老年人肺部感染的現(xiàn)代診治

1、老年人肺部感染診治進展,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,老年人肺部感染,發(fā)病率高 與人口老年化加劇有關(guān) 96年 2000年 65歲 11.4% 12.5% 80歲 0.91% 2.23,老年人肺部感染,死亡率高 病原體變遷 不合理使用抗生素 病原學(xué)檢查困難 臨床表現(xiàn)不典型 醫(yī)院獲得性肺炎,免疫功能低下 呼吸道防御機制下降 基礎(chǔ)病多 部分人口貧困加劇,老年人肺部感染,危害大 美國 20億美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元,抗菌藥物的使用情況,使用頻率 占藥品總費用 WHO 30% 15%30% 國內(nèi) 40%80% 25%45,胸廓,老年肺炎臨床特點,臨床表現(xiàn)常不典型： 常缺乏

2、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治,輔助檢查,外周血白細(xì)胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部X線：缺乏診斷的特異性。 痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法,病原學(xué)檢查困難,人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物-“正常菌群” 包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高 唾液含菌量約為108109/ml 老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌

3、定植明顯增加 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離,輔助檢查,痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。 其它 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體,輔助檢查,對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)： 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、 經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、 經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等,老年肺炎的臨床特點,常 見 me

4、ntal status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc,少 見 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment,診 斷,根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定,鑒別診斷,肺結(jié)核

5、 尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷,鑒別診斷,肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。 這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。 胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。 痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性,鑒別診斷,當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩

6、肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效； 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別； 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別,治 療,呼吸治療（吸氧和機械通氣） 抗菌治療 痰液引流 免疫治療 支持治療,抗菌藥物的分類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素和克林霉素 多肽類 喹諾酮類 抗真菌藥物,內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 復(fù)方制劑,喹諾酮類藥物的分類 代表藥物 抗菌譜 應(yīng)用范圍 第一代 萘啶酸 G-桿菌 尿路與腸道感染 吡哌酸 第二代 氧氟沙星 G-桿菌為主 各系統(tǒng)感染 環(huán)丙沙星 第三代 帕珠沙星 G-桿菌、

7、 G+球菌 各系統(tǒng)感染 司帕沙星 第四代 加替沙星 G-桿菌、 G+球菌 莫西沙星 厭氧菌 各系統(tǒng)感染,抗菌藥物的新的分類 特點與分類 代表藥物 建議投藥方法 時間依賴性 青霉素類 縮短間隔，盡量 13代頭孢 延長血藥濃度超 氨曲南等 過MIC的時間 濃度依賴性 氨基糖苷類 提高血藥濃度 喹諾酮類 適當(dāng)延長投藥間 隔時間 介于兩者之間 碳青霉烯類 第4代頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類 林可、萬古,老年人使用抗生素注意事項 吸收：胃酸分泌部分藥物生物利用 度 分布：脂肪 血漿蛋白 排泄：GFR、腎血流量及腎小管排泄,臨床上關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple d

8、rug resistance( 銅 綠 假 單 胞 菌、 嗜麥 芽 窄 食 單 胞 菌,超 廣 譜 -內(nèi) 酰 胺 酶 (ESBL) 由于三代頭孢的使用，從-內(nèi) 酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥的-內(nèi) 酰胺酶亞型,細(xì) 菌 對 -內(nèi) 酰 胺 類 抗 生 素 的 耐 藥 機 制 -內(nèi) 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 結(jié) 合 蛋 白(PBPs) 質(zhì)與 量 的 改 變 細(xì) 菌 外 膜 蛋 白 的 改 變,ESBLs的特點 1、主要由腸桿菌科細(xì)菌（肺克和 E.coli）產(chǎn)生 2、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢 帕肟酯 、頭孢他啶、頭孢曲松 、頭孢噻肟和氨曲南等 3、多數(shù)可被克拉維酸 (CA)抑制 4

9、、由質(zhì)粒介導(dǎo) ，由普通的-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突變而來,5、臨 床 上 對 -內(nèi) 酰 胺 類 (青 霉 素 、 頭 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 藥 。 即 使 體 外 藥 敏 試 驗 敏 感 臨 床 上 也 不 應(yīng) 該 使 用 這 些 -內(nèi) 酰 胺 類 抗 生素 6、ESBL基 因 常 與 其 他 耐 藥 基 因 連 鎖 ， 常 使 其 產(chǎn) 生 菌 呈 多 耐 藥 性 ， 如 同 時 耐 氨 基 糖 苷 類 和 SMZco等 。 7、多 不 能 水 解 非 典 型 -內(nèi) 酰 胺 類 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 類 (亞 胺 培 南 )、 頭 霉

10、 烯 類 等 ， 故 ESBL 產(chǎn) 生 菌 對 這 些 抗 生 素 敏 感,ESBLs的特點,ESBLs 的 產(chǎn) 生 原 因 第 三 代 頭 孢 菌 素 （ 如 頭 孢 他 啶 、 頭 孢 曲 松 、 頭 孢 噻 肟 ）的 濫 用 ， 使 得 一 些 產(chǎn) -內(nèi) 酰 胺 酶 的 細(xì) 菌 在 選 擇 性 遺 傳 壓力 下 產(chǎn) -內(nèi) 酰 胺 酶 的 基 因 發(fā) 生 14個 位 點 突變 而 變 成 ESBLs產(chǎn) 生 基 因,對 于 細(xì) 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 離鑒 定 和 藥 敏 ， 憑 經(jīng) 驗 隨 意 選 擇 三 代 頭 孢 進 行 治 療 。 細(xì) 菌 感 染 患 者 的

