高選擇性β1受體阻滯劑

1、1,1受體阻滯劑的臨床應用專家共識,Hu-xianjin 2009-5-27,2,內(nèi)容包括,交感神經(jīng)活性增加對心血管疾病的作用機制 受體阻滯劑的臨床價值 受體阻滯劑的適用癥 高選擇性的受體阻滯劑治療優(yōu)勢 高選擇性的受體阻滯劑適用范圍 高選擇性的受體阻滯劑常規(guī)用藥的指導 合并糖尿病、心絞痛、高血脂、妊娠的用藥的指導 與其他降壓藥聯(lián)合應用的指導 高選擇性的受體阻滯劑的注意事項,阻滯劑履歷表,1894年-發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素 1948年-Ahlquist發(fā)現(xiàn)和受體 1958年-發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑 1962年 - pronethalol（丙萘洛爾）臨床治療心絞痛，后因致癌性被淘汰 1964年-propr

2、anolol（心得安）上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國科學家布萊克(James Black) 1988年12月10日榮獲第八十八屆諾貝爾獎 1970年以來廣泛用于治療高血壓,4,概 述,腎上腺素能受體阻滯劑（ 阻滯劑）自20世紀60年代以來已經(jīng)廣泛應用于臨床醫(yī)學的各個領(lǐng)域，尤其是心血管病的防治，其主要發(fā)明者也因此獲得諾貝爾生理學醫(yī)學獎 在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等治療中阻滯劑均可發(fā)揮及其重要的作用，已經(jīng)成為最廣泛應用的心血管病藥物之一,5,概 述,2004年歐洲心臟病學會(ESC)頒布的阻滯劑應用專家共識 2007年歐洲高血壓指南 2009年中華心血管病雜志發(fā)表的阻滯劑在

3、心血管病應用的中國專家共識等文獻，重點論述了選擇性1 受體阻滯劑的臨床應用問題 臨床應用 阻滯劑的獲益主要來自對1受體的阻滯，而使用阻滯后可能出現(xiàn)的支氣管痙攣、外周血管阻力增加等不良反應主要是阻滯2 受體的結(jié)果,6,藥理學,1受體大部分在突觸后并主要位于心臟，也見于血小板、唾液腺以及胃腸道非括約肌部分。1受體激動可以增加心肌收縮力并加快心率、胃腸道非括約肌舒張、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶釋放。突觸前1受體激動可引起去甲基腎上腺素釋放 2受體也主要在突觸后，分布于多種組織中，包括血管、支氣管、胃腸道、骨骼肌、肝臟和肥大細胞。2受體激動可以血管和支氣管擴張、胃腸道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震顫并抑制

4、肥大細胞釋放組胺 阻斷1受體可以降低心率、心肌收縮力和血壓 阻斷2受體可以增加血管和支氣管阻力，掩蓋低血糖癥狀,7,對代謝綜合征和易患糖尿病，不推薦阻滯劑與利尿劑單獨聯(lián)合使用治療高血壓，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性 如果存在受體阻滯劑其他適應癥，應當使用選擇性1受體阻滯劑,藥理學,8,受體阻滯劑對于靜息狀態(tài)的心率和心肌收縮力影響較小，而在運動或應激等交感神經(jīng)激活狀態(tài)下可以顯著降低心率和心肌收縮力 受體阻滯劑的主要作用是阻止兒茶酚胺的心臟毒性作用，但可以引起心動過緩和房室阻滯 非選擇性受體阻滯劑，競爭性阻斷1和2受體。 選擇性1受體阻滯劑，對1受體的親和力遠遠高于2受體 脂溶性藥物的清除半衰

5、期短（15），并容易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加中樞不良反應的發(fā)生率 水溶性藥物半衰期較長（624），腎小球濾過率下降時，清除半衰期延長，較少出現(xiàn)中樞作用,藥理學,9,受體阻滯劑禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病并非禁忌證，此 時應使用選擇性1受體阻滯劑 長期治療后突然停用受體阻滯劑可以出現(xiàn)反跳 癥狀 心力衰竭伴有病竇綜合征或度或度房室傳導 阻滯導致心動過緩者，可以先安裝起搏器，再使 用受體阻滯劑,對竇房結(jié)的作用 抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。 不僅影響自律性而且影響變時性 對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯,藥理學,10,1、2受體組織分布及其介導的生

