呼出氣一氧化氮測(cè)定

1、呼出氣一氧化氮測(cè)定與氣道炎癥,兒科 陶志鋒,氣道炎癥的檢測(cè),氣道炎癥性疾病在臨床十分常見(jiàn)，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和氣喘等；其特點(diǎn)多呈慢性、反復(fù)且不易治愈。 氣道炎癥指標(biāo)對(duì)其早期診斷和 指導(dǎo)用藥有重要參考價(jià)值,這就好比治療 高血壓要先測(cè)量血壓，治療糖尿病要先測(cè)量血糖一樣。 長(zhǎng)期以來(lái)，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測(cè)指標(biāo),氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法,有創(chuàng)技術(shù)： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(balf) 無(wú)創(chuàng)技術(shù)： 1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(bhr) 2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(si) 3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(ebc) 4、呼出氣一氧化氮測(cè)定,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法,有創(chuàng)技術(shù)： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢

2、2、支氣管肺泡灌洗(balf) 優(yōu)點(diǎn)： 可直接檢測(cè)氣道炎癥, 是氣道 炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 缺點(diǎn)： 屬于侵入性檢測(cè),可引起氣道高反應(yīng)。 結(jié)論： 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開(kāi)展,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法,無(wú)創(chuàng)技術(shù)： 1、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 優(yōu)點(diǎn)： a.目前診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一； b.氣道炎癥疾病藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)； c.長(zhǎng)期隨訪與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。 缺點(diǎn)： a.不能直接反映氣道炎癥； b.對(duì)設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)； c.有一定的危險(xiǎn)性； d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者； e.敏感性高而特異性相對(duì)較低，具有滯后性。 -臨床技術(shù)操作規(guī)范- 呼吸病學(xué)分冊(cè), p62-67, 中

3、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民軍醫(yī)出版社, 2008年,氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法,無(wú)創(chuàng)技術(shù)： 2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(si)* 慢性咳嗽診斷常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目# a. 影響因素較多； b. 個(gè)體差異大； c. 會(huì)出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導(dǎo)不出痰。 3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(ebc) 無(wú)統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開(kāi)展，尚處于研究階段。 * 臨床技術(shù)操作規(guī)范 -呼吸病學(xué)分冊(cè), p22-29, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民 軍醫(yī)出版社, 2008年。 # 咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，2007年7月,4.呼出氣一氧化氮（feno）- 直接、客觀、精確、量化氣道炎癥,呼出氣一氧化氮（feno） 是國(guó)

4、際上首個(gè)、同時(shí)也是目前唯一用于臨床常規(guī)的直接檢測(cè)氣道炎癥的生物學(xué)指標(biāo),呼出氣一氧化氮（feno）測(cè)定- 直接、客觀、精確、量化氣道炎癥,呼出氣一氧化氮（feno）產(chǎn)生于呼吸道上皮細(xì)胞，主要來(lái)源于氣道，由no合成酶合成，在排除了鼻部的no的影響后，呼吸道中的no主要來(lái)源于下呼吸道。 氣道炎癥患者在炎癥細(xì)胞因子的刺激下，導(dǎo)致氣道誘導(dǎo)型no合成酶表達(dá)增高，一氧化氮的濃度持續(xù)產(chǎn)生，而no在健康人中很少表達(dá)。 因此呼出氣一氧化氮(feno)可以作為氣道炎癥標(biāo)志物反映氣道炎癥,一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)* (feno) 指標(biāo),feno在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,慢性咳嗽 支氣管哮喘 copd 支氣管擴(kuò)張 非囊性纖維化

5、（cf） 原發(fā)性纖毛功能障礙（pcd） 鼻炎 間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、 ipf、結(jié)節(jié)病 肺癌 急性呼吸窘迫綜合征 （ards） bpb 大氣污染,兒童慢性咳嗽的定義,根據(jù)中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年版） ；兒童慢性咳嗽的定義：咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程4周、胸部x線片未見(jiàn)明顯異常者,兒童慢性咳嗽的病因,2012 年中華兒科雜志發(fā)表的中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的研究結(jié)論顯示，中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的前 4位依次為： 1、咳嗽變異型哮喘（41.95%）； 2、上氣道咳嗽綜合征（24.71%）； 3、(呼吸道)感染后咳嗽（21.73%） ； 4、胃食管反流性咳嗽（4.7,

6、兒童慢性咳嗽藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)前3位病因首診抗菌藥物使用率達(dá)49.52%，使用3種以上藥物聯(lián)合治療者56.06%，這顯然是過(guò)高的。 需要指出的是慢性咳嗽患兒無(wú)常規(guī)使用抗菌藥物的指征，前3位病因中只有部分(呼吸道)感染后咳嗽及病因是化膿性鼻竇炎的上氣道咳嗽綜合征需要使用抗菌藥物,兒童慢性咳嗽的診斷,明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在。 其中明確區(qū)分對(duì)激素敏感的氣道炎癥性咳嗽和對(duì)激素不敏感的非氣道炎癥性咳嗽對(duì)臨床治療十分重要，可以有效防止激素藥物的濫用。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導(dǎo)痰列為慢性咳嗽的常規(guī)檢查項(xiàng)目,誘導(dǎo)痰檢測(cè)的缺點(diǎn),a. 影響因素較多； b. 個(gè)體差

