心血管麻醉進(jìn)展

1、心血管手術(shù)麻醉的進(jìn)展,圍心血管手術(shù)期的血液保護(hù),心血管手術(shù)是用血大戶。血液保護(hù)與心肌保護(hù)、肺保護(hù)、腦保護(hù)和腎保護(hù)同屬心血管手術(shù)的五大保護(hù)之列。血液保護(hù)的目標(biāo)是少出血和不輸血或少輸血和自體輸血。我國(guó)如果嚴(yán)格控制輸血指征（transfusion trigger），臨床用血量可比現(xiàn)在減少30。對(duì)于心血管手術(shù)，輸血指征可掌握在7010g/L。臨床研究證明，盡管Hb100g/L時(shí)血液的攜氧能力（CaO2）降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能獲得正常氧合。據(jù)報(bào)道，不輸用庫(kù)血和自體輸血者術(shù)后感染率在5左右，而輸庫(kù)血800ml以上者達(dá)2030，心臟術(shù)后甚至還會(huì)增加腎功能衰竭和死亡。因此，做好血液保護(hù)的工作可

2、減少許多圍術(shù)期并發(fā)癥。本節(jié)將臨床上常用的血液保護(hù)措施介紹如下,一、急性等容血液稀釋,血液稀釋的生理學(xué)基礎(chǔ)：在麻醉下實(shí)施等容血液稀釋是血液保護(hù)的重要措施之一。等容血液稀釋有以下幾種代償機(jī)制：增加心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）；降低血液粘稠度，增加組織灌注和氧合；氧離曲線右移使血紅蛋白（Hb）與氧的親和力下降，P50（血氧飽和度為50時(shí)的氧分壓）增加，組織從微循環(huán)中提取更多的氧，使靜脈氧飽和度（SvO2）下降。因此在血液稀釋過程中只要有效循環(huán)血容量保持不變，血壓和心率仍穩(wěn)定，即使血球壓積（Hct）降至21，這些機(jī)制仍會(huì)保證氧的供給（DO2），其中主要是CO和微循環(huán)的有效調(diào)節(jié)（圖1,等容血液稀釋

3、,CaO2,CO SvO2 P50,血管阻力 粘稠度 紅細(xì)胞聚集,Hct,DO2,活化微循環(huán),圖1 血液稀釋對(duì)氧供的影響,影響耐受等容血液稀釋的主要因素有：(1)年齡，老年人對(duì)CaO2下降的代償受限；(2)控制性降壓，使用血管擴(kuò)張藥會(huì)干擾正常血流再分布，損害腎和內(nèi)臟的組織氧含；(3)呼吸功能不全，使動(dòng)脈血氧飽和度和血液的攜氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血癥和心功能不全使氧的供給減少，而發(fā)熱、疼痛、應(yīng)激和呼吸作功增加又使組織氧需增加：(5)冠心病人由于心肌氧提取下降，血液稀釋后冠脈儲(chǔ)備減少，以及CO下降，故需要較高的Hct，Hct30需要輸血。但在實(shí)施有效的血管重建術(shù)后，病人仍可安全地

4、耐受70g/L的血液稀釋,血液稀釋有三種形式：急性等容血液稀釋（acute normalvolemic hemodilution, ANH）；輸入血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期出血；高容量血液稀釋（hpervolemic hemodilution, HVH），即在出血前就給病人輸用大量血漿代用品或晶體液（2025ml/kg），增加循環(huán)血容量同時(shí)降低Hct。三種方法中ANH是一種簡(jiǎn)單而常用的自家輸血，心血管手術(shù)時(shí)常用下面兩種ANH的方法,一）麻醉后放血 麻醉醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前將病人的血液放出，同時(shí)用膠體液（1:1）補(bǔ)充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目標(biāo)Hct）X估計(jì)血容量/放