6、理作用,摘自：中華心血管病雜志2 009, vol. 37No.3195-209,11,第一代受體阻滯劑,普萘洛爾*（心得安）和噻嗎洛爾* 藥物特點：非選擇性的受體阻滯劑 臨床主要副反應： 普萘洛爾* 長期口服用藥可使收縮壓和舒張壓平穩(wěn)下降，而無體位性低血壓，適用于有高動力循環(huán)或心動過速的高血壓病人,變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛病人不宜單獨使用此藥。而且此藥由于對脂質(zhì)和糖代謝均有影響，現(xiàn)已較少用于高血壓的降壓治療 噻嗎洛爾* 臨床用于治療高血壓病、心絞痛、心動過速及青光眼。對青光眼，特別是原發(fā)性、開角型青光眼有良好效果 可產(chǎn)生心動過緩、支氣管痙攣。心功能不全、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、哮喘患者

7、忌用。滴眼時，對過敏者及心動過緩者忌用，哮喘和心力衰竭者慎用。不宜與其他阻滯劑合用,12,第二代受體阻滯劑,選擇性的1受體阻滯劑 美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、 阿替洛爾（商品名氨酰心安） 比索洛爾（商品名康可） 艾司洛爾 臨床應用 ： 用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞后的維持治療、心 律失常、甲狀腺機能亢進,13,第二代受體阻滯劑,主要副反應： 美托洛爾：少數(shù)患者服藥后可有輕微上腹部不適、倦怠，長期服用后可消失。偶有報告非特異性皮膚反應和肢端發(fā)冷 阿替洛爾：一般用于竇性心動過速及早搏等，也可用于高血壓、心絞痛及青光眼。腎功能損害時劑量須減少；有心力衰竭癥狀的患者用本品時，應先給洋地黃

8、苷或利尿藥，如心力衰竭癥狀仍存在，應逐漸減量停用；本品的停用過程至少3天，長可達 2周 比索洛爾：用于治療高血壓、冠心病、心絞痛。 輕微疲倦，頭暈，頭痛，出汗，睡眠異常，多夢，抑郁，服藥后12周自然減退。 艾司洛爾：為超短效的選擇性1-受體阻滯劑，用于室上性心動過速、房顫、房撲，也用于高血壓。 常見低血壓、心動過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等,14,第三代受體阻滯劑,藥物特點： 非選擇性受體阻滯劑，具有擴張血管的附加特性 卡維地洛 布新洛爾 拉貝洛爾（地來洛爾） 塞利洛爾 氨磺洛爾 阿爾馬爾（阿羅洛爾） 卡維地洛： 治療輕、中度高血壓，可單獨或與

9、其他抗高血壓藥（尤其是噻嗪類利尿劑）聯(lián)合應用 主要副反應 ： 常見的不良反應有頭暈、頭痛、乏力?？砂l(fā)生心動過緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕婦及授乳婦禁用,15,第三代受體阻滯劑,拉貝洛爾：各種類型的高血壓急癥,如高血壓危象、嗜鉻細胞瘤危象、先兆子癇、高血壓腦病、大面積燒傷引起高血壓,伴有冠狀動脈疾病或急性心肌梗塞高血壓和手術(shù)后高血壓,亦可用于麻醉中控制血壓。 常見有眩暈、乏力、幻覺、胃腸道障礙（惡心、消化不良、腹痛、腹瀉）、口干、頭皮麻刺感。 劑量過大，還可發(fā)生心動過速、急性腎衰竭。 心臟及肝、腎功能不全者慎用。用藥后要平臥3hr，以防體位性低血壓發(fā)生 塞利洛爾：輕、中度高

10、血壓。常用劑量每次200400毫克，每日1次，對伴有冠心病者更合適。 可有頭痛、頭暈、乏力、困倦、嗜睡及惡心，一般反應輕微，偶見心悸、震顫，通常無需停藥，罕見抑郁癥及過敏反應。如果出現(xiàn)支氣管痙攣、皮疹等與-阻滯劑有關(guān)的副反應時應停藥 氨磺洛爾： 可用于原發(fā)性高血壓及嗜鉻細胞瘤性高血壓，用藥后血壓下降迅速、持久。 不良反應發(fā)生率約 14。主要有體位性頭暈、頭痛及胃腸道癥狀。開始應用過量易發(fā)生低血壓及心動過緩,16,常用阻滯劑的藥理學分類,1、非選擇性受體阻滯劑,摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,17,常用阻滯劑的藥理學分類,2、選擇性1受體阻滯劑,摘自

