頭痛用藥指導(dǎo)

1、頭痛用藥指導(dǎo),頭痛的診治,頭痛：什么是頭痛,開(kāi)始,概述,頭痛系指前面的眉毛，兩側(cè)及后部的發(fā)際以上部位的疼痛，有時(shí)可涉及雙眼及面部。頭痛多數(shù)為功能性和可自愈性；但有時(shí)則預(yù)示著嚴(yán)重的顱內(nèi)疾病。頭痛除了提示顱內(nèi)病變外，還可能提示顱外周圍組織器官的病變，如眼、咽、鼻、耳、口腔等的疾病,頭 痛,二、頭痛分類,2,四、常見(jiàn)類型的頭痛及其治療,4,三、頭痛的診斷程序,3,一、頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理,1,五、頭痛的中醫(yī)藥治療,5,一、頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理,一、頭痛的解剖基礎(chǔ)與病理生理,一）對(duì)疼痛敏感的組織： 硬腦膜、腦血管、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頭皮等。 （二）頭痛的致病因素： 感染、出

2、血、高顱壓、血管擴(kuò)張、壓迫、功能失調(diào)等,二、頭痛分類及臨床表現(xiàn),一）非神經(jīng)科疾病引起的頭痛，見(jiàn)于眼科、口腔科、皮膚科、內(nèi)科等,頭痛分類,二）神經(jīng)科病癥引起的頭痛,一）非神經(jīng)科疾病引起的頭痛,內(nèi)科疾病,眼科疾病,耳鼻咽喉科疾病,口腔科疾病,皮膚科疾病,一）非神經(jīng)科疾病引起的頭痛,發(fā)熱、高血壓等,屈光不正、球后視神經(jīng)炎、角膜炎、青光眼等,頭皮炎等,牙痛、下頜關(guān)節(jié)炎等,鼻咽癌、中耳炎、乳突炎等,二）神經(jīng)科病癥引起的頭痛,1)高顱壓 (2)顱內(nèi)出血 (3)腦梗死 (4)血管畸形 (5)顱內(nèi)感染,6)腫瘤 (7)癲癇 (8)顳動(dòng)脈炎 (9)神經(jīng)痛 (10)環(huán)枕區(qū)疾病,器質(zhì)性頭痛,二）神經(jīng)科病癥引起的頭痛

3、,2.功能性頭痛,1）血管性頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、其他血管性頭痛等 （2）緊張性頭痛： （3）焦慮抑郁癥：以頭痛為主要表現(xiàn)。 （4）軀體化形式障礙：以頭痛為主要表現(xiàn)。 （5）慢性天天頭痛 （6）外傷性頭痛,三）臨床表現(xiàn),發(fā)病情況 頭痛部位 頭痛的程度 頭痛的性質(zhì) 頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素,2021/2/3,GCP Center,13,三）臨床表現(xiàn)伴隨癥狀,伴劇烈嘔吐 伴眩暈 伴發(fā)熱 慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀 慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙 伴視力障礙 伴腦膜刺激征 伴癲癇 伴神經(jīng)功能紊亂癥狀,2021/2/3,GCP Center,14,三、頭痛的診斷程序,一）病史

4、詢問(wèn),1、頭痛發(fā)作與緩解形式： 2、頭痛病程： 3、頭痛持續(xù)時(shí)間： 4、頭痛程度： 5、頭痛規(guī)律： 6、頭痛性質(zhì)： 7、頭痛部位： 8、伴隨癥狀,二）神經(jīng)系統(tǒng)查體的關(guān)鍵性,神經(jīng)系統(tǒng)查體有助于明確有否顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛。 如：有強(qiáng)迫頭位者應(yīng)注意為枕大孔區(qū)壓迫性病變可能；通過(guò)檢查視乳頭明確有否水腫，以了解是否有顱內(nèi)壓升高引起頭痛的可能；其他顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等有病變者則為顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛,三）專科輔助檢查的合理性與及時(shí)性,根據(jù)所了解的病情及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的發(fā)現(xiàn)，決定進(jìn)行何種輔助檢查，以明確有否顱內(nèi)器質(zhì)性病變。不同的情況，選擇不同的輔助檢查手段。一般按以下順序進(jìn)行檢查。 1、CT： 2、

