醫(yī)學精品課件：病毒性肝炎1（上課）

1、病 毒 性 肝 炎(Viral hepatitis,周光耀 （溫州醫(yī)科大學第二臨床學院）病例1,患者男性，29歲，因“乏力、厭油、尿黃、眼黃”2周就診。 查體：T36.7，神志清，肝病面容，皮膚鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身未見出血點。心肺（-），腹軟，無壓痛，肝肋下2指，劍突下3指，質(zhì)軟，邊緣光滑，無明顯觸痛，脾肋下未及，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（-），雙下肢無水腫。 問題： 1，該患者可能診斷是什么？ 2，需要做哪些檢查？ 3，如何進一步治療,肝功能報告(課本P31,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：802U/L (50以下) 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：579U/L (

2、40以下） AST/ALT: 0.72 堿性磷酸酶（ALP): 200U/L （125以下） 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT): 139U/L （60以下） 白蛋白（ALB): 39g/L (40-55) 球蛋白（GLO): 32g/L (20-40) 白球比（A/G）：1.22 總膽紅素（TBil): 80umol/L (34.2以下） 直接膽紅素（DBil): 50umol/L (8.6以下） 間接膽紅素（IBil): 30umol/L (25以下） 膽堿酯酶（CHE): 6467U/L (5000-30000,肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。 其病因復雜多樣：(課本P36,病毒性肝炎

3、：甲乙丙丁戊 其他病原體感染：庚型肝炎病毒、TTV、Sen病毒、EB病毒 巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、細菌、真菌 酒精性肝病 脂肪肝；臨床十分常見 藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、中藥等 自身免疫性肝炎 遺傳代謝性疾病 工業(yè)化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等 其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,乙型肝炎血清學標志物(課本P19和P32,HBsAg: 提示現(xiàn)癥HBV感染，感染2周后即可陽性。急性感染6個月內(nèi)消失，持續(xù)陽性超過六個月診斷慢性乙肝。 HBsAb: 保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。 HBeAg: 病毒復制活躍且有較強的傳染性，與HBVDNA正相關(guān)。 HBeAb:

4、 單看其陽性與否意義不大，應結(jié)合HBVDNA檢測。 HBcAg:存在于Dane顆粒的核心,陽性提示HBV處于復制狀態(tài)，傳染性強，與HBVDNA正相關(guān)。 HBcAb: 免疫原性最強，HBV感染者（現(xiàn)癥、既往）均可檢出HBcAb。 IgM陽性提示乙肝急性期或慢性乙肝急性發(fā)作，第一周出現(xiàn)，6個月內(nèi)消失；假陽性（RF）。 IgG陽性：凡感染過HBV均可陽性，血清中長期存在,病毒性肝炎,第一部分 乙型病毒性肝炎 第二部分 丙型肝炎 第三部分 急性病毒性肝炎 第四部分 重型肝炎,第一部分 乙型病毒性肝炎,我國HBsAg攜帶率約占人口的7.18%，全國大約有9300萬人攜帶乙肝病毒，其中乙肝患者大約3000

5、萬。 5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅0.96%。 2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,乙 肝,一）病原學,HBV屬 嗜肝DNA病毒科（hepadnavirus)、正嗜肝DNA病毒屬,土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鴨乙型肝炎病毒（DHBV） 蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV,HBV： 1965年blumberg 澳大利亞抗原 1967年krugman 與肝炎有關(guān)，肝炎相關(guān)抗原 1970年電鏡下發(fā)現(xiàn)HBV完整顆

6、粒（Dane顆粒） 1972年WHO 乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg) 1979年Galibert測定其全基因序列,1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）（最少,小球形顆粒，直徑22 nm（最多,絲狀或核狀顆粒2240400 nm 后兩種顆粒由HBsAg組成，無感染性?！翱招臏珗F,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài) （包膜和核心-病毒復制的主體,HBsAg,HBcAg,HBV DNA （環(huán)狀雙股,DNAP （DNA聚合酶,外膜蛋白,核衣殼蛋白,糖蛋白和細胞脂質(zhì),2. HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白,pre-s1,pre-s2,S,P,C