11、：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,18,常用阻滯劑的藥理學分類,3、 1和受體阻滯劑,摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,19,部分阻滯劑的藥帶動力學的特點,摘自：中華心血管病雜志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,20,平衡代謝藥物：比索洛爾首過代謝低、不易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為肝腎雙通道平衡代謝。比索洛爾兼有脂溶性的優(yōu)點（高吸收率），也有水溶性優(yōu)點（較低的首過效應和較長血漿半衰期）。生物利用度為90%。服藥后幾乎被完全吸收(90%)，其通過肝臟（首過效應）代謝的非活性部分僅占不到10%。因此

12、，較高的吸收率加上較低的首過效應使其絕對生物利用度為88%，并且生物利用度不受進食影響 周圍血管病變和冠狀動脈疾病的病人宜使用選擇性1阻滯劑或具有血管擴張作用的受體阻滯劑 糖尿病或下肢間歇性跛行不是使用受體阻滯劑的絕對禁忌證。糖尿病病人使用受體阻滯劑臨床益處超過風險，建議使用選擇性1受體阻滯劑,部分阻滯劑的藥帶動力學的特點,21,受體阻滯劑治療心衰的主要試驗,22,受體阻滯劑在我國目前應用情況,一、心衰 2006對基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，慢性HF使用僅40%，而達標劑量使用率只有1.0%，邊遠地區(qū)使用率幾乎為零。 2002年對上海12家醫(yī)院1980、1990、和2000年3各時間段的住

13、院HF患者做回顧性調(diào)查表明， 受體阻滯劑使用率很低，分別為6.8%，5.7%，和25%，雖較80和90年代顯著增長，使用仍不夠。 對東部地區(qū)一家城市大醫(yī)院1998年1月至12月住院HF患者調(diào)查表明前5位藥物使用率為硝酸酯類91.2%，利尿劑77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受體阻滯劑30.6%。ACEI和受體阻滯劑未得到充分應用，尤其是后者應用不到1/3，與HF指南要求有很大差距,23,受體阻滯劑在我國目前應用情況,二、冠心病 1998年對全國縣級以上有代表性醫(yī)院問卷調(diào)查結(jié)果表明，AMI急性期受體阻滯劑使用率僅43.0%；50.0%，醫(yī)師是在入院后數(shù)日甚至1-2周才開始使用受

14、體阻滯劑。以美托洛爾平片為主（占70），劑量較低25-50mg/d.15%的醫(yī)師認為AMI用受體阻滯劑無效甚至有害。 AMI出院后的二級預防用藥中， 受體阻滯劑使用率僅35.3%。 2005年對我國12家三甲醫(yī)院急性冠脈綜合癥(ACS)所做的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)在住院的ST段抬高MI患者中， 受體阻滯劑使用為62.7%-74.5%，而非ST抬高MI和不穩(wěn)定性心絞痛患者中使用率分別為80和65.0%-70.0,24,受體阻滯劑在我國目前應用情況,三、高血壓 2004年所做的調(diào)查情況表明，各級醫(yī)生最常用的降壓藥排序，受體阻滯劑列第5位，作為抗高血壓藥使用率僅2%。 我國受體阻滯劑在心血管應用狀況說明，各級

15、醫(yī)生急需進一步了解受體阻滯劑在心血管疾病治療作用和地位，熟知高血壓、冠心病和慢性HF治療指南中受體阻滯劑應用的原則、方法和劑量，以發(fā)揮受體阻滯劑的心血管保護作用，降低死亡率，改善患者預后,25,高血壓,阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一 在抗高血壓治療的頭對頭臨床研究中，水溶性受體阻滯劑阿替洛爾的結(jié)果顯示在降低主要心血管病事件特別是中風方面，其效果常常不如對照藥物。一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥 目前使用阻滯劑進行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應當繼續(xù)使用，不宜換藥 阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應當首選：快速性的心律失常（如竇性心

16、動過速、心房顫動）、冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者,26,在臨床用藥中，注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對1受體選擇性較高、或兼有受體阻斷作用的阻滯劑，以減少長期用藥的不良反應 選擇性受體阻滯劑和兼有受體阻斷作用的阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，它們對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相對較小，可以較安全、有效地應用于糖尿病合并高血壓患者 阻滯劑與其它藥物的合用在降

