臨床流行病學(xué)臨床科研的設(shè)計衡量、評價

1、臨床流行病學(xué)概論臨床科研的設(shè)計、衡量與評價,一、來自臨床的問題,問題一：如何評價一個臨床研究是否具有真實性； 問題二：如何設(shè)計一個較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床科研課題； 問題三：如何撰寫一篇具有較高水平的臨床研究報告 通過對臨床流行病學(xué)的初步學(xué)習(xí)，上述種種問題都將迎刃而解,二、臨床流行病學(xué)的定義,臨床流行病學(xué)是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引進(jìn)了現(xiàn)代流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)的有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的嚴(yán)格設(shè)計、衡量和評價的方學(xué)，從患者的個體診治并擴大到相應(yīng)患病群體的研究，探討疾病的病因、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律，力求研究結(jié)果的真實性，使獲得研究的結(jié)論有充分的科學(xué)依據(jù),三、如何進(jìn)行選題,選題的基本原

2、則有：充分地掌握研究課題的最新、最佳信息；研究的問題要明確具體；研究的設(shè)計方案與方法要科學(xué)可行；干預(yù)措施應(yīng)有科學(xué)性和創(chuàng)新性；要考慮研究對象的來源和數(shù)量的要求；可行性；要預(yù)測研究的效果與效益；醫(yī)德；經(jīng)濟支持等9個方面,但我們的許多臨床醫(yī)生來自市、縣一級的醫(yī)院，不同于大學(xué)附屬醫(yī)院、省級以上醫(yī)院和醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)，這些醫(yī)院最難做到的往往就是“充分地掌握研究課題的最新、最佳信息”，常常聽一些醫(yī)生和護(hù)士抱怨：“不知道要寫什么東西好！”、“這些東西好像別人已經(jīng)做過了！”、“一些指標(biāo)我們醫(yī)院根本沒條件開展！”等等,在這種情況下要如何進(jìn)行選題?我們認(rèn)為可以從以下方面著手,1.從小處著眼，善于從臨床中發(fā)現(xiàn)問題,例如

3、對于無嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥的2型糖尿病病人，一部分是收入住院，住院期間進(jìn)行嚴(yán)格的糖尿病運動、飲食和自我監(jiān)測血糖教育及正規(guī)的藥物治療，直到血糖穩(wěn)定后才出院，出院后門診定期隨訪的以醫(yī)生為主導(dǎo)的治療方式；而另一部分則采取在門診由醫(yī)生確定治療方案，由接受正規(guī)培訓(xùn)的糖尿病科?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪, 進(jìn)行糖尿病心理輔導(dǎo)、督導(dǎo)治療方案的執(zhí)行情況和督促患者根據(jù)自我監(jiān)測血糖情況進(jìn)行門診隨訪的以護(hù)理為主導(dǎo)的治療方式。那么，究竟哪一種治療方式更具有先進(jìn)性？我們對此進(jìn)行研究。同樣，對于那些需要長期治療、定期隨訪的無嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥的COPD、哮喘、高血壓、中風(fēng)后遺癥、穩(wěn)定型心絞痛、消化性潰瘍、甲狀腺機能亢進(jìn)癥等等

4、的病人是否也可以進(jìn)行相應(yīng)的研究？我們想應(yīng)該是可以的,2.盡量將小問題講清楚,例如研究某中藥復(fù)方對2型糖尿病的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)、血糖和血脂指標(biāo)、炎癥因子均有不同程度的改善，此時如果僅僅得出該復(fù)方治療2型糖尿病有一定的臨床療效，那么這篇論文就屬于“臨床報道”！而眾所周知，2型糖尿病的病理核心是胰島素抵抗，過高的血糖、血脂結(jié)構(gòu)的紊亂、炎癥反應(yīng)的增強均會導(dǎo)致或加重胰島素抵抗。于是，我們以胰島素抵抗指數(shù)的改善值為因變量、以血糖、血脂、炎癥因子的改善值為自變量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析，最后得出該復(fù)方可能是通過調(diào)整病人血脂結(jié)構(gòu)從而達(dá)到改善胰島素抵抗的結(jié)論，這篇文章在發(fā)表時被定為“論著”。要做到這