7、,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg（1896 位核苷酸，最常變異的位點） C HBcAg P DNAP X HBxAg,編碼,HBsAg,pre-S2,pre-S1,HBV基因組-HBV-DNA，不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成（長鏈-負鏈，3200個bp 短鏈-正鏈，長度相當于正鏈的 50-80%，可變）： HBV基因組有4個開放讀碼框（open reading frame ORF)：S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)（負鏈上）。 HBV易發(fā)生變異：逆轉(zhuǎn)錄過程中DNA聚合酶中的逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功

8、能,S區(qū),S區(qū):前S1、前S2和S三個編碼區(qū) Pre-S1蛋白 Pre-S2蛋白 HBsAg 大分子蛋白：Pre-S1蛋白 ，Pre-S2蛋白和HBsAg 中分子蛋白：Pre-S2蛋白和HBsAg 小分子蛋白：HBsAg HBV基因型：全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異4%，A-I 9個基因型，我國主要是B型和C型。 HBsAg血清亞型：10個；長江以北adr,長江以南adr/adw,1）PreS1和抗PreS1： PreS1緊接在HBsAg 后出現(xiàn)，持續(xù)陽性提示感染慢性化，是HBV存在和復制的標志。抗PreS1被認為是一種保護性抗體。 （2）PreS2和抗PreS2： PreS2是HBV復

9、制的一個指標?？筆reS2是一種保護性抗體，急性感染恢復早期出現(xiàn)，是乙肝疫苗效果觀察的指標。 以上在臨床上不作為常規(guī)檢測項目,C區(qū)：前C區(qū)-HBeAg； C區(qū)- HBcAg 前C區(qū)變異：G1896A點突變，色氨酸（TGG)變成終止密碼子(TAG)，不表達HBeAg，是最常見的變異位點。 BCP區(qū)變異：不表達HBeAg。BCP區(qū)最常見的變異是A1762T/G1764A聯(lián)合點突變，選擇性地抑制前C mRNA的轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg合成。前基因組RNA轉(zhuǎn)錄增強，病毒復制能力增加。 C區(qū)變異：HBcAb陰性乙型肝炎,血清學轉(zhuǎn)換,HBeAg血清學轉(zhuǎn)換：HBeAg陰轉(zhuǎn)，同時HBeAb陽轉(zhuǎn)。 HBsAg血清學

10、轉(zhuǎn)換：HBsAg陰轉(zhuǎn)，同時HBsAb陽轉(zhuǎn),小三陽比大三陽好 yes or No,YES: HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能正常，腹部B超未見明顯異常，往往提示低復制期、非活動期。非活動性HBsAg攜帶者。 NO：HBVDNA明顯升高，肝功能異常，部分患者發(fā)生肝硬化、肝癌，常常是前C區(qū)、BCP區(qū)變異的結(jié)果,P區(qū)-參與病毒的復制（功能蛋白，DNAP） YMDD變異：YVDD或YIDD(rtM204V或rtM204I)變異。 X區(qū)-X蛋白（HBxAg，有反式激活作用（HBV，其他病毒和細胞的多種調(diào)控基因，如肝癌的發(fā)生，HBV/HIV的復制等,乙 肝,HBV感染的常用研究模型,HBV人工培養(yǎng)尚未成功,HBV感

11、染動物模型：黑猩猩、樹鼩,HBV基因轉(zhuǎn)染細胞株：G2.2.15細胞,轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型,HBV的抵抗力： 強 能耐受熱、低溫、干燥、紫外線和一般濃度的消毒劑 0.2%新吉爾滅, 0.5%過氧乙酸敏感,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,流行病學,傳染源 急性、慢性乙肝患者和病毒攜帶者 急性患者在潛伏期末及急性期有傳染性 以慢性患者和病毒攜帶者最為重要,傳播途徑 母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)感染，圍生期傳播和分娩后傳播。圍生期感染9