5、血前Hct。為保存血小板 功能，放出的血應(yīng)保存在室溫下。放血的原則是使放血后Hct達(dá)到25%30，當(dāng)手術(shù)開始失血時(shí)病人出的乃“貧血”之血，術(shù)中和術(shù)后再將放出的新鮮血全部輸回。麻醉放血的相對(duì)禁忌證包括：低血容量，貧血（Hb100g/L），凝血異常，充血性心衰或近期有過心肌梗塞及嚴(yán)重肺疾患等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不是放血的絕對(duì)禁忌癥，除非病人有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分?jǐn)?shù)小于45，左室舒張末壓大于20mmHg及左主干病變等,二）體外循環(huán)開始時(shí)放血 在體外循環(huán)（CPB）開始時(shí)，將右房或上下腔靜脈插管中最初引流的5001000ml肝素血儲(chǔ)備于血袋中，同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈輸入等量無血預(yù)充液。在主動(dòng)脈拔管及肝素中和后再將放

6、出的血液回輸。由于放出的自體血未與CPB管道的異物表面接觸，血小板及白細(xì)胞均未被激活，回輸后可提供較好的止血條件。但回輸血液時(shí)應(yīng)給予魚精蛋白,二、血液回收,血液稀釋可以增加病人的血容量（開源），那么血液回收便可減少病人自身血液的丟失（節(jié)流）。手術(shù)野的失血從切皮到縫皮（from skin to skin）都可以被回收和利用。目前有三種血液回收系統(tǒng)可供選擇,一）簡(jiǎn)單回收系統(tǒng) 將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器回輸。此系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)迅速，用體外循環(huán)機(jī)回收術(shù)中失血尤其方便。但簡(jiǎn)單回收裝置回收血液的質(zhì)量受到限制，血中可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)高的游離Hb及補(bǔ)體激活物，可能有潛在的有害后果,二）“洗血

7、球機(jī)”系統(tǒng) 術(shù)中用洗血球機(jī)（cell saver）將術(shù)野的失血全部吸回，經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct 4060的紅細(xì)胞。此法在失血多時(shí)可回收大量高Hct的血液，但幾乎喪失了回收血中全部的血漿和電解質(zhì)。 （三）術(shù)后縱隔和胸腔的引流血，在無菌操作和嚴(yán)格過濾或洗滌后可以在6小時(shí)內(nèi)回輸?，F(xiàn)將自體血與同種血作一比較（表1,表1 自體血與同種血的比較,三、血液麻醉,體外循環(huán)（CPB）的管道系統(tǒng)為非內(nèi)皮異物表面，血液與其接觸后激活可介導(dǎo)出血，血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生。針對(duì)這一問題現(xiàn)有兩種基本對(duì)策：生產(chǎn)不激活血液成分的生物學(xué)材料；通過“血液麻醉”（blood anesthesia）選擇抑

8、制血液成分，使之在CPB中不被激活而處于“麻醉”狀態(tài)，待CPB結(jié)束后再使這些成份“蘇醒”而發(fā)揮其生理功能。因其類似全麻過程故稱血液麻醉,一)凝血酶抑制劑 標(biāo)準(zhǔn)肝素是CPB中必不可少的抗凝劑或“血液麻醉劑。它主要抑制凝血酶，而對(duì)因子Xa的抑制不強(qiáng)，不能防止CPB中凝血酶的形成和活動(dòng)。它也激活血小板和中性粒細(xì)胞。小分子量肝素可同時(shí)抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶強(qiáng)35倍。雖然它不影響血小板功能，生物利用度高（100），皮下注射半衰期長(zhǎng)（47小時(shí)），但小分子量肝素在阻止凝血酶形成和活性方面均不如標(biāo)準(zhǔn)肝素，且不易用魚精蛋白拮抗，故不宜用于CPB,二)纖溶酶抑制劑 纖溶酶抑制劑主要包括抑肽酶和合