7、異大； c. 會(huì)出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導(dǎo)不出痰,慢性咳嗽與feno大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實(shí)：一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)(feno)可以替代誘導(dǎo)痰檢查,兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的四大病因 feno測(cè)定 咳嗽變異型哮喘（cva） 上氣道咳嗽綜合征 （uacs ） 正常 (呼吸道)感染后咳嗽（pic ） 正常 胃食管反流性咳嗽（gerc ） 正常,feno測(cè)定在兒童慢性咳嗽中的應(yīng)用,1、 無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，簡(jiǎn)單快捷，安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)； 2、 防止抗生素與激素藥物濫用； 3、 減少誤診率46,哮喘的定義,一種慢性氣道炎癥性疾患 涉及多種細(xì)胞及細(xì)胞組分 反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難 廣泛的、不一致的、且常常是

8、可逆的氣流受限 氣道高反應(yīng)性,病理和病理生理,平滑肌,上皮,健康人的氣道,平滑肌收縮,上皮脫落，受損,氣道重塑,水腫，粘液 血漿滲出,哮喘病人的氣道,炎性細(xì)胞浸潤(rùn),哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥+平滑肌痙攣,兒童哮喘的現(xiàn)狀,中國(guó)哮喘聯(lián)盟 2013 年發(fā)布的一項(xiàng)覆蓋 16.4 萬(wàn)人的全國(guó)哮喘患病及相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果顯示，過(guò)去 10 年，我國(guó)大陸兒童哮喘患病率約增長(zhǎng) 1 倍。 80以上的哮喘起始于3歲前,如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期,因此,早期防治至關(guān)重要,哮喘的診斷方法,肺功能檢查如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)及支氣管激發(fā)試驗(yàn)是現(xiàn)有診斷支氣管哮喘

9、的常用方法。 但存在一定的局限性，操作費(fèi)時(shí)，需患兒密切配合，對(duì)于急性發(fā)作患者，喘息及咳嗽明顯，不能耐受。 特別是支氣管激發(fā)試驗(yàn)，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，操作需有一定的專業(yè)設(shè)備及人員，不易在基層醫(yī)院推廣。 對(duì)于肺功能值正常范圍內(nèi)的患者，診斷及鑒別診斷較困難,哮喘患者呼出氣一氧化氮(feno)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān),哮喘時(shí)氣道炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量no(高出正常人2-10倍,正常人氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生少量no(一般低于25ppb,哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序feno癥狀肺功能檢查氣道激發(fā)試驗(yàn),年,月,日,周,呼出一氧化氮升高(feno,肺功能異常(氣道阻塞,出現(xiàn)癥狀,氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性(支氣管激

10、發(fā)試驗(yàn),piacentini et. al. jaci 1999,feno在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值,作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 評(píng)估哮喘控制水平 評(píng)估治療效果 吸入糖皮質(zhì)激素治療的指導(dǎo),feno在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值,協(xié)助診斷 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無(wú)法開(kāi)展者; 指導(dǎo)治療： 1、使用激素治療后4-5周測(cè)定feno，下降說(shuō)明治療有效，不降甚至升高說(shuō)明治療無(wú)效，提示對(duì)激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳； 2、作為量化指標(biāo)，在激素治療過(guò)程中尤其是調(diào)整劑量前測(cè)定feno有重要參考價(jià)值；相關(guān)研究表明當(dāng)feno低于25ppb可考慮減少

11、激素劑量，而當(dāng)feno高于50ppb且伴有哮喘控制差時(shí)可考慮增加激素劑量,采用feno監(jiān)測(cè)氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療,1、可減少激素用藥量40%*； 2、可減少哮喘發(fā)作率46%*； 3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā) 試驗(yàn)比較，患者所花總費(fèi)用 (門診檢查費(fèi)+治療費(fèi)+ 住 院費(fèi))降低，患者治療依從 性增加。 * smith et al. nejm, 2005 # heishow et al.respiratory medicine, 2008,權(quán)威論述,鐘南山 院士 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 會(huì)長(zhǎng) 前中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 名譽(yù)主任委員 2001年：“臨床醫(yī)生常提出的問(wèn)題是，對(duì)已控制癥狀的哮喘病人用藥時(shí)間需持續(xù)多久？劑量要多大？哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，尋 找無(wú)創(chuàng)傷、易獲得、操作簡(jiǎn)便并具有特異性的，反映哮喘氣道炎癥存在及嚴(yán)重性的指標(biāo)(marker)，將對(duì)哮喘早期治療、使用劑量及療程方面具