12、0%慢性化，嬰幼兒期25-30%慢性化，青少年和成人5-10%慢性化。 血液、體液傳播： 其他傳播途徑,正確認識乙肝傳播途徑,日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括公用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和公共廁所等無血液暴露接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實,慢性乙型肝炎防治指南2005，中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會,血液和血液制品,母嬰,破損的皮膚和粘膜,性接觸,主要傳播途徑,易感人群：抗-HBs陰性者,高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒、HBsAg陽性者家屬、接觸血液的醫(yī)務人員、血液透析患者、反復輸血者、多個性伴侶、靜

13、脈藥癮者,流行特征 世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。 性別：男性患者和攜帶者多于女性。 以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。 無明顯季節(jié)性 。 有家庭聚集現(xiàn)象。 嬰幼兒感染多見,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,三）發(fā)病機制,發(fā)病機制,2、CCCDNA(共價閉合環(huán)狀Covalently closed circular DNA)： HBVDNA進入肝細胞核后，在DNA聚合酶作用下，形成CCCDNA。CCCD

14、NA是乙肝病毒前基因組復制的原始模板。 3、HBV復制過程的特殊性： 1）細胞內(nèi)有穩(wěn)定的CCCDNA存在； 2）有一個反轉(zhuǎn)錄步驟,發(fā)病機制,4、肝細胞的病變主要取決于機體的免疫應答，尤其是細胞免疫應答。 無癥狀攜帶者：免疫耐受狀態(tài)（嬰幼兒）（年齡、遺傳） 急性肝炎或成年感染HBV者：免疫正常者。 慢性肝炎：免疫低下、不完全耐受、自身免疫反應、HBV基因突變等（機制不清，與遺傳、HBV基因型、機體的免疫等） 重型肝炎：機體超敏反應,病例1,患者男性，29歲，因“乏力、厭油、尿黃、眼黃”2周就診。 查體：T36.7，神志清，肝病面容，皮膚鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身未見出血點。心肺（-），腹軟

15、，無壓痛，肝肋下2指，劍突下3指，質(zhì)軟，邊緣光滑，無明顯觸痛，脾肋下未及，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（-），雙下肢無水腫。 輔助檢查：1，肝功能顯著異常；2，乙肝三系“大三陽”；3，其他病毒學檢查陰性；4，AFP輕度升高。 5，HBVDNA 6.3x106 IU/ml。 6，腹部B超：肝臟體積增大，回聲稍增粗。 問題： 1，該患者可能診斷是什么？ 2，需要做哪些檢查？ 3，如何進一步治療,病例2,患者男，19歲，無任何癥狀，肝功能正常，體檢發(fā)現(xiàn)“大三陽”，HBVDNA 7.2x107 IU/ml，AFP正常，B超未見異常。 處于乙肝自然病程哪個期？ 是不是攜帶者？ HBV攜帶者 需要治療嗎,病例3,患

16、者男性，45歲，乙肝三系提示“小三陽”，肝功能正常，HBVDNA陰性，AFP正常，腹部B超未見異常。 處于乙肝自然病程哪個期？ 是不是攜帶者？ 非活動性HBsAg攜帶者 需要治療嗎,發(fā)病機制,5、乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復合物引起：血清病（關(guān)節(jié)痛、皮疹），膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征，結(jié)節(jié)性多動脈炎。 6、乙肝慢性化機制 1）免疫耐受：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟；HBeAg大量產(chǎn)生可 能導致免疫耐受。 2）免疫抑制 3）遺傳因素 7、HBV與HCC關(guān)系密切: HBV與人染色體整合，X蛋白、前S2/S多肽反式激活，原癌基因（N-ras)激活，抑癌基因（P53)突變,病理解剖,各型肝炎基本病理改變：肝