9、成抗纖溶藥。據(jù)報(bào)道CPB后12%15的出血與纖溶有關(guān)。抑肽酶是一種天然的多肽絲氨酸蛋白酶抑制劑。它抑制纖溶酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻斷內(nèi)源性凝血通路又保護(hù)了外源性通路；既能阻止血小板激活，保護(hù)糖蛋白116/a受體，又有全身抗炎作用；它還減少CPB產(chǎn)生的炎性酶，增加抗炎細(xì)胞因子IL-10釋放。但抑肽酶價(jià)格昂貴，有過敏反應(yīng)，尤其是二次使用者過敏反應(yīng)的發(fā)生率大于2.8。因此，對(duì)首次擇期的CPB手術(shù)可先采用化學(xué)合成的抗纖溶藥6-氨基己酸(EACA)和凝血酸（TA，氯甲環(huán)酸）。雖然它們價(jià)格便宜且無過敏反應(yīng)，但減少失血（約30）的效果不如抑肽酶。抑肽酶則最適用于再次手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎，服

10、用阿司匹林等心臟手術(shù)。所有抗纖溶藥都必須預(yù)防性大劑量應(yīng)用，使CPB中保持較高的血藥濃度，它們的劑量詳見表2,表2 CPB預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥劑量,KIU=激肽釋放酶抑制單位,三）血小板抑制劑 有許多可逆性血小板抑制劑可用于CPB中的“血小板麻醉”，如磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫），cAMP催化劑（前列腺烷酸）和血小板受體GPb/a抑制劑（噻氯匹定，三禾胺衍生物）等。CPB中靜脈注射雙嘧達(dá)莫可部分保護(hù)血小板，但其血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)100分鐘，而且止血效果欠佳。前列腺烷酸特別是伊洛前列腺素，在CPB中雖能保護(hù)血小板，但需要大劑量去氧腎上腺素（苯福林）維持血壓。三禾胺衍生物是蛋白質(zhì)，所以也是過敏原?，F(xiàn)已生產(chǎn)

11、出化學(xué)的血小板受體GPb/a抑制劑，它們?cè)贑PB中在能有效防止血小板粘附和聚集，但均不能抑制血小板凝血酶受體。不過由于GPb/a受體抑制劑和前列腺烷酸的作用機(jī)制不同，如兩藥合用都取小量，則不僅有效也不會(huì)有副作用。我們相信很快就會(huì)發(fā)現(xiàn)更好能夠麻醉血小板的可逆抑制劑,四）接觸性蛋白酶抑制劑 因子Xa、X和激肽釋放酶均是血漿蛋白接觸系統(tǒng)的活性酶，而且與內(nèi)源性通路、補(bǔ)體及中性粒細(xì)胞的活化有關(guān)。已知有許多Xa、X和激肽釋放酶抑制劑能有效防止CPB中接觸系統(tǒng)的活化。在體外模擬CPB下，萘莫司他（nafamostate mesilate, FUT-175）能抑制因子X和激肽釋放酶活性及中性粒細(xì)胞蛋白酶的釋放

12、，但不能防止補(bǔ)體激活。硼精氨酸抑制激肽釋放酶的活性很強(qiáng)，且能抑制補(bǔ)體激活和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放。令人意外的是小分子量肝素（enoxaparin）能完全抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白酶釋放，并減弱激肽釋放酶活性。抑肽酶雖屬纖溶酶抑制劑，也能抑制激肽釋放菌-激肽的形成，抑制Xa產(chǎn)生，降低補(bǔ)體激活及抑制中性白細(xì)胞激活和脫顆粒等，減輕CPB引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS,四、促紅細(xì)胞生成素/鐵劑,促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin, EPO）能促成骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞數(shù)增加。術(shù)前每周皮下注射EPO 600U/kg，持續(xù)三周，可使Hb每周增加510g/L。這不僅可增加術(shù)中等容血液