5、一點就要求我們的臨床醫(yī)生和護(hù)士對統(tǒng)計學(xué)的“相關(guān)性分析”有初步的掌握,3.不妨選擇流行病學(xué)研究,由于治療性研究需要病人簽署知情同意書，同一病人治療前后2次指標(biāo)的檢測還涉及對失訪率的控制，所以，我們認(rèn)為治療性研究對研究質(zhì)量控制相對較為嚴(yán)格，而流行病學(xué)研究相對治療性研究會更為簡單一些，如選題正確，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，其中不乏有重大的臨床指導(dǎo)意義。例如我們對廈門地區(qū)糖耐量異常人群胰島素抵抗和血脂結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)“相關(guān)性分析”后發(fā)現(xiàn)，該人群存在不同程度的胰島素抵抗和血脂結(jié)構(gòu)異常，游離脂肪酸的異常升高可能是導(dǎo)致該人群胰島素抵抗的重要因素，這就提示臨床對該人群實施干預(yù)要重視調(diào)整血脂結(jié)構(gòu)，特別是降

6、低異常升高的游離脂肪酸,四、如何設(shè)計技術(shù)路線,臨床科研的高水平和高質(zhì)量，除了正確選題外，如何科學(xué)可行地設(shè)計技術(shù)路線成為保證成功的最為重要的關(guān)鍵因素,一、按所獲得研究結(jié)論的論證強度，共分為4個級別： 一級設(shè)計方案：隨機對照試驗、半隨機對照試驗、組群隨機對照試驗、交叉試驗、單個體的隨機對照試驗； 二級設(shè)計方案：隊列研究、前后對照試驗； 三級設(shè)計方案：橫斷面研究、病例對照研究、非傳統(tǒng)的病例對照研究、非隨機同期對照試驗； 四級設(shè)計方案：病例分析、個案總結(jié)、專家述評,二、如何進(jìn)行臨床隨機對照試驗設(shè)計：即如何評價臨床隨機對照試驗報告。我們總結(jié)出以下13個標(biāo)準(zhǔn)，以供參考,1.統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在選定研究對象時

7、應(yīng)制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是保證研究質(zhì)量及其真實性的先決條件和物質(zhì)基礎(chǔ)。對一項研究項目或成果的評價首先是審核其是否有按統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定和選擇研究對象。如果不把研究對象限定在統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的基線上，必將無法準(zhǔn)確地估計研究因素與結(jié)局的聯(lián)系。例如糖尿病腎病的臨床研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足WHO的糖尿病和Mogensen糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2.詳細(xì)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：在研究中由于不同病人的病情、病型、并發(fā)癥和合并癥存在差異，使得臨床研究在探討某一種因素的效應(yīng)時，諸多非研究因素或非處理因素會影響到研究的結(jié)論。因此在選定研究對象時應(yīng)制定詳細(xì)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究因素有相對的單一性，以排除某些非研究因素的干

8、擾，確保研究的質(zhì)量，并為重復(fù)研究提供基礎(chǔ)。且具有詳細(xì)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)論不能盲目推廣到所有的患者，即結(jié)論存在“適應(yīng)證”的問題,3.隨機分組中存在的錯誤：第一，應(yīng)對隨機分組方法進(jìn)行說明：許多論文僅提到“隨機”，而未對隨機分組方法進(jìn)行簡要描述，這使讀者無法判斷其隨機分組方法正確與否；第二，分組方法不正確：例如“60例早期DN患者隨機分為兩組，治療組40例，對照組20例?！痹撟髡咴趦山M人數(shù)產(chǎn)生相差懸殊時（2：1），既未進(jìn)行調(diào)整又未對配對原則加以說明，可見此“隨機”方法存在著問題。 4.應(yīng)交待樣本含量的估算依據(jù)：提高檢驗效能，避免2型錯誤,5.應(yīng)采用分配隱匿：分配隱匿是指不告知執(zhí)行者研究對象的歸

