討論式案例分析模式 精神分裂癥案例

1、討論式案例分析模式,精神分裂,癥案例,1,現(xiàn)病史,女性,49,歲,已婚，家庭主婦,2,年前,無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為,周圍人議論、謀害自己。常自言自語，夜間,睡眠差。病后,2,個月后就診，診斷為“精神分,裂癥”，頭顱,MRI,檢查未見異常，門診服用,喹硫平,400mg/d,病情明顯改善，繼續(xù)治療,半年后自行停藥,10,天來患者又聲稱有人要,謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意,夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話,據(jù)以上病史信息,患者可能存在哪些,癥狀,2,現(xiàn)病史,女性,49,歲,已婚，家庭主婦,2,年前,無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為,周圍人議論、謀害自己。常自言自語，

2、夜間,睡眠差。病后,2,個月后就診，診斷為“精神分,裂癥”，頭顱,MRI,檢查未見異常，門診服用,喹硫平,400mg/d,病情明顯改善，繼續(xù)治療,半年后自行停藥,10,天來患者又聲稱有人要,謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意,夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話,對患者的精神檢查,的重點是什么？為,什么,3,現(xiàn)病史,女性,49,歲,已婚，家庭主婦,2,年前,無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為,周圍人議論、謀害自己。常自言自語，夜間,睡眠差。病后,2,個月后就診，診斷為“精神分,裂癥”，頭顱,MRI,檢查未見異常，門診服用,喹硫平,400mg/d,病情明顯改善，繼續(xù)治療,半年后自行停藥,1

3、0,天來患者又聲稱有人要,謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意,夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話,還需要從哪些方面,進一步了解病史,為什么,4,既往史,否認嚴(yán)重的軀體疾病,個人史,大專文化，家庭和睦，有一子大學(xué),畢業(yè),家族史,陰性,5,精神檢查,意識清，定向力完整，被動接觸，敵意，認為周,圍人都是迫害他的一伙人，醫(yī)生也被利用來監(jiān)視她,從電視、報紙上都能看到有關(guān)針對她和迫害她的信,息。承認憑空聽到許多人的聲音，和周圍害她的人,是一伙的，聲音說的事情不久就發(fā)生在自己身邊,聲音還議論自己正在做的事情，自己就反駁，和他,們對罵。對聲音反感、恐懼，但不承認是病，認為,是迫害她的一種高科技，同意服用藥

4、物幫助睡眠,6,進一步了解病史,2,年前服用奎硫平,400mg,日，約,2,個月后,病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格,似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后,不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人,近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒,子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地工,作,目前能否對患者做出,診斷？診斷和鑒別診,斷思路,7,進一步了解病史,2,年前服用奎硫平,400mg,日，約,2,個月后,病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格,似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后,不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人,近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒,子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地

5、工,作,家屬要求住院，患者卻不同,意，認為這是家屬合伙陷害,自己，作為門診醫(yī)生，你該,如何處理？依據(jù)為何,8,進一步了解病史,2,年前服用奎硫平,400mg,日，約,2,個月后,病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格,似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后,不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人,近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒,子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地工,作,該患者藥物治療的選,擇以及其原因,9,補充病史,門診給予喹硫平治療,一周內(nèi),逐步加量至,600 mg/d,病情繼續(xù)加重，失,眠及行為紊亂明顯,兩周后復(fù)診精神檢查,接觸被動，由其丈夫及弟弟拉入診室，情,緒極為緊張，可查出大

6、量言語性幻聽，內(nèi),容如前，仍存在明顯被害妄想，且更多涉,及家人，為此夜間不敢入睡，甚至徹夜不,眠,如何評價患者當(dāng)下的藥,物治療效果？可能有哪,些原因，以及如何調(diào)整,策略,10,補充病史,門診給予喹硫平治療,一周內(nèi),逐步加量至,600 mg/d,病情繼續(xù)加重，失,眠及行為紊亂明顯,兩周后復(fù)診精神檢查,接觸被動，由其丈夫及弟弟拉入診室，情,緒極為緊張，可查出大量言語性幻聽，內(nèi),容如前，仍存在明顯被害妄想，且更多涉,及家人，為此夜間不敢入睡，甚至徹夜不,眠,下一步如何處理,為什么,11,補充病史,調(diào)整喹硫平劑量為,800mg/d,0,400mg-400mg,，增加氯硝安定劑量為,4mg,晚。繼續(xù)治療