13、稀釋收集的平均血容量，還可降低同種血的需要量達(dá)11%53。術(shù)后如HCT24還可再用。紅細(xì)胞合成Hb時(shí)因體內(nèi)鐵的供應(yīng)受到限制，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞缺鐵，應(yīng)口服鐵劑325mg，1日3次；同時(shí)口服維生素C250500mg，1日2次；維生素B12 100ugKg-1d-1和葉酸1mg以增加鐵吸收。由于口服補(bǔ)鐵慢且不可靠，可靜脈補(bǔ)鐵，尤其是血清基礎(chǔ)鐵蛋白100mg/ml者。補(bǔ)足鐵劑可維持鐵的貯存，增加EPO對(duì)Hb的合成,五、血液代用品（人造氧載體,人造氧載體能攜帶和釋放氧，又稱“氧橋”（Oxygen bridge）。它的發(fā)展和應(yīng)用將是輸血史的一場(chǎng)巨大革命，并將改變血液稀釋的限度，甚至避免同種異體血的需要。目前血

14、液代用品有血紅蛋白溶液和全氟碳化合物（PFC）乳劑兩種,一）血紅蛋白溶液 人造血需以Hb為原料（一般是過期人血或牛血），不需要交叉配型，但造價(jià)昂貴，有傳播疾病的可能性，具有肝腎毒性，而且血管內(nèi)半衰期短(24小時(shí)），因此在手術(shù)中的應(yīng)用受到限制。 目前人造血尚處于臨床試驗(yàn)階段，在結(jié)構(gòu)上都是改良的Hb，如無基質(zhì)血紅蛋白溶液、基因工程血紅蛋白（用大腸桿菌制造人紅細(xì)胞）及血紅蛋白脂質(zhì)體丸（人工膜的血紅蛋白）。通過對(duì)血紅蛋白交叉連接、聚合、結(jié)合、基因重組和人工膜包繞形成。血紅蛋白脂質(zhì)體內(nèi)含有所有紅細(xì)胞菌，使之更接近人工紅細(xì)胞，能防止輸注游離Hb產(chǎn)生的腎毒性及其它生物效應(yīng)。人造血的缺點(diǎn)是：血壓輕度升高；使淀

15、粉酶、脂肪酶濃度升高,二）全氟碳化合物（PFC）乳劑 人造血的另一大類是PFC乳劑，是氧溶解度高的有機(jī)溶液（氧溶解度是血漿的20倍）。由于是無細(xì)胞氧運(yùn)輸?shù)妮d體，含有攜氧顆粒，大小僅為紅細(xì)胞的1/70，故能穿越接近閉塞的血管。新一代PFC由于其半衰期短，組織內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，需要高的氧張力（400mmHg）直接溶解氧，及價(jià)格昂貴而從市場(chǎng)上消失。第二代氟碳制劑如perfluoroctylbormide （Pefflubron）毒性低，架構(gòu)更穩(wěn)定，目前正處在第2階段血液稀釋和體外循環(huán)研究中，并顯示人有很好的耐受性,心外科實(shí)施血液保護(hù)的理想目標(biāo)是無血手術(shù)，即用患者自己的血救自己。因此，血液保護(hù)應(yīng)當(dāng)是全方位

16、、多層次、多學(xué)科的聯(lián)合“作戰(zhàn)”，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各種措施和努力(表3)。麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師，灌注醫(yī)師和ICU醫(yī)師的血液保護(hù)意識(shí)，責(zé)任感、知識(shí)水平和協(xié)作精神至關(guān)重要。實(shí)現(xiàn)無血手術(shù)需要取得大家的合作、共識(shí)和不懈地努力,第二節(jié) 圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè),早在1971年，美國(guó)的Side和Gosling就嘗試將連續(xù)多普勒探頭鑲嵌于胃窺鏡的頂端，插入食管來觀察胸主動(dòng)脈內(nèi)的多普勒效應(yīng)。1976年，美國(guó)學(xué)者Frazin等報(bào)道了M型經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)，借以克服因肺氣腫、肥胖等因素所致經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)圖像不佳的情況。1977年日本學(xué)者Hisanaga等首先推出經(jīng)食管超聲二維心動(dòng)圖。198