9、組，而受試對象也無法推測自己的歸組，這樣能有效避免分組時選擇性偏倚及觀察時測量性偏 倚的發(fā)生。 6.應(yīng)作基線可比性檢驗：隨機分組后兩組病例的年齡、性別、病程等不一定均衡，所以分組后還必須對兩組資料作基線可比性檢驗，以確保研究結(jié)果的差異是由防治措施本身所引起的，盡量避免客觀因素對研究措施效果的影響，保證主要變量在組間的平衡，并且基線狀況在一定程度上還能反映隨機化的好壞,7.采用盲法進(jìn)行干預(yù)和觀察：一些臨床研究常采用的反映主觀判斷指標(biāo)如癥狀和體征等。上述均屬于“軟指標(biāo)”范疇，研究中如不采用盲法就會導(dǎo)致臨床研究中選擇性偏倚和測量性偏倚、主觀偏見、安慰劑效應(yīng)、霍桑效應(yīng)和“面子效應(yīng)”的產(chǎn)生。 8.采用意

10、向性分析：在研究中尤其當(dāng)所采用的病例為門診患者時，常有樣本失訪、無應(yīng)答、干擾、沾染及退出的情況出現(xiàn)，此時就應(yīng)采用意向性分析，把上述病例作無效處理，以免夸大干預(yù)的效果,9.正確抉擇統(tǒng)計學(xué)方法。 10.防止向均數(shù)回歸干擾：向均數(shù)回歸是指治療前后所測定研究對象個體的某些數(shù)據(jù)往往不恒定，但經(jīng)多次測定很少出現(xiàn)極值，而是趨向于該數(shù)據(jù)的均數(shù)。例如擬評價藥物治療糖尿病腎病的效果，僅靠測1次尿白蛋白排泄率（AER）就將AER300mg/d歸入臨床蛋白尿組進(jìn)行治療，結(jié)果大多數(shù)病例的AER均有不同程度下降。此時便應(yīng)考慮到存在向均數(shù)回歸干擾。在分析結(jié)果時應(yīng)采用AER下降的幅度作比較，并多次測定AER，取其平均值才能說

11、明藥物的真正療效,11.報告不良反應(yīng)：許多研究措施存在不良反應(yīng)，讀者應(yīng)全面了解該研究措施的有益和不良效應(yīng)，才能對該措施有更客觀的了解，以便權(quán)衡利弊。 12.采用國際通用的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：循證醫(yī)學(xué)把病死率、致殘率、生存期及心腦血管系統(tǒng)重要臨床事件作為評價療效的主要結(jié)局指標(biāo)，并很重視對患者主觀感受、功能狀態(tài)、健康相關(guān)生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟分析的評價。而納癥狀和生化、等生物學(xué)指標(biāo)作為評價療效的結(jié)均為次要指標(biāo)和替代指標(biāo)，不符合以患者為中心的新的醫(yī)療觀。故筆者認(rèn)為在今后的研究中應(yīng)該加強對患者健康相關(guān)生存質(zhì)量（HRQL）的測定和評價。 13.對干預(yù)措施加以詳細(xì)說明：為使研究具有重復(fù)性，必須對治療措施，如藥物的劑

12、量、劑型給藥的方法等等和觀察措施，如使用的儀器、試劑等等加以詳細(xì)說明,實際運用中雖然很難同時兼顧上述13個方面，但在有條件的情況下應(yīng)該盡量做到，進(jìn)一步提高研究結(jié)論的論證強度,三、如何進(jìn)行敘述性研究設(shè)計,盡管該設(shè)計方案論證強度較差，但由于容易收集資料，短時期內(nèi)即可獲得研究結(jié)果，所以被廣大的護(hù)理人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)生廣泛采用，所以這里我們也順帶提一下。該方案有以下兩條設(shè)計徑路：第一，從已獲的結(jié)果中，分析可能的病因或病人防治措施反應(yīng)，即從果到因；第二，從病因或防治措施觀察研究結(jié)果。 但我們建議在敘述性研究報告應(yīng)盡可能請從事該領(lǐng)域的專家進(jìn)行指導(dǎo)，因為專家積累了豐富的經(jīng)驗，具有專門的知識和技能，閱讀有關(guān)文獻(xiàn)資料也較多，因此，他們就本專業(yè)存在的問題或研究方向發(fā)表的意見具有一定的權(quán)威性和指導(dǎo)意義，可以提高論文的論證強度,五、如何投稿,一、投稿前應(yīng)該詳細(xì)閱讀擬投雜志社的“投稿須知”，按雜志社的要求對論文進(jìn)行完善，例如某些國家級的刊物都有明確的“投稿須知”。 二、應(yīng)該分析該雜志是以刊登基礎(chǔ)研究為主還是以刊登臨床研究為主，例如中國中