17、血壓治療中具有重要意義。阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或阻滯劑的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，可以抑制CCB或阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮 從靶器官保護的角度來講，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標準治療，ACEI或ARB對糖代謝的有利作用可能抵消阻滯劑潛在的對糖代謝的不利影響,27,急性心肌梗死（AMI,心肌梗死急性期，口服受體阻滯劑應當用于所有無禁忌證的病人 靜脈受體阻滯劑用于使用鴉片制劑后仍有胸痛、反復缺血以及控制高血壓、心動過速和心律失常 受體阻滯劑限制梗死面積，減少致命性心律失常，緩解疼痛，并降低心原性猝死和總死亡率，在介入治療前給予受體阻滯劑

18、可以降低病死率,28,心肌梗死后的二級預防,AMI恢復后沒有禁忌證的病人，應當長期（無限期）使用受體阻滯劑 高危人群（例如大面積或前壁心肌梗死）長期使用受體阻滯劑益處更大 慢性穩(wěn)定缺血心臟病病人以及動脈硬化病人（具有頸動脈斑塊），長期聯(lián)合使用他汀類藥物和受體阻滯劑可以獲益 糖尿病病人使用受體阻滯劑比沒有糖尿病者獲益更大 在以下情況，受體阻滯劑（特別是選擇性1受體阻滯劑）降低再梗死發(fā)生率和降低病死率的益處超過其不良反應的風險： (1)胰島素依賴型糖尿?。?(2)慢性阻塞性肺??； (3)嚴重外周血管病； (4) PR間期超過0.24秒； (5)中度左室心力衰竭 但在這些情況下使用受體阻滯劑應當嚴格

19、監(jiān)測，確保不發(fā)生副作用,29,非ST段抬高的急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征不伴ST段抬高者應當盡早使用受體阻滯劑治療，以控制心肌缺血并預防AMI/再梗死 急性期后，所有病人應當長期接受受體阻滯劑治療作為二級預防 高危病人可以考慮靜脈給藥 受體阻滯劑（特別是非選擇性受體阻滯劑）可以增加冠狀動脈張力，禁用于血管痙攣性而沒有冠脈狹窄的心絞痛,30,慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病,所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應當長期使用受體阻滯劑以控制心肌缺血、預防梗死和提高存活率 既往有心肌梗死者證據(jù)最充分 既往沒有心肌梗死病人也推薦使用，目的是控制心肌缺血、預防梗死和提高存活率 慢性心絞痛或心肌缺血、高血壓、既往心肌梗

20、死或心功能不全的患者都可將受體阻滯劑作為首選藥物,31,心力衰竭,除非存在禁忌證，否則所有缺血性或非缺血性心肌病所致的穩(wěn)定、輕度、中度和重度慢性心力衰竭，左室射血分數(shù)降低、 NYHA分級級的病人都應當使用受體阻滯劑 對AMI后左室收縮不良性心力衰竭，不論是否有癥狀，在ACEI的基礎(chǔ)上，長期使用受體阻滯劑可以降低病死率 受體阻滯劑也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分數(shù)不低的病人 只有比索洛爾、美托洛爾（MERIT-HF研究使用的制劑和劑量）和卡維地洛被推薦用于治療心力衰竭,32,受體阻滯劑治療心力衰竭的操作指南,哪些病人需要使用受體阻滯劑 所有慢性、穩(wěn)定性心力衰竭 沒有禁忌證（癥狀性低血壓或心動過

21、緩、 哮喘） 可能獲得的益處是什么 主要是降低死亡和心血管病再住院率，部分病人可改善癥狀,33,何時開始治療,體液潴留消退 (適當使用利尿劑) 病情穩(wěn)定，無論住院或門診 紐約心臟學會（NYHA）分級IV級 / 嚴重充血性心力衰竭需要專業(yè)醫(yī)師指導 審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥,34,推薦使用的 受體阻滯劑,比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾 劑量： 從小劑量開始 緩慢增加劑量，劑量加倍間隔時間不短于2周 目標劑量，或者如果不能耐受時使用的最高劑量,35,目標劑量，或者如果不能耐受時使用的最高劑量,36,監(jiān)測,監(jiān)測： 心力衰竭癥狀 體液潴留 低血壓 心動過緩 囑咐病