17、2年，德國(guó)學(xué)者Souquet和Hanrath等推出電子相控陣食管探頭。1987年彩色多普勒與高分辨率的食管探頭結(jié)合應(yīng)用，從而使TEE廣泛、迅速用于臨床。表3對(duì)TEE和TTE的主要特點(diǎn)進(jìn)行教比較,表3 TEE與TTE的主要特點(diǎn),三、術(shù)中TEE的主要臨床應(yīng)用,一)完善和補(bǔ)充術(shù)前診斷 (二)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (三)手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià) (四)其他術(shù)中監(jiān)測(cè),四、TEE在ICU中的應(yīng)用,危重病人具有明確適應(yīng)證時(shí)可考慮進(jìn)行TEE檢查。其適應(yīng)癥包括：(1)具有重要臨床意義而急需明確診斷的心臟瓣膜病，如二尖瓣返流、修復(fù)瓣膜功能失調(diào)；(2)感染性心內(nèi)膜炎；(3)低血壓和血容量的具體評(píng)價(jià)；(4)病情危重狀態(tài)下左、右

18、室功能評(píng)價(jià)；(5)心源性栓塞的病因診斷；(6)明確低氧血癥者有無經(jīng)未閉卵園孔的右向左向分流；(7)胸痛的鑒別診斷，特別是對(duì)主動(dòng)脈夾層和心肌梗塞后并發(fā)癥的鑒別；(8)心包積液、心包占位性病變及縱隔出血的診斷；(9)胸部外傷時(shí)心臟的并發(fā)癥診斷等,五、TEE檢查的安全性,TEE檢查的禁忌癥主要是與食管插管有關(guān)，又分絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。前者包括吞咽困難、食管腫瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活動(dòng)性上消化道出血、食管手術(shù)后不久等。相對(duì)禁忌癥包括食管靜脈曲張、嚴(yán)重的頸椎病變等。對(duì)擬行術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)的病人，術(shù)前探視時(shí)一定要仔細(xì)詢問上消化道病史。雖然TEE屬于侵入性檢查，但大量的臨床應(yīng)用證實(shí)是相當(dāng)安全的。美國(guó)M

19、ayo Clinic六年中7134例術(shù)中TEE結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，主要包括一過性的高血壓和低血壓、一過性的心律失常如室性早搏，短陣室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的報(bào)道。故操作者一定要隨時(shí)牢記可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且有必要的搶救措施,綜上述，TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛和深入，即可以用于術(shù)前診斷和術(shù)后手術(shù)效果評(píng)估，又可以監(jiān)測(cè)術(shù)中眾多參數(shù)，如左室整體功能和局部功能。麻醉科醫(yī)師掌握術(shù)中TEE是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。麻醉醫(yī)師能夠?qū)⑿g(shù)中TEE與其它術(shù)中監(jiān)測(cè)設(shè)備一道利用起來，從而能最大限度的發(fā)揮術(shù)中TEE在術(shù)中的價(jià)值。麻醉科醫(yī)師只要經(jīng)過一定時(shí)間的嚴(yán)格訓(xùn)練，熟練掌握超聲心動(dòng)圖知識(shí)是完全可行的。美