11、不 徹 底 治 療 。對于細(xì) 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 療 后 ， 癥狀、體 征 明 顯 好 轉(zhuǎn) 的 情 況 下 ， 尚 需 繼 續(xù) 用 藥 三 天 左 右 。 如 停 藥 過 早 ， 殺 菌 不 徹 底 致 病 菌 可 復(fù) 蘇 并 轉(zhuǎn) 變 為 耐 藥 菌,ESBLs產(chǎn)生原因,抗 感 染 藥 物 的 頻 繁 更 換 ： 一 些 感 染 患 者 頻 繁 在 醫(yī) 院 間 和 院 內(nèi) 科 室 間 轉(zhuǎn) 診 ， 經(jīng)治 醫(yī) 生 不 斷 更 換 ， 各 醫(yī) 生 根 據(jù) 自 己 的 用 藥 習(xí) 慣 更 換 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 變 為 耐 藥 株 不合理地使用抗 生 素

12、 ： 如劑 量不 足或 每 日 給 藥 次 數(shù) 減 少 ， 致 使 致 病 菌 處 于亞 抑 菌 濃 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 變 為 耐 藥 株,ESBLa產(chǎn)生原因,ESBL s 產(chǎn) 生菌 感 染 的 嚴(yán) 重 性 1、該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感，體內(nèi)療效 卻不佳； 2、常呈多藥耐藥性，給治療帶來困難； 3、耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘?，引起?yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴散； 4、產(chǎn)生ESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多,ESBL s 產(chǎn) 生菌 感 染 的治療,首選碳青霉烯類 泰能（亞胺培南+西司

13、他?。?美平（美洛培南） 克倍寧（帕尼培南+倍他米隆,其他 -內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑 頭霉烯類、 氨基糖苷類,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA,不均一耐藥性 廣譜耐藥性 生長特殊性,MRSA的治療,MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥 糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有效抗生素,MRSA的預(yù)防,合理使用抗生素 早期檢出帶菌者 加強消毒制度,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制及其防治,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制,感染來源和類型 內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染,原發(fā)性內(nèi)源性感染,由潛在性病原微生物（PPMs）所致： 這些微生物通

14、常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等； 有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌,繼發(fā)性內(nèi)源性感染,大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來； 盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病,外源性感染,接觸傳播：最常見 分直接和間接 空氣傳播 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動物傳播,病原體定植和誤吸,定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié),發(fā)病相關(guān)危險因素,宿主相關(guān)因素：

15、年齡60歲 慢性肺部疾病 免疫功能受損 營養(yǎng)不良 意識障礙 先前感染 休克 神經(jīng)肌肉疾病等 醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染 空氣和供水系統(tǒng)污染 住ICU 長期住院 先期抗生素治療 手術(shù) 抗酸及H2阻滯劑 氣管插管和再插管 鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測 平臥位等,預(yù)防和控制技術(shù),減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入 改進營養(yǎng)支持治療方法 半臥位 小號胃管少量持續(xù) 導(dǎo)管直接插入空腸,控制胃內(nèi)容物反流 硫糖鋁防治消化性潰瘍 聲門下分泌物引流 選擇性消化道脫污染 減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜 合理應(yīng)用抗生素,切斷（外源性）傳播途徑,洗手 公用器械的消毒滅菌 患者和病原攜帶者的隔離 保護性隔離,重癥社區(qū)獲得性肺炎（

16、CAP）和醫(yī)院內(nèi)感染的肺炎（HAP）的經(jīng)驗性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險仍比選用正確初治方案有所增加。 椐此建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌,細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機制 細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修飾 產(chǎn)生滅活酶 繞過抗生素的旁路機制 臨床上重要的耐藥菌 肺炎鏈球菌（PBPS的修飾） 金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲 氧西林酶， PBPS的修飾） 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶,重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性,重癥肺部感染最常見的致病菌,CAP 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌

17、 肺炎衣原體 肺炎支原體 肺炎軍團菌 HAP 腸道革蘭氏陰性桿菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感） 肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬,重癥醫(yī)院獲得性肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn),住入ICU 呼吸衰竭 病變迅速進展，X線可見累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞 有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù),SHAP最初的經(jīng)驗性抗菌治療,不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組 最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無改善,最初經(jīng)驗性治療不足主要未能覆蓋,綠膿桿菌 不動桿菌 MRSA 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等,在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌 碳青酶

18、烯類或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案,是否需要針對MRSA的治療,下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致 主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素或替考拉寧,Kollef提出，重度醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的最初經(jīng)驗性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療,超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的 最初的超廣譜抗生素治療在2472小時后即有可能改用窄譜治療,難治性細(xì)菌性呼吸道感染（Intractable Bacte

19、rial Respiratory Infection IBRI,指針對細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果 高齡者IBRI的難治性還包括： 易感染性 遷延性,高齡者IBRI的原因,宿主的機體狀態(tài) 致病菌 抗菌藥物,高齡者機體免疫力降低 高齡者自然通氣功能的減退 中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低,引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因,COPD 支擴 哮喘 肺纖維化 塵肺 陳舊性TB 吸入性肺炎 腎功能障礙 腦血管病 DM 肝病,藥物 糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物 免疫抑制劑 放療 機械處置 氣管內(nèi)插管 氣管切開 不適當(dāng)氣霧吸入治療 經(jīng)鼻胃管,常見高齡者的易感性原因 機體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤 長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下 呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低 高齡者IBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高 誤咽是吸入性肺炎的常見原因,IBRI的治療,是全球甚為棘手的治療難題 難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物后迅速出現(xiàn)新的耐藥菌株 濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)乃至L型細(xì)菌導(dǎo)致IBRI的原因 主要致病菌：流感b 綠膿b,高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎功能，以免藥物性中毒和機體毒性反應(yīng)，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對耳、腎毒性作用。 高齡患者應(yīng)慎用喹諾酮類藥物，避免大劑量