7、,2,周，病情無改善且惡,化。每天只睡,1,小時，動輒發(fā)脾氣，摔東西,因擔(dān)心被毒害，已經(jīng)連續(xù),3,天拒絕進食。仍,然拒絕住院治療,針對這種情況，您,考慮如何處理？為,什么,12,補充病史,調(diào)整喹硫平劑量為,800mg/d,0,400mg-400mg,，增加氯硝安定劑量為,4mg,晚。繼續(xù)治療,2,周，病情無改善且惡,化。每天只睡,1,小時，動輒發(fā)脾氣，摔東西,因擔(dān)心被毒害，已經(jīng)連續(xù),3,天拒絕進食。仍,然拒絕住院治療,目前應(yīng)進行哪些軀,體和化驗室檢查,為什么,13,補充病史,由患者丈夫決定非自愿住院治療,入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略,低。減量奎硫平至,400mg,日，合并帕利哌,酮緩

8、釋片,3mg,日,3,天后加到,6mg,日，并,繼續(xù)合并氯硝安定,4mg,日。約,10,天病情開,始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在,1,周內(nèi)減?？?硫平，換成帕利哌酮緩釋片,9mg/d,此后患,者病情持續(xù)改善，住院,1,個月，幻聽、妄想均,消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系,副反應(yīng),如何評價上述藥物,治療方案及其療效,目前需要哪些調(diào)整,14,補充病史,由患者丈夫決定非自愿住院治療,入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略,低。減量奎硫平至,400mg,日，合并帕利哌,酮緩釋片,3mg,日,3,天后加到,6mg,日，并,繼續(xù)合并氯硝安定,4mg,日。約,10,天病情開,始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在

9、,1,周內(nèi)減?？?硫平，換成帕利哌酮緩釋片,9mg/d,此后患,者病情持續(xù)改善，住院,1,個月，幻聽、妄想均,消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系,副反應(yīng),如患者要求出院，你如,何處理？與患者及其家,屬就出院問題進行溝通,的重點內(nèi)容有哪些,15,補充病史,由患者丈夫決定非自愿住院治療,入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略,低。減量奎硫平至,400mg,日，合并帕利哌,酮緩釋片,3mg,日,3,天后加到,6mg,日，并,繼續(xù)合并氯硝安定,4mg,日。約,10,天病情開,始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在,1,周內(nèi)減停奎,硫平，換成帕利哌酮緩釋片,9mg/d,此后患,者病情持續(xù)改善，住院,1,個月，

10、幻聽、妄想均,消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系,副反應(yīng),應(yīng)制定怎樣的維,持治療方案,16,補充病史,減、停氯硝西泮，加苯海索,4mg,日。錐體外系反應(yīng)明顯減輕，繼續(xù)住院,2,周后,以臨床痊愈出院。定期門診，堅持服用帕利,哌酮緩釋片,9mg/d,病情穩(wěn)定，操持家務(wù),性格也逐漸開朗，恢復(fù)正常社交和業(yè)余愛好,出院后即停經(jīng)。半年后改服帕利哌酮緩釋片,6mg/d,病情穩(wěn)定,如何評價兩次住院的,藥物選擇和療效？對,于關(guān)注患者的功能改,善有何啟發(fā),17,謝謝參與,18,關(guān)鍵討論點,1,幻聽和被害妄想在精神分裂癥的診斷中的,價值,2,精神分裂癥的起病年齡和預(yù)后的關(guān)系？維,持治療的重要性,19,參考信息,