20、國(guó)麻醉學(xué)會(huì)和心血管麻醉學(xué)會(huì)已經(jīng)制定了相應(yīng)的麻醉醫(yī)師TEE培訓(xùn)指南。當(dāng)然，麻醉醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師(心血管超聲科醫(yī)師)的互相合作、取長(zhǎng)補(bǔ)短在術(shù)中TEE的健康發(fā)展中也是必不可少的,第三節(jié) 快車道心臟手術(shù)的麻醉,上世紀(jì)90年代起，醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)問題逐漸引起人們的關(guān)注，歐、美保險(xiǎn)公司在“少花錢，多辦事”的思路下出臺(tái)了一系列新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，促使醫(yī)護(hù)人員為外科手術(shù)設(shè)計(jì)了快車道程序?？燔嚨莱绦驊?yīng)包括：術(shù)前對(duì)患者教育，當(dāng)日住院手術(shù)，實(shí)現(xiàn)早拔管麻醉方法，可靠的外科手術(shù)，相對(duì)固定的ICU醫(yī)護(hù)人員，術(shù)后早拔管操作、正確的轉(zhuǎn)出ICU的政策，以及通暢的下一級(jí)護(hù)理通道?？燔嚨缹?shí)際是一個(gè)系統(tǒng)工程，而快車道麻醉和早拔管只是其中

21、一個(gè)極其重要的環(huán)節(jié),快車道麻醉即可用于傳統(tǒng)的心血管手術(shù)，還可用于近年來興起的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)?？燔嚨缆樽淼年P(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期安全拔出氣管插管。一般認(rèn)為，心臟手術(shù)后8小時(shí)內(nèi)拔管即為早拔管或快車道麻醉。實(shí)施早拔管必須保證患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，出、凝血功能正常。首先，心肌保護(hù)技術(shù)已經(jīng)成熟，心臟灌注液技術(shù)的改善，使手術(shù)后泵功能得以維持；其次，常溫體外循環(huán)技術(shù)減少了降、復(fù)溫和體外循環(huán)時(shí)間，減少了低溫造成的器官損傷，降低了術(shù)后寒戰(zhàn),實(shí)施快車道麻醉需要掌握好下面的一些關(guān)鍵技術(shù)和管理環(huán)節(jié)： (一)術(shù)前管理：設(shè)立術(shù)前檢查麻醉門診，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查和教育，解除其焦慮，樹立信心。 (二)術(shù)中管理：快車道麻醉(F

22、TA)或早拔管麻醉(EEA)技術(shù)實(shí)質(zhì)上是平衡麻醉或復(fù)合麻醉，其關(guān)鍵是降低麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量。麻醉技術(shù)上，使用一些新的吸入麻醉藥，短效靜脈麻醉藥2受體激動(dòng)劑和受體阻斷藥，可輔助阿片類藥物，降低其用量。如阿片類藥物中瑞芬太尼，靜脈麻醉藥中異丙酚，吸入麻醉藥中異氟醚和七氟醚。芬太尼也可進(jìn)行快車道麻醉，關(guān)鍵是要減少其用量。多數(shù)中心芬太尼用量為15g/kg；這一劑量即可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛，又避免了大劑量芬太尼所致的術(shù)后呼吸抑制，有利于早拔管,國(guó)產(chǎn)瑞芬太尼已投入我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)，相信將會(huì)有更好的適用于微創(chuàng)心臟手術(shù)麻醉方案。一些研究提示：麻醉藥選擇對(duì)CABG術(shù)后的轉(zhuǎn)歸無影響。一些吸入麻醉藥，如異氟醚，在臨床上無導(dǎo)致明

23、顯的冠狀竊血證據(jù)，也可以安全地用于心臟手術(shù)的快車道麻醉。有些中心應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉或單用硬膜外麻醉，可減少或免用全身麻醉藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛,三)術(shù)后管理：術(shù)后管理是快車道技術(shù)環(huán)節(jié)關(guān)鍵之一，它涉及對(duì)患者呼吸、循環(huán)和各系統(tǒng)功能的評(píng)估(圖5為脫離呼吸機(jī)拔管流程圖)。與拔管標(biāo)準(zhǔn)(表5)對(duì)比，進(jìn)行適時(shí)拔管，并及時(shí)將患者向下一級(jí)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)送(表6)。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)和使用短效鎮(zhèn)靜藥物，可減少拔管前后患者的痛苦和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，都為早拔管提供了充分的條件,表5 快車道技術(shù)拔管標(biāo)準(zhǔn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)刺激有反應(yīng)，能合作 心血管系統(tǒng)：心指數(shù)2.0，無不可控制的心律失常 呼吸系統(tǒng)：潮氣量10ml/kg

