

17、5%100,TGAb TPOAb,3.影像學(xué),核素掃描（SPECT） 甲狀腺超聲 甲狀腺CT 眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1,甲狀腺超聲（2,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,眼球CT,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1、功能診斷 確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 高代謝臨床表現(xiàn) 甲狀腺激素水平增高的依據(jù):FT4、FT3增高及TSH降低

18、反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因診斷） TRH興奮試驗(yàn), 已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代 T3抑制試驗(yàn),2.病因診斷 GD的診斷 .甲狀腺?gòu)浡阅[大 .浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚 .TRAb/TSAb,講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,鑒別診斷,鑒別診斷,是否為甲亢 單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥 甲亢病因的鑒別診斷 甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT hyperthyroidism病因的鑒別 GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/毒性腺瘤,講授主要內(nèi)容,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 病

19、理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,治療,治 療,治療的理論基礎(chǔ) Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向。 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍 等待自身免疫反應(yīng)消退，除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療,一般治療： 飲食 營(yíng)養(yǎng) 休息 禁用高碘食物或藥物,抗甲狀腺藥物(ATD) 放射性碘治療 手術(shù)治療,甲亢三大治療方法,藥物分類(lèi)：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi) 藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成 用途：主要治療/輔助治療 療程：12年 主要藥物:甲巰咪唑、丙基硫

20、氧嘧啶(PTU,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)證： 病情輕、甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者 術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用放射性碘治療 作為放射性131I治療前后的輔助治療,評(píng)價(jià)： 應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。 但僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需12年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。 藥物的副作用時(shí)有發(fā)生,不良反應(yīng)(前3月多見(jiàn))： 嚴(yán)重的(必須停藥） -粒細(xì)胞缺乏癥 -剝脫性皮炎 -中毒性肝炎（黃疸） 一般的（對(duì)癥處理） -皮疹 -白細(xì)胞減少 -轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)

21、生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少 停藥指證： 停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小,改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀 與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備 131I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用 心衰患者慎用,受體阻滯劑,作用機(jī)制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備,碘劑治療,原理 適應(yīng)證 中度甲亢、年齡在25歲以上的患者 對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者

22、 不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者,放射性131I治療,禁忌證 妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁) 年齡在25歲以下者 有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者 白細(xì)胞在3109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5109L 重癥浸潤(rùn)性突眼癥 甲狀腺危象,劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算 病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先 用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月，待癥狀減輕后，停 藥35d，然后服131I 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加， 34個(gè)月后60%以上可治愈。 如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療,并發(fā)癥 放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象

23、突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 甲減：暫時(shí)和永久性,適應(yīng)證 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,手術(shù)治療,禁忌癥 較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼 有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者 妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率80次分，T3、T4在正常范圍。 于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次35滴，每日13次，以減少術(shù)中出血 手術(shù)的并發(fā)癥 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷 甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。 治療 抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid 抑制TH釋放:服PTU后