11、幻覺和妄想都是精神分裂癥的常見癥狀,持續(xù)存在的言語性幻聽和原發(fā)性妄想均具有,診斷價值；起病年齡較晚有利于預(yù)后。維持,治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用,精神病學(xué)人衛(wèi),第,5,版,20,關(guān)鍵討論點,1,如何確定幻聽的內(nèi)容和性質(zhì)以及妄想的性,質(zhì)和種類？對診斷的價值,2,危險性評估的意義,21,參考信息,幻聽分為爭論性幻聽和命令性幻聽。爭論性,幻聽內(nèi)容多半有爭論性，如兩個正因議論患者的好,壞；或者評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評,頭論足。命令性：如在大夫檢查病人時詢問患者的,姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”。患者就隨,口編了一個假名,妄想多見的是被害妄想和關(guān)系妄想。妄想有時,表現(xiàn)為被動體驗

12、，這往往是精神分裂癥的典型癥狀,精神病學(xué)人衛(wèi),第,5,版,Crow,認為急性期精神分裂癥以妄想和幻覺等這,些陽性癥狀為主。（指南,22,風(fēng)險性評估的目的是,1,確定病人可能會出現(xiàn)的不良后果,2,確定可能會誘發(fā)病人出現(xiàn)危險行為的因素,3,確定可能會阻止病人出現(xiàn)危險行為的因素,4,確定哪些措施可以立即采取,精神病學(xué)人衛(wèi),第,5,版，書中為風(fēng)險評估,23,關(guān)鍵討論點,1,社會功能的意義,24,參考信息,社會功能是一個精神科臨床和社區(qū)工作中,廣泛使用的概念，目前認為它是一種精神癥,狀的演繹，不僅與疾病的診斷、鑒別診斷有,關(guān)，而且直接影響其療效和預(yù)后結(jié)局。國內(nèi),CCMD-2,確定它是評定個體有無精神障礙

13、及,嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。（期刊：陳志恩等,慢性住院精神分裂癥病人社會功能有關(guān)因素,研究,25,關(guān)鍵討論點,1,晚發(fā)型患者最需要鑒別什么,2,依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn),3,社會功能和病程的關(guān)系,26,參考信息,精神分裂癥第一次發(fā)作時即出現(xiàn)明顯的功,能損害，隨著病情進展和反復(fù)發(fā)作，功能損,害進行性加重,如果能夠得到及時有效的抗精神病治療,病情完全或者部分緩解，則社會功能也能夠,恢復(fù)并長期維持在良好的水平,27,關(guān)鍵討論點,精神衛(wèi)生法關(guān)于非自愿住院的規(guī)定,28,參考信息,第三十條,精神障礙的住院治療實行自愿原則,診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患,者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施院治療,一）已經(jīng)

14、發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危,險的,二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人,安全的危險的,第三十一條,精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形,的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實施住院治療,監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。監(jiān)護,人應(yīng)當(dāng)對在家居住的患者做好看護管理,29,第三十二條,精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形,患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不,同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定,依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié),論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī),療機構(gòu)提出。承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機

15、構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診,斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進,行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論。承擔(dān)再次診斷的,執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機構(gòu)面見、詢問患者，該,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合,對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得,執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學(xué)定；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng),公示經(jīng)公告的鑒定機構(gòu)名單和聯(lián)系方式。接受委托的鑒定,機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機構(gòu)具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上,鑒定人共同進行鑒定，并及時出具鑒定報告,30,關(guān)鍵討論點,1,藥物選擇要考慮哪些因素,2,如何在治療決策中考慮患者的功能改善問,題,31,參考信息,在選擇藥物時，要通過患者的疾病特征（首發(fā),復(fù)發(fā)？急性