24、，吸氣負(fù)壓 -20cmH2O，pH7.3；PaO280mmHg (吸入50%氧) 出血：胸腔引流0.5ml/kg/h 體溫：36,圖5 快車道技術(shù)脫機(jī)-拔管流程示意圖,第一步 接診，設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)控制呼吸：FiO2: 0.6；Vt：10ml/kg，PEEP：5cmH2O，血?dú)猓⒄{(diào)整至pH 7.35 7.45，PaCO2：3545，ETCO2：2835，PaCO290，SaO294%。 1小時(shí)后判斷：血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)？對(duì)語(yǔ)言刺激反應(yīng)？活動(dòng)性出血？中心溫度36 好 不好 1小時(shí)后在評(píng)估,第二步 護(hù)士通知醫(yī)生，并執(zhí)行：對(duì)抗殘余抗肌松藥，停止鎮(zhèn)靜，判斷鎮(zhèn)痛，判斷肌力(雙手握力，抬腿堅(jiān)持5秒) 好 不好

25、 1小時(shí)后再評(píng)估,第三步 吸氣負(fù)壓-20，潮氣量10ml/kg，神智清醒，血?dú)馇闆r,好 通知醫(yī)生，執(zhí)行拔管，面罩吸氧，SaO294%，1530分鐘后查血?dú)?不好 1小時(shí)后再評(píng)估,表6 快車道麻醉ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),圍心血管手術(shù)期的心肌梗塞多見于術(shù)后。術(shù)后心肌缺血發(fā)生率最高(達(dá)4245%)的時(shí)期在體外循環(huán)后2小時(shí)，術(shù)后1018小時(shí)逐漸下降。Mangano等研究表明，術(shù)后注意加強(qiáng)鎮(zhèn)痛對(duì)降低術(shù)后心肌缺血發(fā)生率非常重要。在轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，早拔管組和晚拔管組心肌缺血的發(fā)生率相似(分別為35%和31.7%)，但手術(shù)后4小時(shí)兩組均降至1.67%。這些研究顯示：早拔管并不增加術(shù)后心肌缺血發(fā)生的危險(xiǎn)性。冠狀動(dòng)脈旁路移

26、植患者術(shù)后早拔管也不增加死亡率。而且，早拔管的患者在小型精神狀態(tài)(Mini-Mental State, MMS)檢查中比晚拔管恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的速度快。早期拔管還有助于盡早拔出胸腔引流管，患者盡早活動(dòng)和進(jìn)食，從而達(dá)到縮短患者在ICU的留住時(shí)間和住院時(shí)間之目的,第四節(jié) 微創(chuàng)心臟外科的麻醉,外科主要通過手術(shù)治療疾病，因此也必然會(huì)造成創(chuàng)傷。如何在治療疾病時(shí)降低創(chuàng)傷，保護(hù)組織和恢復(fù)機(jī)體功能是外科醫(yī)師一直在致力解決的問題，也是微創(chuàng)外科學(xué)的基本思路。微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery)應(yīng)能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷和痛苦，更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，更好的手術(shù)結(jié)果，更短的住院時(shí)間

27、和更弱的心理創(chuàng)傷,心臟外科經(jīng)歷了近50年的發(fā)展，這50年一直在追求微創(chuàng)的形成和發(fā)展。到20世紀(jì)90年代以重新開始非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為切入點(diǎn)，開始微創(chuàng)心臟外科的新探索。目前，多數(shù)心臟外科醫(yī)師認(rèn)為：在保證安全完成心臟操作前提下，只要能避免或減少較大的創(chuàng)傷，包括小切口、不縱斷胸骨和避免使用CPB即為微創(chuàng)心臟手術(shù)。目前微創(chuàng)心臟手術(shù)尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，我們將其概括為以下四類：1. 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump CABG, OPCAB)；2. 小切口手術(shù)；3. 胸腔鏡輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(video-assisted CABG, VACAB)；4. 閉式體外循環(huán)技術(shù)(por

