2018病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范,高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。 書寫完整規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 病歷的質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一,病歷質(zhì)量要點,規(guī)范符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全 告知與知情同意醫(yī)患溝通,病案質(zhì)量中常見缺陷的具體表現(xiàn),病歷書寫的規(guī)范性 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不準(zhǔn)確 非醫(yī)學(xué)術(shù)語，換言之就是不會使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 記錄與醫(yī)療或病情無關(guān)的內(nèi)容，表現(xiàn)出記錄的習(xí)慣性與隨意性 涂改或不規(guī)范修改 表達不準(zhǔn)確或不合乎邏輯 法律、法規(guī)的應(yīng)用 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達,十八項核心制度,首診負責(zé)制度 三級查房制度 會診制度 分級

2、護理制度 值班和交接班制度 疑難病例討論制度,十五項核心制度,急危重患者搶救制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 查對制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)分級管理制度,十八項核心制度,新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 危急值報告制度 病歷管理制度 抗菌藥物分級管理制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度,病歷書寫時限要求,入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成 首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成 出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成；出院病程記錄應(yīng)在患者出院當(dāng)日完成 死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成 手術(shù)記錄應(yīng)在對患者完成手術(shù)后24小時內(nèi)完成 手術(shù)清點記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成,病歷書寫時限要求,上級醫(yī)師

3、首次查房在患者入院后48小時內(nèi)完成 會診記錄在會診結(jié)束后即刻完成 搶救應(yīng)及時記錄，如來不及記錄時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束后即刻完成,入院記錄,主訴： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡明扼要，有高度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查結(jié)果也不宜成為主訴。（但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)病時間先后順序記述,入院記錄,現(xiàn)病史 發(fā)病情況：記錄發(fā)病

4、的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,入院記錄,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況,入院記錄,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末

5、次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 特別是有些疾病需要追溯到兩系三代,入院記錄,輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 初步診斷 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷,入院記錄,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏

6、史等 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史,再入院記錄,患者因原有疾病復(fù)發(fā)（指同一種疾?。┰俅位蚨啻巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時的記錄 主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 上次住院情況：先將本次住院前歷次有關(guān)住院診治經(jīng)過進行小結(jié) 本次入院情況：書寫本次入院的現(xiàn)病史,首次病程記錄,書寫意義： 培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力 充分的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術(shù) 培養(yǎng)醫(yī)師學(xué)會獨立思考，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思路,首次病程記錄,病例特點:應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

7、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,首次病程記錄,點評與分析： 時間不完整往往時間只有年月日，不具體到幾點幾分，有的甚至無時間。 病例特點不簡要或重點不突出篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。 擬診討論不具體或不規(guī)范，思路局限、層次不清。 診療計劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容,病程記錄,是醫(yī)生對疾病的再認識過程 是病情的實際記錄 是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映 是醫(yī)療、

8、教學(xué)、科研的寶貴資料 是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù),病程記錄,時間 要注意病程記錄中時間記錄的準(zhǔn)確完整性 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 時間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的,病程記錄,要求： 患者入院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。 病程記錄每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,病程記錄,內(nèi)容： 日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房內(nèi)容 患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變。 各項化

9、驗與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值,病程記錄,內(nèi)容： 新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時使用的原因和依據(jù)。 有創(chuàng)診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)。 會診結(jié)果及采納會診醫(yī)師意見及處理措施執(zhí)行情況。 向病人或家屬及有關(guān)人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名,病程記錄,有創(chuàng)診療操作記錄： 指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名,病程記

10、錄,輸血記錄： 輸血前五項檢查（乙肝五項、丙肝、hiv、梅毒抗體及肝功能） 病程中應(yīng)記錄患者輸血時情況，有無輸血反應(yīng)等,病程記錄,會診記錄： 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況,病程記錄,內(nèi)容： 轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄 交接班記錄 階段小結(jié)或月小結(jié) 出院小結(jié) 搶救記錄（包括臨終記錄,搶救記錄,要求： 應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)

11、據(jù)實補記并加以注明。搶救記錄包括一般搶救記錄和死亡搶救記錄,搶救記錄,病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的搶救過程。要及時詳細，有連續(xù)性，按時間順序書寫，層次清楚，隨時記錄病人的病情變化，采取的有效措施及其效果；會診科室的意見及執(zhí)行情況；向家屬交待病情變化的詳細內(nèi)容并要家屬簽字。體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性，不許夸大或淡化搶救過程,搶救記錄,一般搶救記錄： 病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的有效的搶救過程，每次搶救要注明具體時間（應(yīng)具體到分鐘）。 及時詳細記錄觀察到的危重病人的病情變化、發(fā)作情況、演變、及分析；會診意見及執(zhí)行情況；相關(guān)檢查結(jié)果；采取的搶救措施，效果及

12、其緩解情況。 按搶救前病情變化的時間順序，出現(xiàn)癥狀及生命體征變化，書寫要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。 要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),搶救記錄,臨終搶救記錄： 記錄時間要具體到分鐘，詳細記錄病人的生命體征變化，搶救方案的實施經(jīng)過，搶救措施等記錄要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。 詳細記錄搶救全過程。 搶救持續(xù)時間，搶救結(jié)果及死亡時間，死亡時間要準(zhǔn)確 。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；指導(dǎo)搶救者姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。 死亡原因死亡的直接原因,三級醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務(wù)人員所接受和認可，它是集體勞動和智慧的成果，三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，三級查房制是病歷中重要記錄。通過三級查房記

13、錄體現(xiàn)各級醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、責(zé)任制度、各科協(xié)作配合情況、也體現(xiàn)醫(yī)院管理制度落實。記錄應(yīng)客觀，實事求是，以便總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,三級醫(yī)師查房,對全部責(zé)任病人做巡視查房，及時檢查診療計劃的落實情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。 按規(guī)定書寫主治醫(yī)師的查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。按規(guī)定書寫主任醫(yī)師的查房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化情況，分析其原因，所采取的處理措施及效果。 每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情況要記入病程記錄中,三級醫(yī)師查房,主治醫(yī)師查房： 首次查房應(yīng)對病史、診斷及查體有無補充；病歷書寫是否規(guī)范進行審核檢

14、查，提出進一步的檢查和診療計劃，盡可能的確立診斷。 日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療原則與措施，評價診療效果,三級醫(yī)師查房,主治醫(yī)師對患者應(yīng)全面了解，特別對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說，做知識性、經(jīng)驗性總結(jié)。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進行病例討論或?qū)ｎ}講座。 要求對新住院病人小時內(nèi)有首次查房記錄，急危重患者隨時有主治醫(yī)師查房診治記錄,三級醫(yī)師查房,主任醫(yī)師查房： 一般患者應(yīng)在病人入院72小時內(nèi)完成首次查房，危重者48小時內(nèi)，特危重者例外。 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專

15、業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會診。 有教學(xué)意識，并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平,三級醫(yī)師查房的作用,保證醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 培養(yǎng)人才 體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責(zé) 醫(yī)師本人也可以通過查房逐步學(xué)習(xí)、實踐、積累臨床知識和經(jīng)驗,病例討論,疑難病例討論對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大以及探查術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄,手術(shù)病歷記錄,手術(shù)記錄： 手術(shù)記錄的書寫者 手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述 特殊置換物條形碼粘貼 與麻醉記錄的一致性 切忌涂改,手術(shù)病歷記錄,手術(shù)安全核查 麻前麻后訪視記錄 術(shù)者手