16、,期,緩解期？核心癥狀是什么？），軀體狀況（有無代謝問,題？是否合并其他軀體??？），及患者職業(yè)或年齡特點（如,過度鎮(zhèn)靜、性功能等）選擇對癥狀控制好、安全性高并且對,其功能影響小的藥物,精神分裂癥急性期功能受損嚴(yán)重，且隨著病程進展功能水平,逐漸下降。因此在治療早期即關(guān)注功能改善有助于將功能維,持在較高水平,癥狀與功能是既相關(guān)又獨立的因素。美國,APA,指南和中國精,神分裂癥防治指南已將癥狀控制和功能改善作為獨立的治療,目標(biāo)提出。其他的影響功能改善因素還包括神經(jīng)認知水平,藥物不良反應(yīng)以及患者滿意程度，因此我們在選擇藥物的時,候應(yīng)綜合考慮，不能夠只考慮對癥狀的改善,32,專題討論,晚發(fā)精神分裂癥臨床

17、特點，預(yù)后以及風(fēng)險,因素,33,參考信息,臨床癥狀：以被害、嫉妒妄想較多,并伴有幻聽,幻視、情緒焦慮、抑郁及自傷行為者亦較多,伴發(fā)軀,體疾患及治療副反應(yīng)較多,晚發(fā)性病例伴發(fā)軀體疾患,較多,易發(fā)生藥物副反應(yīng),故治療時應(yīng)加注意,選擇抗,精神病藥時,一般以選擇奮乃靜、舒必利等副反應(yīng)相,對較小的藥物為宜,劑量不宜過大,加量不宜過快,且盡量避免合并用藥。治療中應(yīng)在臨床和實驗室方,面密切觀察,若有不良反應(yīng)及時處理,生活中加強照,料,盡可能解決生活事件所引起的心理負擔(dān),加強康,復(fù)措施等都應(yīng)引起重視,張秀桂等，晚發(fā)與非晚,發(fā)精神分裂癥對照研究,34,關(guān)鍵討論點,1,如何評價療效不佳？精神分裂癥規(guī)范化治,療的程

18、序,35,參考信息,規(guī)范化治療程序，遵從達到走彎路最小、不,良反應(yīng)最小、費用開支最小、后續(xù)問題最小,和療效最大的“四小一大”原則,目前精神分裂癥患者治療以藥物為主，輔以,物理治療,ECT,不同類型的治療程序參考中國精神分裂癥,防治指南第,6,節(jié),精神分裂癥藥物治療程,序,36,關(guān)鍵討論點,1,規(guī)范化治療的程序？非自愿住院的標(biāo)準(zhǔn),37,參考信息：同背景信息,2,問題,2,38,關(guān)鍵討論點,有進食問題的患者住院后，應(yīng)特別注意檢,查哪些內(nèi)容,39,關(guān)鍵討論點,換藥的指證和主要方法？常見藥物不良反,應(yīng)的識別與處理,40,參考信息,換藥指證,1,因原治療療效不滿意如：陽性癥狀未控制,陰性癥狀或其他癥狀持

19、續(xù)存在,2,患者依從性好以及遵醫(yī),囑用藥，但依舊復(fù)發(fā),3,或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如,EPS,抗膽堿能樣反應(yīng)；高泌乳素血癥，可見溢乳、閉經(jīng),性功能障礙、男性乳房女性化等；其他特質(zhì)性不良反應(yīng),如粒細胞缺乏癥或者其他血象改變；肝功能損害；高熱綜,合癥等,換藥方法,1,驟停原藥換藥法：建議住院換藥，氯氮平不,宜驟停?？赡艹霈F(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征。適用于,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時,2,驟停原藥加新藥：二藥重疊短時,間。氯氮平不宜驟減。可能出現(xiàn)療效空檔。適用于有較嚴(yán),重的,EPS,者,3,緩減原藥、緩加新藥：可減少撤藥反應(yīng)及,癥狀復(fù)燃，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng),常見藥物不良反應(yīng)的識別處理：（指南,41,42,關(guān)鍵討論點,非自愿住院患者出院的法律規(guī)定與執(zhí)行策,略,43,參考信息,第三十條