17、細胞變性、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤、間質(zhì)增生和肝細胞再生。 肝細胞變性：氣球樣變、嗜酸性變。 壞死：單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死。 炎癥細胞浸潤：主要為淋巴細胞，以CD8+或CD4+T細胞為主，其他還有單核細胞、漿細胞和組織細胞。 間質(zhì)增生：Kupffer細胞增生，ECM增多，纖維化形成,氣球樣變ballooning degeneration 嗜酸性小體eosinophilic body 單細胞壞死signal necrosis 點狀壞死spotty necrosis 灶狀壞死focal necrosis 碎屑狀壞死piecemeal necros

18、is,PN 橋接壞死bridging necrosis,BN 融合壞死confluent necrosis,慢性肝炎,慢性肝炎病變的分級、分期,炎癥活動度的分級（G）和纖維化程度的分期（S,慢性肝炎 分級、分期標準,炎癥活動度（G） 纖維化程度（S） 級 匯管區(qū)及周圍 小葉 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù) 1 匯管區(qū)纖維化擴大、局限竇周 點灶狀壞死 及小葉內(nèi)纖維化 2 輕度PN 變性 、點灶狀壞 2 匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔 死或嗜酸性小體 形成，小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度PN 變性、融合壞死 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂， 或見BN 無肝硬化 4 重度PN

19、 BN范圍廣， 4 早期肝硬化 多小葉壞死,A：門管區(qū) B：肝小葉,慢性肝炎(輕度,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,慢性病毒性肝炎,定義：急性肝炎病程超過半年；或原有乙、丙、丁型肝炎急性發(fā)作再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但組織病理學或臨床表現(xiàn)實驗室影像學綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者,病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù),許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),病毒性肝炎的臨床類型 2000

20、年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,急性無黃疸型 急性黃疸型,慢性肝炎 炎癥分級（G) 纖維化分期（S,重型肝炎 （肝衰竭,急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢加急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化 活動性和靜止性 慢性無癥狀攜帶者（chronic asymptomatic carrier,AsC,乙 肝,臨床特點,1. 潛伏期：16個月，平均3個月,2. 臨床類型:急性乙型肝炎 慢性乙型肝炎病毒感染 慢性HBV攜帶者 慢性乙型肝炎 隱匿性慢性乙肝 乙肝肝硬化,慢性乙肝臨床表現(xiàn),輕度：癥狀較輕，乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)不適、肝稍大有輕度觸痛、輕度脾腫大。部

21、分病例癥狀、體征缺如。肝功能1-2項輕度異常。 中度：介于輕重之間。 重度：明顯或持久的肝炎癥狀，乏力、食欲減退、腹脹、尿黃、便溏，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大，ALT和AST反復持續(xù)升高，白蛋白下降，球蛋白升高,慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標 項目 輕 中 重 ALT和/或AST（IU/L）正常3倍 正常3倍 正常3倍 膽紅素Bil mol /L 正常2倍 正常2倍 正常3倍 正常5倍 白蛋白（A）（g/L） 35 35， 32 32 A/G 1.4 1.41.0 1.0 -球蛋白 21 % 2126 26 凝血酶原活動度（PTA） 70% 7060 60 40 膽堿脂酶（CHE）（

22、U/L） 5400 5400 2500 2500 重型肝炎：血清膽紅素正常10倍 ，凝血酶原活動度 40,慢性肝炎,肝炎肝硬化,部分乙肝、丙肝患者可進展至肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動性和靜止性肝硬化。 根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償期（Child-Pugh A級）和失代償期肝硬化（Child-Pugh B、C級）。 肝纖維化：未達到肝硬化。組織病理學檢查，F(xiàn)ibroscan，肝纖維化指標（HA、PP、C-IV、LN,HBV攜帶者（課本P35,慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，1年內(nèi)隨訪3次以上，血清檢查ALT和AST均在正常范圍，肝組織學無異?；蜉p度異常。 非活動性HB