22、人每日稱體重 體重增加時加利尿劑,37,可能遇到的問題,出現(xiàn)癥狀/不良反應且其他措施無效才能將受體阻滯劑減量/停藥 病情穩(wěn)定時一定考慮復用和（或）增加劑量 必要時征求專科醫(yī)師的意見 癥狀性低血壓 頭暈、輕度的頭痛和（或)精神錯亂 考慮是否有必要繼續(xù)使用硝酸鹽、鈣離子拮抗劑和其他血管擴張劑 沒有體液潴留的體征/癥狀時考慮減少利尿劑的用量,38,癥狀/體征加重 (呼吸困難、乏力、水腫、體重增加,利尿劑或（和）ACEI劑量加倍 增加利尿劑無效時可暫時減少受體阻滯劑的劑 觀察12周，無改善時征求專科醫(yī)師的意見 嚴重惡化時受體阻滯劑的劑量減半 停用受體阻滯劑 (很少需要，征求?？漆t(yī)師的意見,39,心動過

23、緩,使用心電圖排除心臟阻滯 剛開始使用受體阻滯劑就出現(xiàn)嚴重心動過緩或房室阻滯或病竇者可考慮安置起搏器 審核使用其他降低心率藥物（地高辛、胺碘酮、地爾硫卓）的必要性，考慮減量或停用 減少受體阻滯劑的劑量，但很少需要停用,40,受體阻滯劑,擴張型心肌?。?擴張型心肌病使用受體阻滯劑可以預防心原性猝死 肥厚型心肌病： 受體阻滯劑可以改善癥狀，但是沒有證實可以預防心原性猝死 二尖瓣脫垂： 有癥狀的病人一般仍考慮將受體阻滯劑作為首選治療。但是沒有證實可以預防心原性猝死 肌橋： 受體阻滯劑常可使癥狀得到改善,41,嚴重失代償心力衰竭、肺水腫、休克,住院治療 如果需要正性肌力藥物治療或出現(xiàn)癥狀性低血壓/心動

24、過緩，應當停用受體阻滯劑 如果需要正性肌力藥物，推薦使用左西咪坦 (levosimendan,42,心律失常,竇性心動過速： 推薦經(jīng)過篩選的病例使用受體阻滯劑來降低心率，特別是在焦慮、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲狀腺機能亢進和受體亢進等情況 室上性心動過速： 受體阻滯劑可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆轉(zhuǎn)局灶性房性心動過速，防止其復發(fā)，推薦將其用于多種交感神經(jīng)張力增高的情況，例如外科手術(shù)后 WPW綜合征心動過速： WPW綜合征伴有心律失常是受體阻滯劑的禁忌證。伴有病態(tài)竇房結(jié)或慢快綜合征也是受體阻滯劑的禁忌證，可發(fā)生竇性停搏和暈厥,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,Out,In,ATP,cAMP,Na,cA

25、MP,受體,受體阻滯劑治療心律失常的機制,2、受體激動后對離子通道的作用 受體和起搏通道（Na,受體阻滯劑治療心律失常的機制,受體和Ca2+ 通道,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,Ca2,外膜,內(nèi)膜,ATP,cAMP,PKA,受體阻滯劑治療心律失常的機制,受體和K通道,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,外膜,內(nèi)膜,ATP,cAMP,PKA,K,受體阻滯劑治療心律失常的機制,受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化,K+外流,Na+內(nèi)流,Ca+內(nèi)流,受體阻滯劑治療心律失常的機制,交感激活對心室肌動作電位的影響,1)促進細胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動作電位2相縮

26、短 2)促進細胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率 3)促進細胞內(nèi)鉀離子外流， 4)增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流,48,預防心原性猝死,在多種臨床用藥規(guī)范和指南中，受體阻滯劑可以用于心原性猝死的一級和二級預防 急性心肌梗死： 在室性心律失常的病人，可以靜脈使用受體阻滯劑預防室顫。 AMI后： 受體阻滯劑的作用是降低總病死率和心原性猝死，建議將其用于所有病人作為心原性猝死的一級預防 心力衰竭： 有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用受體阻滯劑降低病死率的作用最顯著，包括心原性猝死,49,預防心原性猝死,房撲： 受體阻滯劑不能將房撲轉(zhuǎn)復為竇律，但可以有效地控制心室率，因此推薦用于病情穩(wěn)定的病人 房顫： 受體阻滯劑可以預防房顫的發(fā)作，控制心室率，將房顫轉(zhuǎn)復為