5、腰椎穿刺： 3、MRI： 4、DSA： 5、EEG： 6、神經(jīng)心理檢查,四）相關(guān)學(xué)科的檢查,根據(jù)頭痛可能涉及的相關(guān)學(xué)科，可選擇相關(guān)的內(nèi)科、眼科、耳鼻咽科、口腔科、頭頸外科或皮膚科等的輔助檢查,四、常見(jiàn)類型的頭痛及其治療,一）偏頭痛,患病率在歐美很高達(dá)8-28%，我國(guó)為0.985%。偏頭痛的高發(fā)年齡2539歲及男女=14。偏頭痛發(fā)病機(jī)制有血管學(xué)說(shuō)、神經(jīng)學(xué)說(shuō)及三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)。后者處主導(dǎo)地位,1、臨床表現(xiàn),1）無(wú)先兆型偏頭痛（普通型）： 發(fā)作5次以上； 頭痛持續(xù)時(shí)間472小時(shí)（不治療或治療不成功）； 頭痛為偏側(cè)、搏動(dòng)性、中重度或活動(dòng)加重； 伴有惡心、嘔吐、畏光及畏聲,2）有先兆型偏頭痛（典型）：除

6、了符合上述表現(xiàn)外，必須伴有神經(jīng)功能障礙癥狀,2、偏頭痛治療,1）一般藥物：可選用阿斯匹林、復(fù)方阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚（paracetamo1，樸熱息痛）、酚咖片（加合百服寧）、索米痛（去痛片）、散利痛、顱痛定、凱扶蘭等。伴有頻繁惡心、嘔吐。故宜同時(shí)加用止吐藥如甲氧氯普胺（胃復(fù)安、滅吐靈）。 （2）麥角堿類藥物：如麥角胺咖啡因（麥咖片），但不良反應(yīng)較多,2、偏頭痛治療,3）曲普坦類藥物： 舒馬曲普坦（英明格）為第一代曲普坦類藥物，為選擇性很強(qiáng)的5HTIB/ID受體激動(dòng)劑?？诜?00mg或皮下注射6mg，頭痛于12小時(shí)內(nèi)迅速緩解。 佐米曲普坦（佐米格）為第二代曲普坦類藥物，口服2.5mg，2小時(shí)后

7、頭痛未緩解，可再服2.l5mg,2、偏頭痛治療,4）預(yù)防藥物： 普萘洛爾（心得安）；一般劑量為60 160mg/日。 丙戊酸：一般劑量為400600mg/日。 鈣拮抗劑：可選用尼莫地平、氟桂嗪、氟桂利嗪、氟腦嗪，西比靈和腦靈。 GABA(-氨基丁酸)：0.5G/次，3次/日,二）緊張型頭痛,也稱神經(jīng)、功能性或官能性頭痛。眾多因素參與病，如肌肉緊張、血管變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,1、臨床表現(xiàn),可分為發(fā)作性及慢性持續(xù)性頭痛。頭痛為雙側(cè)性束帶樣、壓迫樣、鈍痛、跳痛或敲擊樣疼；可伴頸痛、頭暈、惡心、光敏感及焦慮抑郁癥。疼痛往往為輕、中度，時(shí)輕時(shí)重，常整日頭痛，甚至天天頭痛?？捎嘘?yáng)性家族史。檢查發(fā)現(xiàn)顳

8、部、枕部肌肉有壓痛,2、緊張型頭痛治療,包括心理治療、松馳聞法，注意勞逸結(jié)合、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、理療、按摩、針刺等。 一般鎮(zhèn)痛藥：可選用阿斯匹林、復(fù)方阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、酚咖片（對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因，加合百服寧）、索米痛（去痛片）、散利痛、顱痛定、速克痛、凱扶蘭等。 咖啡因：小劑量咖啡因（50200mg），最多不超過(guò)300mg/日,2、緊張型頭痛治療,特殊鎮(zhèn)痛藥：如常用止痛藥無(wú)效，且頭痛劇烈者可考短時(shí)應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、度冷丁、曲馬多、鹽酸二氫埃托啡、嗎啡等。但只能臨時(shí)用12次，絕不能多用，否則成癮。 抗焦慮抑郁劑：可選用阿米替林、多慮平、黛力新、氟西汀、舍曲林、營(yíng)拉西泮、硝西

