中醫(yī)健康管理慢病患者隨訪服務(wù)記錄表表

1、中醫(yī)健康管理高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 性別： 年齡 住址 編號(hào) 隨訪日期 年月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日血 壓（mmHg）體質(zhì)辨識(shí)及證候評(píng)分陰虛陽亢證主癥：頭部脹痛、煩躁易怒，面紅目赤氣血兩虛證主癥：頭暈時(shí)作，少氣乏力，動(dòng)則氣短痰瘀互結(jié)證主癥：頭重或痛，體胖，困倦，血脂高腎精不足證主癥：腰膝酸軟、耳鳴、健忘腎陽虧虛證主癥：背寒惡風(fēng)、腰膝酸軟、手足發(fā)冷、頭痛遇冷加重沖任失調(diào)證主癥：婦女月經(jīng)來潮或更年期前后出現(xiàn)頭痛、頭暈中醫(yī)干預(yù)方法及內(nèi)容代茶飲飲食調(diào)養(yǎng)穴位按摩 中藥足浴季節(jié)更替養(yǎng)生中醫(yī)干預(yù)依從性1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 下次隨

2、訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：（本表做為高血壓患者隨訪表的補(bǔ)充，隨訪時(shí)同時(shí)填寫此表）、】1、中醫(yī)證候評(píng)分：（填寫分值） 0分：無證候；1分：上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活；2分：上證時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)，不影響工作和生活；3分：上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，不影響工作和生活；4分：上證持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和生活。 2、中醫(yī)干預(yù)方法及內(nèi)容：在使用的方法欄填寫此方法的詳細(xì)內(nèi)容如：食療方名稱，代茶 中藥足浴的主要中藥名稱或藥方；穴位按摩填寫主要穴位；季節(jié)更替養(yǎng)生填寫情志調(diào)攝、平衡飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)治或順應(yīng)季節(jié)等；其他癥候和方法的請(qǐng)?zhí)钊胂旅嫦鄳?yīng)的空格中。 中醫(yī)健康管理糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 性別： 年齡： 住

3、址： 編號(hào)： 隨訪日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日血 糖（mmol/L）體質(zhì)辨識(shí)及證候評(píng)分陰虛躁熱證主癥：口干舌燥、飲水多、大便干陰精虧虛癥主癥：尿頻、量多、渾濁，頭暈眼花，耳鳴，腰膝酸軟，盜汗。氣陰兩虛證主癥：神疲乏力、頭暈多夢(mèng)、手足心熱、腰膝酸軟陰陽兩虛證主癥：冬天怕冷，夏天怕熱。瘀血阻滯證主癥：肢體麻木或刺痛、入夜加重，唇色暗紅中醫(yī)干預(yù)方法及內(nèi)容飲食調(diào)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)療法情志調(diào)攝 中藥足浴穴位按摩中醫(yī)干預(yù)依從性1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 1規(guī)律2間斷3拒絕 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：（本表做為糖尿病患者隨訪表的補(bǔ)充，隨訪時(shí)同時(shí)填寫此表）1、 中醫(yī)證候評(píng)分：（填寫分?jǐn)?shù)） 0分：無證候；1分：上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活；2分：上證時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)，不影響工作和生活；3分：上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，不影響工作和生活；4分：上證持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和生活。2、 中醫(yī)干預(yù)方法及內(nèi)容：在使用的方法欄填寫此方法的詳細(xì)內(nèi)容如：食療方