28、t-access,微創(chuàng)心臟手術(shù)的發(fā)展促使了麻醉方法和監(jiān)測(cè)技術(shù)的相應(yīng)變化。微創(chuàng)心臟外科的麻醉常使用以下的技術(shù)： (一)快車道麻醉：微創(chuàng)心臟手術(shù)多按快車道的程序進(jìn)行?？燔嚨缆樽硎瞧渥钪匾沫h(huán)節(jié)。快車道麻醉技術(shù)的實(shí)質(zhì)是用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê颓‘?dāng)?shù)乃幬锿瓿陕樽?，?shí)現(xiàn)術(shù)后早期拔管?？燔嚨缆樽砑夹g(shù)的具體實(shí)施詳見第三節(jié),二)麻醉監(jiān)測(cè)：可按照常規(guī)心血管手術(shù)的監(jiān)測(cè)進(jìn)行。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)在微創(chuàng)心外科有重要的用途：指導(dǎo)逆灌注管的放置；引導(dǎo)主動(dòng)脈內(nèi)阻斷灌注管的位置；診斷心肌缺血；檢查血流栓子；瓣膜功能；循環(huán)的調(diào)控。除上述已被證實(shí)的用途外，TEE還可在心血管手術(shù)中用于確定IABP氣囊的位置，心室輔助裝置插管的位置

29、和引流量的大小等。對(duì)使用主動(dòng)脈阻斷球囊導(dǎo)管的手術(shù)尚需要進(jìn)行雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓和阻斷氣囊壓力的監(jiān)測(cè)。雙側(cè)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的目的除了監(jiān)測(cè)血壓變化外，有判斷主動(dòng)脈內(nèi)插管球囊位置，防止導(dǎo)管易位作用。球囊壓力監(jiān)測(cè)則是保證心肌灌注停跳液良好灌注和防止主動(dòng)脈撕裂的重要措施。溫度的監(jiān)測(cè)和調(diào)控十分重要，其主要目的是：保證術(shù)后早期拔管條件。手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的體溫應(yīng)在正常范圍。減少出血，術(shù)中有效地保溫是減少術(shù)后出血的有效措施。非體外循環(huán)手術(shù)的全程和體外循環(huán)手術(shù)停機(jī)后進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)并積極地用變溫毯積極保溫極為重要,三)誘導(dǎo)性心動(dòng)過緩(控制性心動(dòng)過緩，induced bradycardia)：OPCAB手術(shù)需要在心臟跳動(dòng)甚至單用硬膜外麻醉下進(jìn)行。早期受外科技術(shù)和輔助器械限制，術(shù)者操作 需要將心率控制在4050次/分?，F(xiàn)在隨外科技術(shù)的提高和冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器應(yīng)用，雖不再需要嚴(yán)格控制心率，但控制性心動(dòng)過緩的原則和技巧還是有用的： 合理的術(shù)前用藥：這是誘導(dǎo)性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)。術(shù)前除了應(yīng)用足量鎮(zhèn)靜藥外，根據(jù)冠心病性質(zhì)選用受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥，使患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)處于朦朧狀態(tài)，心率在60次/分鐘左右較為理想,調(diào)整前、后負(fù)荷：心臟前、后負(fù)荷下降可刺激壓力感受器，使心率加快。故維持一定的心臟前、后負(fù)荷，如將心臟前、后負(fù)荷調(diào)整到正常的高水平，有助于控制心率。 適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋哼@是對(duì)抗手術(shù)傷害性刺激，實(shí)施誘導(dǎo)性心