23、sAg攜帶者：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBVDNA檢測不到，1年內(nèi)隨訪3次以上，血清檢查ALT和AST均在正常范圍，肝組織學無異常或輕度異常,隱匿性慢性乙肝（課本P35,血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢乙肝表現(xiàn),第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,實驗室檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 甲胎蛋白（AFP）：500 ng/ml（4周以上）， 200-500 （8周以 上），需考慮HCC。 肝纖維化指標 乙肝血清標志物 H

24、BVDNA: 病毒復制和傳染的直接標志。 影像學檢查： 肝活檢：隱匿性肝炎的診斷、乙肝的炎癥纖維化分級等,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,診斷,流行病學資料：輸血、不潔性交、與HBV感染者密切接觸史、家庭成員有無HBV感染者、嬰兒母親是否HBsAg陽性。 臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、皮膚、眼白發(fā)黃。 實驗室檢查：乙肝血清學標志物、HBVDNA,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）實驗室檢查

25、（六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,慢性乙肝病毒感染的自然史,急性HBV 感染,慢性攜帶者,康復,3050 年,慢性 乙肝,穩(wěn)定,進展,肝硬化,代償性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson. Lab Invest, 1994, and from EASL Consensus Statement. J Hepato, 2003, 39 (S1):S3-25,失代償肝硬化(死亡,5年1225,5年2023,新生兒時期90,成年時9095,5年615,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表現(xiàn) （五）

26、實驗室檢查 （六）診斷與鑒別診斷 （七）預后 （八）治療 （九）預防,慢性乙肝的治療,一般治療 1）適當休息：臥床可以增加肝臟血流量。 2）合理飲食：高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物。 3）心理平衡：正確的疾病觀，耐心、信心。 藥物治療 1）改善和回復肝功能：非特異性護肝藥、降酶藥、退黃藥物 2）免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽等 3）抗纖維化：丹參、冬蟲夏草等 4）抗病毒治療：抑制病毒復制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和HCC的發(fā)生。(干擾素、核苷類似物、其他,慢性乙肝抗病毒治療的一般適應癥,HBV DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為104

27、拷貝/ml)； ALT 2ULN 如用干擾素治療，ALT應10ULN， 血總膽紅素水平應2ULN； ALT 2 ULN 肝組織學：Knodell HAI 4， 或G2炎癥壞死 排除其他因素所致的ALT升高，也排除降酶藥物使用后的ALT暫時性正常。 具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療,抗病毒治療療效判斷,完全應答：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換； 部分應答：介于完全應答和無應答之間； 無應答：HBVDNA、ALT、HBeAg均無應答,干擾素a,作用機制：通過誘導宿主產(chǎn)生細胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復制。 有利于干擾素療效的因素：肝炎處于活動期、ALT升高

28、、病程短、女性、HBVDNA滴度低、組織病理有活動性炎癥存在。 治療方案： 普通干擾素：500萬單位 qod 皮下注射 1年 Peg-INF:每周一次，皮下注射 1年,干擾素a,不良反應： 類流感綜合征 骨髓抑制（N 500，PLT 3萬，應停藥） 神經(jīng)精神癥狀 失眠、皮疹、輕度脫發(fā) 誘發(fā)自身免疫性疾病,干擾素a,以下情況不宜使用： 血清膽紅素正常值上限2倍 失代償期肝硬化 有自身免疫性疾病 有重要器官病變（嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲亢、甲減，神經(jīng)精神異常等,核苷(酸)類似物抗病毒藥,核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類 核苷類似物: 包括拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等； 核苷酸類似物: 包括阿德福韋酯、特諾福韋等。 作用機制：作用于HBVDNA聚合酶，通過取代病毒復制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復制,FDA 批準用于慢性乙型肝炎治療的藥物,耐藥基因位點都位于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū),治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥1年以上; HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需長期應用。 核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是 治療結(jié)束時都不宜減量給藥,抗病毒治療療程,第一部分 乙型病毒性肝炎,一）病原學 （二）流行病學 （三）發(fā)病機制與病理解剖 （四）臨床表