9、泮、地西泮等。 預(yù)防藥：丙戊酸、普萘洛爾（心得安）、尼莫地平、氟桂嗪,三）叢集性頭痛,也稱組織胺頭痛、紅眼性頭痛、慢性偏頭痛樣神經(jīng)痛、Sluder神經(jīng)痛、Horton綜合癥等,1、臨床表現(xiàn),密集（群集、叢集）短暫頭痛發(fā)作（15分鐘至1.5小時(shí)，一般在30分鐘內(nèi)）無(wú)先兆，非常劇烈，呈銳痛、爆炸樣，位于一側(cè)眼眶、球后、額顳部，常伴同側(cè)眼球結(jié)合膜充血、流淚、鼻堵及Horner綜合征，不伴惡心、嘔吐。在叢集發(fā)作時(shí)間，頭痛發(fā)作十分規(guī)律，每次發(fā)作之部位、時(shí)間及持續(xù)時(shí)間幾乎固定不變；并可持續(xù)幾周至幾月，一般為3周；叢集期的發(fā)作頻度不一，可隔日一次或一日數(shù)次,叢集發(fā)作緩解后，可有較長(zhǎng)的間歇期，下一叢集期可在數(shù)

10、月或12年后出現(xiàn)。叢集發(fā)作期間也十分規(guī)律，如有的每年春季或秋季發(fā)作。在叢集期，飲酒或使用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油及鈣拮抗劑，可誘發(fā)頭痛發(fā)作；在間歇期，飲酒及血管擴(kuò)張藥等均不會(huì)誘發(fā)頭痛發(fā)作。本病好發(fā)于男性，男女之比為81。發(fā)病年齡2050歲，平均30歲,2、叢集性頭痛治療,發(fā)病時(shí)治療不佳，主要以預(yù)防治療為主。 一線預(yù)防藥：鈣拮抗劑，如維拉帕米（異搏定）120mg，34次/日；硝苯地平或尼莫地平也可用。碳酸鋰，開(kāi)始劑量為300mg/日，在預(yù)期頭痛發(fā)作開(kāi)始之前數(shù)小時(shí)服用。數(shù)日后增至300mg，2次/日（平均劑量），也可減少至150mg，2次/日。皮質(zhì)類固醇類藥物，如地塞米松、強(qiáng)的松等,2、叢集性頭痛治療

11、,二線預(yù)防藥：甲基麥角酰胺，開(kāi)始劑量為1.0mg/日，增至2mg，3次/日，平均劑量為4mg/日（2mg，2次/日），不應(yīng)超過(guò)6mg/日。丙戊酸鈉，6002000mg/日，分23次服用,2、叢集性頭痛治療,三線預(yù)防藥：10%可卡因溶液滴鼻，易成癮的危險(xiǎn)。每鼻孔12滴，14次/日。2月內(nèi)的劑量不能超過(guò)2g（10%可卡因液20ml）。其他藥物如吲哚美新（消炎痛）、苯乙肼（單胺氧化酶抑制劑）、噻庚啶、普萘洛爾（心得安）等也可應(yīng)用,四）慢性天天頭痛,系一組表現(xiàn)為每天或幾乎每天均存在的頭痛，且存在較長(zhǎng)時(shí)間。屬功能性頭痛。1994年確定此診斷名詞，并列入頭痛分類中。其有過(guò)度型偏頭型、慢性緊張型頭痛、新每日持續(xù)性頭痛和持續(xù)性偏頭痛四種。 治療： 撤藥：長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥者，應(yīng)中止。 抗焦慮抑郁。 心理治療,五）以頭痛為主的軀體化形式障礙或焦慮抑郁癥,有時(shí)是焦慮抑郁癥的唯一表現(xiàn)，可伴其他焦慮抑郁癥狀。在頭痛患者中占半數(shù)以上。用抗焦慮抑郁劑治療有明顯效果或完全能治愈,六）高顱壓性頭痛：可表現(xiàn)為單純的頭痛，呈隱痛、昏沉樣痛、脹痛、跳痛等。用力、咳嗽等可使頭痛加重。有視乳頭水腫，腰穿提示顱內(nèi)壓升高。在治療上，應(yīng)用脫水劑及針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)治療。 （七）頭痛型癲癇：發(fā)作性，時(shí)間短暫，可伴意識(shí)障礙、視野障礙、抽搐等表現(xiàn)。EEG提示有放電征?？拱d癇治療有效果。 （八）其他顱內(nèi)器質(zhì)性頭痛：出血、感染、腫瘤等。